KANJINTI® 150mg prašak za koncentrat za rastvor za infuziju

Lek KANJINTI je indikovan za lečenje odraslih pacijenata sa HER2 pozitivnim metastatskim karcinomom dojke (MBC):

• kao monoterapija za lečenje onih pacijenata koji su primili najmanje dva hemioterapijska režima zbog metastatske bolesti. Prethodna hemioterapija je morala uključiti najmanje jedan antraciklin i jedan taksan, osim kod pacijenata koji nisu bili pogodni za navedene terapije. Kod pacijenata sa pozitivnim

  hormon receptorima indikovan je u slučaju progresije na sprovedenu hormonsku terapiju, osim kod pacijenata koji nisu bili pogodni kandidati za hormonsku terapiju.

• u kombinaciji sa paklitakselom za lečenje onih pacijenata koji nisu primili hemioterapiju za svoju metastatsku bolest i onih koji nisu pogodni za lečenje antraciklinom.

• u kombinaciji sa docetakselom za lečenje onih pacijenata koji nisu prethodno primali hemioterapiju za svoju metastatsku bolest.

• u kombinaciji sa inhibitorom aromataze za lečenje žena u menopauzi sa MBC pozitivnim na hormonske receptore, koje ranije nisu bile lečene trastuzumabom.

  Karcinom dojke u ranom stadijumu

  Lek KANJINTI je indikovan za terapiju odraslih pacijentkinja sa HER2 pozitivnim ranim karcinomom dojke (EBC):

• nakon hirurške intervencije, hemioterapije (neoadjuvantne ili adjuvantne) i radioterapije (ukoliko je primenjena) (videti odeljak 5.1).

• nakon adjuvantne hemioterapije sa doksorubicinom i ciklofosfamidom, u kombinaciji sa paklitakselom ili docetakselom.

• u kombinaciji sa adjuvantnom hemioterapijom koja se sastoji od docetaksela i karboplatina.

• u kombinaciji sa neoadjuvantnom hemioterapijom, nakon čega sledi primena adjuvantne terapije lekom KANJINTI, za lokalno uznapredovalu (uključujući i inflamatornu) bolest ili tumore sa prečnikom > 2 cm (videti odeljke 4.4. i 5.1.).

Lek KANJINTI treba koristiti samo kod pacijenata sa metastatskim ili ranim karcinomom dojke čiji tumori imaju ili prekomernu ekspresiju HER2 ili amplifikaciju HER2 gena što je utvrđeno preciznim i validiranim testom (videti odeljke 4.4 i 5.1).

Lek KANJINTI u kombinaciji sa kapecitabinom ili 5-fluorouracilom i cisplatinom indikovan je za terapiju odraslih pacijenata sa HER2 pozitivnim metastatskim adenokarcinomom želuca ili gastroezofagealnog spoja koji prethodno nisu dobijali antitumorsku terapiju za svoju metastatsku bolest.

Lek KANJINTI treba koristiti samo kod pacijenata sa metastatskim karcinomom želuca (MGC) čiji tumori pokazuju prekomernu ekspresiju HER2 određenu IHC 2+ i potvrđenu SISH ili FISH rezultatom, ili IHC 3+ rezultatom. Treba koristiti precizne i validirane metode ispitivanja (videti odeljke 4.4 i 5.1).

Testiranje na HER2 je obavezno pre započinjanja terapije (videti odeljke 4.4 i 5.1). Terapiju lekom KANJINTI trebalo bi da započinje samo lekar koji je iskusan u primeni citotoksične hemioterapije (videti odeljak 4.4) i trebalo bi da je primenjuje isključivo zdravstveni stručnjak.

KANJINTI u intravenskoj formulaciji nije namenjen za supkutanu primenu i može se primeniti isključivo putem intravenske infuzije.

Radi sprečavanja medicinskih grešaka, važno je proveriti nalepnicu na bočici leka kako bi se osiguralo da je lek koji se priprema i primenjuje KANJINTI (trastuzumab), a ne trastuzumab emtanzin.

Tronedeljni režim doziranja

Preporučena je inicijalna udarna doza od 8 mg/kg telesne mase. Preporučena doza održavanja u tronedeljnim intervalima je 6 mg/kg telesne mase, a počinje tri nedelje od udarne doze.

Nedeljni režim doziranja

Preporučena inicijalna udarna doza leka KANJINTI je 4 mg/kg telesne mase. Preporučena nedeljna doza održavanja leka KANJINTI je 2 mg/kg telesne mase, a počinje se nedelju dana posle prve udarne doze.

