PESI III–V és Közepes Kockázatú Tüdőembólia: Troponin, Jobb Kamra, Bova

A hemodinamikailag stabil tüdőembóliás betegek jelentős része a PESI III–V. osztályba (vagy sPESI ≥1 kategóriába) kerül, és ezzel a közepes kockázatú csoportba tartozik. Ez a csoport heterogén: a jobb kamrai érintettség és a szívizomsérülés biomarkerei alapján az ESC 2019 irányelv közepes-magas és közepes-alacsony alcsoportot különít el. A pontos besorolás határozza meg a monitorozás helyét és a mentő reperfúzió készenlétét.

PESI kiszámítása →

PESI (Pulmonary embolism severity index)

Predicts 30-day mortality of patients with pulmonary embolism

Please answer all questions to get the result

Demographic characteristics

Age

years

Sex

Comorbid illnesses

History of cancer

History of heart failure

History of chronic lung disease

Clinical findings

Pulse ≥ 110 beats/min

Systolic blood pressure < 100 mmHg

Respiratory rate ≥ 30/min

Temperature < 36°C

Altered mental status

Defined as disorientation, lethargy, stupor, or coma.

Arterial oxygen saturation < 90%

With and without the administration of supplemental oxygen

A Besorolás Lépései Stabil Betegnél

Kategória	PESI III–V vagy sPESI ≥1	Jobb kamrai diszfunkció (TTE vagy CTPA)	Emelkedett troponin
Közepes-magas	Igen	Igen	Igen
Közepes-alacsony	Igen	Legfeljebb az egyik pozitív	Legfeljebb az egyik pozitív
Alacsony	Nem (PESI I–II, sPESI 0)	Nem	Nem (ha mérték)

Ha a beteg PESI I–II. osztályú, de a képalkotás jobb kamrai diszfunkciót mutat vagy a troponin emelkedett, az ESC szerint a közepes-alacsony kategóriába kell sorolni.

Jobb Kamrai Diszfunkció Jelei

CTPA: jobb/bal kamra átmérő aránya ≥1,0
Echokardiográfia: jobb/bal kamra arány >1,0, csökkent TAPSE (<16 mm), a jobb kamra szabad falának hipokinézise (McConnell-jel), 60/60 jel, jobb szívfélben úszó trombus
A jobb kamrai tágulat önmagában is rosszabb prognózissal jár, de a döntés a biomarkerekkel együtt születik

Biomarkerek

Nagy érzékenységű troponin T: a leggyakrabban használt prognosztikai küszöb 14 ng/l (Lankeit és mtsai)
Troponin I: a módszerspecifikus 99. percentilis felső referenciahatár
NT-proBNP / BNP: emelkedésük jobb kamrai terhelést jelez; negatív prediktív értékük magas, de önmagukban nem határozzák meg az alcsoportot az ESC algoritmusban

Bova Score: Kiegészítő Prognosztikai Eszköz

Változó	Pont
Szisztolés vérnyomás 90–100 Hgmm	2
Emelkedett szívtroponin	2
Jobb kamrai diszfunkció (TTE vagy CT)	2
Szívfrekvencia ≥110/perc	1

Stádiumok: I. (0–2 pont), II. (3–4 pont), III. (>4 pont). A III. stádium a PE-vel összefüggő szövődmények (halál, hemodinamikai összeomlás, visszatérő PE) lényegesen magasabb 30 napos kockázatát jelzi. Az ESC 2019 a Bova score-t az alternatív prognosztikai eszközök között említi.

Mi Következik a Besorolásból?

Közepes-magas kockázat: antikoaguláció (kezdetben gyakran nem frakcionált vagy kis molekulatömegű heparin), monitorozás 2–3 napig, rutinszerű primer szisztémás trombolízis nem javasolt; hemodinamikai romlás esetén mentő trombolízis vagy alternatív reperfúzió
Közepes-alacsony kockázat: antikoaguláció, kórházi megfigyelés; korai hazabocsátás rendszerint nem javasolt
A PEITHO vizsgálatban a tenekteplázis csökkentette a halál vagy hemodinamikai dekompenzáció arányát (2,6% vs. 5,6%), de jelentősen növelte a súlyos extrakraniális vérzések (6,3% vs. 1,2%) és a stroke (2,4% vs. 0,2%) gyakoriságát

Gyakori Kérdések

Kell-e troponint mérni PESI I–II. osztályú betegnél? Az ESC szerint alacsony klinikai kockázat esetén nem kötelező, de ha mérték és emelkedett, a beteg közepes-alacsony kockázatúnak minősül, és nem alkalmas korai hazabocsátásra.

Miért nem kap minden közepes-magas kockázatú beteg trombolízist? Mert a PEITHO szerint a mortalitásban nem volt szignifikáns különbség, a vérzéses szövődmények viszont gyakoribbak voltak. Ezért csak klinikai romlás esetén javasolt mentő reperfúzió.