Trombolízis Tüdőembóliában: Reperfúzió Indikációi Kockázati Osztály Szerint
A reperfúziós kezelés indikációját tüdőembóliában elsősorban a hemodinamikai állapot, másodsorban a klinikai és biomarker-alapú kockázatstratifikáció határozza meg. Hemodinamikailag instabil (magas kockázatú) betegnél a szisztémás trombolízis az első választás, stabil betegnél viszont – a PESI osztálytól függetlenül – rutinszerűen nem javasolt. A PESI ezért nem a trombolízis eldöntésére, hanem a stabil betegek további rétegzésére szolgál.
PESI (Pulmonary embolism severity index)
Predicts 30-day mortality of patients with pulmonary embolism
Demographic characteristics
Comorbid illnesses
Clinical findings
A Magas Kockázat Definíciója (ESC 2019)
Az alábbiak bármelyike hemodinamikai instabilitást jelent:
- Szívmegállás (újraélesztés szükséges)
- Obstruktív sokk: szisztolés vérnyomás <90 Hgmm, vagy vazopresszor szükséges a ≥90 Hgmm eléréséhez megfelelő volumenstátusz mellett, és szervi hipoperfúzió jelei
- Tartós hipotenzió: szisztolés vérnyomás <90 Hgmm vagy ≥40 Hgmm-es csökkenés, >15 percig, amelyet nem más ok (új aritmia, hipovolémia, sepsis) magyaráz
Ilyenkor a PESI kiszámítása nem szükséges a terápiás döntéshez.
Reperfúziós Ajánlások Kockázati Kategóriánként
| Kategória | Ajánlás |
|---|---|
| Magas kockázat | Szisztémás trombolízis (I B); ha kontraindikált vagy sikertelen: sebészi embolektómia (I C) vagy perkután katéteres kezelés (IIa C) |
| Közepes-magas kockázat | Rutinszerű primer trombolízis nem javasolt (III B); hemodinamikai romlás esetén mentő trombolízis (I B), alternatívaként sebészi vagy katéteres kezelés (IIa C) |
| Közepes-alacsony és alacsony kockázat | Antikoaguláció; reperfúzió nem indokolt |
A magas kockázatú betegeknél a kezdeti antikoaguláció nem frakcionált heparinnal történik, mert szükség esetén gyorsan felfüggeszthető.
Adagolás: Alteplase
- Standard séma: 100 mg 2 óra alatt
- Gyorsított séma: 0,6 mg/ttkg 15 perc alatt (maximum 50 mg), elsősorban szívmegállás vagy közvetlenül fenyegető összeomlás esetén
- A heparin-infúzió az alteplase alatt felfüggeszthető vagy folytatható; az intézményi protokoll szerint kell eljárni
A trombolízis a tünetek kezdetétől számított 48 órán belül a leghatékonyabb, de 6–14 napig fennálló tünetek esetén is előnyös lehet.
Kontraindikációk
Abszolút:
- Vérzéses stroke vagy ismeretlen eredetű stroke bármikor
- Ischaemiás stroke az elmúlt 6 hónapban
- Központi idegrendszeri daganat
- Súlyos trauma, műtét vagy fejsérülés az elmúlt 3 hétben
- Vérzékenység, aktív vérzés
Relatív:
- TIA az elmúlt 6 hónapban, oralis antikoaguláció
- Terhesség vagy a szülést követő első hét
- Nem komprimálható punkciós hely, traumás újraélesztés
- Refrakter hipertónia (szisztolés >180 Hgmm), előrehaladott májbetegség, infektív endocarditis, aktív peptikus fekély
Magas kockázatú, életveszélyes állapotban a relatív kontraindikációk mérlegelése egyéni.
Gyakori Kérdések
Kaphat-e trombolízist egy PESI V. osztályú, de stabil beteg? Rutinszerűen nem. A PESI V. osztály magas mortalitási kockázatot jelez, de stabil vérnyomás mellett a beteg a közepes kockázatú csoportba tartozik; a döntést a jobb kamrai diszfunkció, a troponin és a klinikai lefolyás befolyásolja. Romlás esetén mentő trombolízis indokolt.
Mikor jön szóba katéteres kezelés? Ha a beteg magas kockázatú vagy romló közepes-magas kockázatú, és a szisztémás trombolízis kontraindikált vagy sikertelen volt. Elérhetősége centrumfüggő, ezért a PE-teamek szerepe fontos.
Források
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Meyer G, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402–1411.
- Chatterjee S, et al. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. JAMA. 2014;311(23):2414–2421.