Primena u kombinaciji sa paklitakselom ili docetakselom

U pivotalnim kliničkim ispitivanjima (H0648g, M77001), paklitaksel ili docetaksel su bili primenjivani dan nakon prve doze trastuzumaba (za doze vidi Sažetak karakteristika leka (SmPC) za paklitaksel ili docetaksel) i odmah po narednoj dozi trastuzumaba, ako je pacijent prethodnu dozu trastuzumaba podneo dobro.

Primena u kombinaciji sa inhibitorom aromataze

U pivotalnom kliničkom ispitivanju (BO16216), trastuzumab i anastrozol su bili primenjivani od 1. dana. Nije bilo ograničenja koja se odnose na redosled primene trastuzumaba i anastrozola (za dozu pročitati Sažetak karakteristika leka za anastrozol ili druge inhibitore aromataze).

Tronedeljni i nedeljni režim doziranja

U tronedeljnom režimu preporučena inicijalna udarna doza leka KANJINTI je 8 mg/kg telesne mase. Preporučena doza održavanja leka KANJINTI u tronedeljnim intervalima je 6 mg/kg telesne mase, a počinje tri nedelje od udarne doze.

U nedeljnom režimu (inicijalna udarna doza 4 mg/kg, nakon koje sledi doza od 2 mg/kg svake nedelje) istovremeno sa paklitakselom, nakon hemioterapije sa doksorubicinom i ciklofosfamidom.

Za hemioterapijsko kombinovano doziranje videti odeljak 5.1.

Tronedeljni režim doziranja

Preporučena inicijalna udarna doza iznosi 8 mg/kg telesne mase. Preporučena doza održavanja u tronedeljnim intervalima je 6 mg/kg telesne mase, a počinje tri nedelje od udarne doze.

Trajanje lečenja

Pacijente sa MBC ili MGC bi trebalo lečiti lekom KANJINTI do progresije bolesti.

Pacijente sa EBC trebalo bi lečiti lekom KANJINTI 1 godinu ili do relapsa bolesti, šta god se prvo dogodi; ne preporučuje se produžavanje lečenja EBC duže od jedne godine (videti odeljak 5.1).

Smanjenje doze

U kliničkim ispitivanjima doza trastuzumaba nije smanjivana. Pacijenti mogu da nastave sa korišćenjem terapije tokom perioda reverzibilne, hemioterapijom izazvane mijelosupresije, ali ih treba pažljivo pratiti zbog komplikacija neutropenije tokom istog perioda. Pogledajte Sažetak karakteristika leka za paklitaksel i docetaksel ili inhibitore aromataze za informacije o smanjenju doze ili odlaganju.

Ukoliko procenat ejekcione frakcija leve komore (engl. left ventricular ejection fraction, LVEF) padne za

≥ 10 istisnih jedinica ispod početne vrednosti i takođe na manje od 50%, potrebno je prekinuti lečenje i ponoviti procenu LVEF-a za otprilike 3 nedelje. Ako se LVEF ne poboljša ili se još više smanji, ili ako se

razvije simptomatska kongestivna srčana insuficijencija (eng. congestive heart failure, CHF), potrebno je ozbiljno razmotriti mogućnost prekida terapije lekom KANJINTI, osim u slučaju kada korist od lečenja za pojedinačnog pacijenta prevazilazi rizike. Sve takve pacijente bi trebalo uputiti na kardiološki pregled i pratiti.

Propuštene doze

Ukoliko pacijent propusti dozu leka KANJINTI za nedelju dana ili manje, uobičajenu dozu održavanja

(2 mg/kg za nedeljno doziranje; 6 mg/kg za tronedeljno doziranje) treba dati što pre. Ne čekajte do sledećeg planiranog ciklusa. Naredne doze održavanja treba primenjivati 7 dana nakon toga ako pacijent prima nedeljni raspored doziranja, odnosno 21 dan nakon toga ako prima tronedeljni raspored doziranja.

Ukoliko pacijent propusti dozu leka KANJINTI za više od nedelju dana ponovo se primenjuje udarna doza leka KANJINTI u trajanju od oko 90 minuta (4 mg/kg za nedeljno doziranje; 8 mg/kg za tronedeljno doziranje) što pre. Naredne doze održavanja leka KANJINTI (2 mg/kg za nedeljno doziranje; 6 mg/kg za tronedeljno doziranje) bi trebalo primenjivati 7 dana nakon toga ako pacijent prima nedeljni raspored doziranja, odnosno 21 dan nakon toga ako prima tronedeljni raspored doziranja.

Posebne populacije

Nisu obavljane specijalne farmakokinetičke studije na pacijentima starijeg životnog doba ili onima sa oslabljenom funkcijom jetre ili bubrega. U populacionoj farmakokinetičkoj analizi, pokazalo se da godine starosti i oslabljena funkcija bubrega ne utiču na raspoloživost trastuzumaba.

Upotreba kod dece

Ne postoji relevantna primena trastuzumaba u pedijatrijskoj populaciji. Način primene

Lek KANJINTI je namenjen samo za intravensku primenu. Udarna doza se daje kao intravenska infuzija u trajanju od 90 minuta. Ne sme se koristiti kao brza intravenska ili bolus injekcija. Infuziju leka KANJINTI bi trebalo da primenjuje stručnjak obučen za tretman anafilakse i sva oprema za hitno reagovanje mora biti na raspolaganju. Pacijente treba posmatrati još najmanje šest sati po započinjanju prve infuzije i dva sata po započinjanju narednih infuzija da se uoče simptomi kao što je groznica i jeza, ili drugi simptomi povezani sa infuzijom (videti odeljke 4.4 i 4.8). Prekid infuzije ili smanjenje brzine infuzije mogu da pomognu da se ovi simptomi kontrolišu. Infuzija se može produžiti kada se simptomi povuku.

Ako se udarna doza dobro podnosi, naredne doze se mogu primeniti kao infuzija u trajanju od 30 minuta. Za uputstva o rekonstituciji intravenske formulacije leka KANJINTI pre primene videti odeljak 6.6.

• Preosetljivost na trastuzumab, mišje proteine ili bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

• Pacijenti sa teškom dispnejom pri mirovanju zbog komplikacija uznapredovale maligne bolesti ili ako je potrebna dodatna terapija kiseonikom.

Kako bi se poboljšalo praćenje bioloških lekova, trebalo bi jasno zabeležiti zaštićeno ime i broj serije primenjenog leka.

Testiranje na HER2 mora da se obavi u specijalizovanoj laboratoriji koja može da obezbedi adekvatnu validaciju postupka testiranja (videti odeljak 5.1).

Trenutno nema dostupnih podataka dobijenih kliničkim ispitivanjima o ponovnom lečenju pacijenata koji su već bili lečeni trastuzumabom u sklopu adjuvantnog lečenja.

Kod pacijenata lečenih lekom KANJINTI postoji povećan rizik od razvoja CHF (klasa II-IV prema New York Heart Association [NYHA]) ili asimptomatske srčane disfunkcije. Ovi događaji su primećeni kod pacijenata koji su primali trastuzumab kao monoterapiju ili u kombinaciji sa paklitakselom ili docetakselom, posebno nakon hemioterapije koja sadrži antracikline (doksorubicin ili epirubicin). Navedeni događaji mogu biti umereni do teški i u nekim slučajevima povezani sa smrtnim ishodom (videti odeljak 4.8). Osim toga, neophodan je oprez pri lečenju pacijenata sa povećanim srčanim rizikom, npr. hipertenzija, zabeležena bolest koronarnih arterija, CHF, LVEF < 55%, starija životna dob.

Svi kandidati za terapiju lekom KANJINTI, ali posebno oni koji su prethodno izlagani antraciklinu i ciklofosfamidu (AC) treba da se podvrgnu početnoj kardiološkoj proveri uključujući anamnezu i fizikalni pregled, elektrokardiogram (EKG), ehokardiogram i/ili radionuklidnu ventrikulografiju (MUGA skener) ili magnetnu rezonancu. Praćenje može pomoći u otkrivanju pacijenata kod kojih se razvijaju srčane tegobe. Kardiološke procene, poput one koja se obavlja u sklopu početne procene, trebalo bi ponavljati svaka

3 meseca tokom lečenja i na svakih 6 meseci nakon završetka lečenja do 24 meseca od poslednje primene leka KANJINTI. Pre donošenja odluke o lečenju lekom KANJINTI treba napraviti pažljivu procenu koristi i rizika.

Na osnovu populacione farmakokinetičke analize svih dostupnih podataka (videti odeljak 5.2), trastuzumab se može zadržati u cirkulaciji i do 7 meseci po prekidu terapije lekom KANJINTI. Kod pacijenata koji primaju antracikline nakon prestanka primene leka KANJINTI postoji povećan rizik od srčanih tegoba. Ako je moguće, lekari treba da izbegavaju terapiju na bazi antraciklina do 7 meseci po prestanku terapije lekom KANJINTI. Ako se koriste antraciklini, srčana funkcija pacijenta treba da se prati pažljivo.

Kod svih pacijenata kod kojih se na preliminarnom pregledu prepozna eventualno postojanje kardiovaskularnih problema treba izvršiti formalnu kardiološku procenu. Kod svih pacijenata treba dalje pratiti srčanu funkciju tokom terapije (npr. svakih 12 nedelja). Ovo praćenje može da pomogne da se identifikuju pacijenti kod kojih se razvijaju srčane tegobe. Pacijenti kod kojih se razvije asimptomatska srčana disfunkcija mogu imati koristi od češćih kontrola (npr. svakih 6 – 8 nedelja). Ako se kod pacijenta primeti kontinuirano smanjenje funkcije leve komore, ali i dalje asimptomatsko, lekar bi trebalo da razmotri prekid terapije lekom KANJINTI ukoliko se ne primećuje nikakva klinička korist od nje.

Bezbednost nastavka ili ponovne primene trastuzumaba kod pacijenata koji su imali srčane tegobe nije prospektivno ispitana. Ako procenat LVEF opadne za ≥ 10 istisnih jedinica ispod početne vrednosti I TAKOĐE na manje od 50%, treba obustaviti terapiju i ponoviti procenu LVEF u roku od približno 3 nedelje. Ako se vrednost LVEF ne popravi, ili dodatno opadne, ili se razvije simptomatska CHF, treba svakako razmisliti o obustavljanju leka KANJINTI, osim ako se ne smatra da je korist za pojedinačnog pacijenta veća od procenjenog rizika. Sve takve pacijente bi trebalo uputiti na procenu kod kardiologa i potom pratiti.

Ako tokom terapije lekom KANJINTI dođe do razvoja simptomatske CHF, treba je lečiti standardnim lekovima. Većini pacijenata koji su razvili CHF ili asimptomatsku srčanu disfunkciju u pivotalnim studijama, stanje se poboljšalo nakon primene standardne terapije CHF koja podrazumeva inhibitor angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE inhibitor) ili blokator angiotenzinskih receptora (ARB) i beta blokator. Većina pacijenata sa simptomima srčanih tegoba i dokazom kliničke koristi od lečenja trastuzumabom nastavila je terapiju bez pojave dodatnih kliničkih srčanih reakcija.

KANJINTI i antracikline ne treba primenjivati istovremeno u kombinaciji kod MBC.

Pacijenti sa MBC, koji su prethodno primali antracikline, takođe su u riziku od pojave srčane disfunkcije tokom terapije lekom KANJINTI, iako je rizik niži nego kod istovremene primene leka KANJINTI i antarciklina.

Kada se radi o pacijentima sa EBC, kardiološku procenu koja se radi na početku treba ponavljati na svaka

3 meseca tokom terapije i na svakih 6 meseci nakon prekida terapije do 24 meseca od poslednje primene leka KANJINTI. Kod pacijenata koji primaju hemioterapiju koja sadrži antracikline, preporučuje se dalje praćenje, koje treba sprovoditi jednom godišnje do 5 godina nakon poslednje primene leka KANJINTI, ili duže, ako se primeti kontinuirano smanjenje LVEF.

Pacijenti koji su u anamnezi imali infarkt miokarda (IM), anginu pektoris koja zahteva lečenje, raniju ili postojeću CHF (NYHA klasa II-IV), LVEF < 55%, neku drugu kardiomiopatiju, srčanu aritmiju koja zahteva lečenje, klinički značajnu bolest srčanih zalistaka, loše kontrolisanu hipertenziju (hipertenzija kontrolisana standardnim lečenjem nije predstavljala prepreku) i hemodinamski značajan perikardijalni izliv bili su isključeni iz pivotalnih ispitivanja u kojima je ispitivana adjuvantna i neoadjuvantna primena trastuzumaba kod EBC, pa se lečenje takvim pacijentima ne može preporučiti.

Adjuvantna terapija

KANJINTI i antracikline ne treba primenjivati istovremeno u kombinaciji u adjuvantnom lečenju. Kod pacijenata sa EBC, koji su primali trastuzumab nakon hemioterapije koja je sadržala antracikline,

primećena je povećana incidenca simptomatskih i asimptomatskih kardioloških događaja, u poređenju sa

primenom režima bez antraciklina sa docetakselom i karboplatinom. Ovi događaji su bili više izraženi kada je primena trastuzumaba započeta istovremeno sa taksanima, nego kada je primena započeta nakon taksana. Nezavisno od režima primene, najveći broj simptomatskih kardioloških događaja se javljao u prvih

18 meseci. U jednoj od 3 sprovedene pivotalne kliničke studije, sa dostupnom medijanom praćenja od 5,5 godina (BCIRG 006), pacijenti kod kojih je primena trastuzumaba bila započeta u kombinaciji sa taksanima, nakon terapije antraciklinom imali su kontinuiran porast u kumulativnoj stopi javljanja

simptomatskih kardioloških ili neželjenih događaja vezanih za LVEF, i to do 2,37%, dok su pacijenti iz dve komparativne grupe (antraciklin plus ciklofosfamid i nakon toga primena taksana ili taksan, karboplatin i trastuzumab) imali ove događaje u oko 1% slučajeva.

Faktori rizika za pojavu srčanog događaja utvrđeni u četiri velika ispitivanja adjuvantnog lečenja uključivali su stariju životnu dob (> 50 godina), nisku LVEF (< 55%) na početku lečenja, pre ili nakon započinjanja lečenja paklitakselom, smanjenje LVEF za 10-15 jedinica i prethodnu ili istovremenu primenu antihipertenziva. Kod pacijenata koji su primali trastuzumab nakon završetka adjuvantne hemioterapije, rizik od srčane disfunkcije je bio povezivan sa većom kumulativnom dozom antraciklina primenjenom pre

početka lečenja trastuzumabom i indeksom telesne mase (BMI) > 25 kg/m2.

Neoadjuvantna-adjuvantna terapija

Kod pacijenata sa EBC koji su kandidati za neoadjuvantno-adjuvantnu terapiju, KANJINTI u kombinaciji sa antraciklinima se može primeniti samo kod pacijenata koji nisu prethodno primili hemioterapiju, i to samo u režimima sa niskim dozama antraciklina tj. maksimalna kumulativna doza: doksorubicin 180 mg/m2 ili epirubicin 360 mg/m2.

Ako su pacijenti bili lečeni istovremeno u punom ciklusu niskodoznim antraciklinima i lekom KANJINTI u sklopu neoadjuvantnog lečenja, posle operacije ne treba primenjivati dodatnu citotoksičnu hemioterapiju. U drugim situacijama odluka o potrebi za dodatnom citotoksičnom hemioterapijom donosi se na osnovu individualnih faktora.

Iskustvo istovremene primene trastuzumaba u kombinaciji sa niskim dozama antraciklina je trenutno ograničeno na dva ispitivanja (MO16432 i BO22227).

U pivotalnom ispitivanju MO16432, trastuzumab je bio primenjen istovremeno sa neoadjuvantnom hemioterapijom koja se sastojala od tri ciklusa doksorubicina (kumulativna doza od 180 mg/m2).

Incidenca simptomatske srčane disfunkcije je iznosila 1,7% u grupi pacijenata koja je primala trastuzumab.

U pivotalnom ispitivanju BO22227, trastuzumab je bio primenjen istovremeno sa neoadjuvantnom hemioterapijom koja se sastojala od četiri ciklusa epirubicina (kumulativna doza od 300 mg/m2); nakon medijane praćenja iznad 70 meseci, incidenca srčane insuficijencije/kongestivne srčane insuficijencije iznosila je 0,3% u grupi koja je primala trastuzumab za intravensku primenu.

Kliničko iskustvo je ograničeno kod pacijenata starijih od 65 godina. Reakcije na infuziju i preosetljivost

Prijavljene su ozbiljne reakcije na infuziju trastuzumaba uključujući dispneju, hipotenziju, zviždanje u plućima, hipertenziju, bronhospazam, supraventrikularnu tahiaritmiju, smanjenu zasićenost kiseonikom, anafilaksu, respiratorni distres, urtikariju i angioedem (videti odeljak 4.8). Rizik od pojave reakcija na primenu leka može se smanjiti premedikacijom. Većina ovih događaja nastaje u prva 2,5 sata po početku prve infuzije. Ako se reakcija na infuziju razvije, infuziju treba prekinuti ili smanjiti brzinu infuzije i pacijenta pratiti dok se svi manifestovani simptomi ne povuku (videti odeljak 4.2). Ovi simptomi se mogu lečiti analgeticima/antipireticima, poput meperidina ili paracetamola, ili antihistaminicima, poput difenhidramina. Kod većine pacijenata simptomi se povlače i njima se potom ponovo primenjuje infuzija trastuzumaba. Teže reakcije uspešno su lečene potpornom terapijom uključujući kiseonik, beta-agoniste, i kortikosteroide. U retkim slučajevima, ove reakcije su praćene kliničkim tokom koji može da se završi fatalnim ishodom. Pacijenti koji u mirovanju imaju dispneju uzrokovanu komplikacijama uznapredovale maligne bolesti i prateće bolesti mogu biti izloženi povećanom riziku od reakcija vezanih za primenu sa smrtnim ishodom. Prema tome, ove pacijente ne treba lečiti lekom KANJINTI (videti odeljak 4.3).

Zabeleženi su i slučajevi inicijalnog poboljšanja posle koga sledi kliničko pogoršanje i odložena reakcija sa brzim kliničkim pogoršanjem. Fatalni ishodi su se dešavali u roku od nekoliko sati do nedelju dana po primeni infuzije. U veoma retkim slučajevima, pacijenti su imali simptome reakcije na infuziju ili plućne simptome više od šest sati po započinjanju infuzije trastuzumaba. Pacijente treba upozoriti na mogućnost takve odložene pojave i treba im naložiti da se odmah jave svom lekaru ako do razvoja takvih simptoma dođe.

U postmarketinškom praćenju prijavljivani su slučajevi teških plućnih reakcija koji su dovedeni u vezu sa upotrebom trastuzumaba (videti odeljak 4.8). Ovi događaji su povremeno imali smrtni ishod. Uz to, zabeleženi su i slučajevi intersticijalne bolesti pluća uključujući i plućne infiltrate, akutni respiratorni distres sindrom, pneumoniju, pneumonitis, pleuralnu efuziju, respiratorni distres, akutni edem pluća i respiratornu insuficijenciju. Faktori rizika koji su povezani sa intersticijalnom bolešću pluća uključuju prethodnu ili istovremenu terapiju drugim antineoplastičnim lekovima za koje se zna da su povezane sa tim, kao što su taksani, gemcitabin, vinorelbin ili terapija zračenjem. Ovi događaji mogu da nastanu kao reakcija na infuziju ili da imaju odložen početak. Pacijenti koji imaju dispneju pri mirovanju zbog komplikacija uznapredovale maligne bolesti i pratećih bolesti mogu biti izloženi povećanom riziku od plućnih događaja. Prema tome, ti pacijenti ne smeju da se leče lekom KANJINTI (videti odeljak 4.3). Treba obratiti pažnju na slučajeve pneumonitisa, posebno kod pacijenata koji istovremeno primaju taksane.

Nisu sprovedena zvanična ispitivanja interakcija leka. Nisu uočene klinički značajne interakcije između trastuzumaba i paralelno primenjivanih lekova u kliničkim ispitivanjima.

Farmakokinetički podaci iz kliničkih ispitivanja BO15935 i M77004 kod žena sa HER2 pozitivnim MBC su ukazali na to da izloženost paklitakselu i doksorubicinu (i njihovim glavnim metabolitima, 6-α hidroksipaklitaksel (POH) i doksorubicinol (DOL)) nije bila izmenjena u prisustvu trastuzumaba (intravenska udarna doza od 8 mg/kg praćena dozom od 6 mg/kg na svake tri nedelje ili intravenska udarna doza od 4 mg/kg praćena dozom od 2 mg/kg jednom nedeljno). Međutim, trastuzumab može povećati ukupnu izloženost jednom od metabolita doksorubicina (7-deoksi-13-dihidro-doksorubicin, D7D). Biološka aktivnost D7D i klinički značaj povećanja nivoa ovog metabolita nisu bili poznati.

Podaci iz studije JP16003, studije trastuzumaba (4 mg/kg intravenska udarna doza i 2 mg/kg intravenska jednom nedeljno), i docetaksela (60 mg/m2 intravenski), sprovedene kod žena japanskog porekla sa HER2 pozitivnim MBC ukazuju na to da istovremena primena trastuzumaba nema efekat na farmakokinetiku pojedinačne doze docetaksela. Studija JP19959 je bila podstudija BO18255 (ToGA), sprovedene kod pacijenata i pacijentkinja japanskog porekla sa uznapredovalim karcinomom želuca radi proučavanja farmakokinetike kapecitabina i cisplatina kada se primenjuju sa ili bez trastuzumaba. Rezultati ove male podstudije su ukazali na to da istovremena primena cisplatina ili istovremena primena cisplatina i trastuzumaba nisu imale uticaja na izloženost biološki aktivnim metabolitima (npr. 5-FU) kapecitabina.

Međutim, koncentracije samog kapecitabina u kombinaciji sa trastuzumabom bile su veće, a prosečno poluvreme eliminacije duže. Podaci takođe ukazuju na to da farmakokinetika cisplatina nije bila pod uticajem istovremene primene kapecitabina ili kapecitabina i trastuzumaba.

Farmakokinetički podaci iz ispitivanja H4613g/GO01305 kod pacijenata sa metastatskim ili lokalizovanim neoperativnim HER2 pozitivnim karcinomom su pokazali da trastuzumab nije imao uticaj na farmakokinetiku karboplatina.

Poređenjem simuliranih serumskih koncentracija trastuzumaba nakon monoterapije (4 mg/kg udarna

doza/2 mg/kg jednom nedeljno intravenski) i praćenih serumskih koncentracija kod žena japanskog porekla sa HER2 pozitivnim MBC (studija JP16003) nisu pronađeni dokazi o farmakokinetičkom efektu istovremene primene docetaksela na farmakokinetiku trastuzumaba.

Poređenje farmakokinetičkih rezultata iz dva klinička ispitivanja faze II (BO15935 i M77004) i jednog kliničkog ispitivanja faze III (H0648g) u kojima su pacijenti bili na istovremenoj terapiji trastuzumabom i paklitakselom i dve studije faze II u kojima je trastuzumab primenjivan kao monoterapija (WO16229 i MO16982), kod žena sa HER2 pozitivnim MBC pokazuje da se individualne i srednje najniže koncentracije trastuzumaba u serumu razlikuju unutar i između studija, ali nije utvrđen jasan efekat istovremene primene paklitaksela na farmakokinetiku trastuzumaba. Poređenje podataka o farmakokinetici trastuzumaba iz ispitivanja M77004, u kojem su žene sa HER2 pozitivnim MBC bile istovremeno lečene trastuzumabom, paklitakselom i doksorubicinom, sa podacima o farmakokinetici trastuzumaba iz ispitivanja u kojima se trastuzumab primenjivao u monoterapiji (H0649g) ili u kombinaciji sa antraciklinom plus ciklofosfamidom ili paklitakselom (ispitivanje H0648g), ukazalo je na to da doksorubicin i paklitaksel nemaju uticaja na farmakokinetiku trastuzumaba.

Farmakokinetički podaci iz ispitivanja H4613g/GO01305 ukazali su da karboplatin nije uticao na farmakokinetiku trastuzumaba.

Istovremena primena anastrozola ne ukazuje na promenu farmakokinetike trastuzumaba.

Ženama u reproduktivnom periodu trebalo bi savetovati da koriste delotvornu kontracepciju tokom terapije lekom KANJINTI i najmanje 7 meseci nakon završetka lečenja (videti odeljak 5.2).

Reproduktivna ispitivanja su sprovedena na cinomolgus majmunima u dozama koje su bile do 25 puta veće od nedeljne doze održavanja od 2 mg/kg intravenske formulacije trastuzumaba i nisu otkrile dokaze oslabljene fertilnosti, niti oštećenja fetusa. Posmatran je transfer trastuzumaba kroz placentu tokom ranog (20-50 dana gestacije) i poznog (120–150 dana gestacije) razvoja fetusa. Nije poznato da li trastuzumab

može da utiče na reproduktivni kapacitet. Budući da ispitivanja koja se rade na životinjama ne mogu uvek da predvide i odgovor kod ljudi, lek KANJINTI treba izbegavati tokom trudnoće, osim ako potencijalna korist za majku nije prevazilazi potencijalne opasnosti za fetus.

U posmarketinškom periodu registrovani su slučajevi poremećaja rasta i/ili funkcije bubrega fetusa povezani sa oligohidramnionom, neki praćeni fatalnom plućnom hipoplazijom fetusa, kod trudnica koje su dobijale trastuzumab. Žene koje zatrudne, treba obavestiti o mogućem oštećenju ploda. Ako se trudnica leči lekom KANJINTI, ili ako pacijentkinja zatrudni tokom lečenja lekom KANJINTI ili u roku od 7 meseci nakon poslednje doze leka KANJINTI, poželjan je nadzor multidisciplinarnog tima.

Ispitivanje sprovedeno na ženkama cinomolgus majmunima u periodu laktacije koje su primale doze 25 puta veće od nedeljne doze održavanja od 2 mg/kg intravenske formulacije trastuzumaba pokazale su da se trastuzumab izlučuje u mleku. Prisustvo trastuzumaba u serumu odojčeta majmuna nije bilo povezano ni sa kakvim neželjenim dejstvima na rast i razvoj od rođenja do uzrasta od 1 meseca. Nije poznato da li se trastuzumab izlučuje u mleku žena. Budući da se humani IgG1 izlučuje u mleko, a potencijalna šteta za odojče nije utvrđena, žene ne bi trebalo da doje tokom terapije lekom KANJINTI i još 7 meseci po primanju poslednje doze.

Nema dostupnih podataka o uticaju na plodnost.

Trastuzumab može imati minoran uticaj na psihofizičku sposobnost upravljanja motornim vozilom i rukovanje mašinama (videti odeljak 4.8). Pacijentima koji imaju reakcije na infuziju (videti odeljak 4.4) trebalo bi savetovati da ne voze i ne upravljaju mašinama dok se simptomi ne povuku.

Među najozbiljnijim i/ili najčešćim neželjenim reakcijama prijavljenim do sada, kod upotrebe trastuzumaba su srčana disfunkcija, reakcije na infuziju, hematotoksičnost (posebno neutropenija), infekcije i neželjene reakcije u vezi sa plućima.

U ovom odeljku, korišćene su sledeće kategorije učestalosti: veoma često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 do < 1/10), povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100), retko (≥ 1/10000 do < 1/1000), veoma retko (< 1/10000), nepoznato (ne može biti procenjeno na osnovu raspoloživih podataka). U okviru svake grupe, neželjene reakcije su navedene od ozbiljnih do blagih.

Podaci predstavljeni u tabeli 1 su neželjene reakcije koje su prijavljene u vezi sa intravenskom primenom trastuzumaba kao monoterapije ili u kombinaciji sa hemioterapijom u pivotalnim kliničkim studijama i u postmarketinškom praćenju.

Svi termini su zasnovani na najvišem procentu koji je viđen u pivotalnim kliničkim studijama. Dodatno u Tabelu 1 su uključeni podaci prijavljeni u postmarketinškom praćenju.

+ Označava prijavljene neželjene reakcije koje su bile povezane sa smrtnim ishodom.

1 Označava prijavljene neželjene reakcije uglavnom povezane sa infuzijom. Specifični procenti nisu dostupni.

* Primećeno u kombinovanoj terapiji posle antraciklina i u kombinaciji sa taksanima.

Srčana disfunkcija

Kongestivna srčana insuficijencija (NYHA klasa II - IV) je česta neželjena reakcija povezana sa primenom trastuzumaba i povezana je sa smrtnim ishodom (videti odeljak 4.4). Kod pacijenata lečenih trastuzumabom primećeni su znakovi i simptomi srčane disfunkcije, poput dispneje, ortopneje, pojačanog kašlja, plućnog edema, trećeg srčanog zvuka (S3 galop) ili smanjene ejakcione frakcije komore (videti odeljak 4.4).

U 3 pivotalne kliničke studije sa adjuvantnom primenom trastuzumaba u kombinaciji sa hemioterapijom, incidenca srčane disfunkcije gradusa 3/4 (posebno simptomatska kongestivna srčana insuficijencija) je bila slična kod pacijenta koji su primali samo hemioterapiju (tj. nisu primali trastuzumab) kao i kod pacijenata koji su primali trastuzumab nakon taksana (0,3–0,4%). Stopa ovih neželjenih događaja je bila najviša kod pacijenata koji su primali trastuzumab istovremeno sa taksanom (2,0%). U sklopu neoadjuvantne terapije, iskustvo sa istovremenom primenom trastuzumaba i niskih doza antraciklina je ograničeno (videti odeljak 4.4).

Kada se trastuzumab primenjivao nakon završetka adjuvantne hemioterapije, srčana insuficijencija NYHA klase III-IV primećena je kod 0,6% pacijenata iz grupe lečene godinu dana, nakon medijane praćenja od

12 meseci. U studiji BO16348, nakon medijane praćenja od 8 godina, incidenca teške CHF (NYHA klasa III i IV) u grupi sa jednogodišnjom terapijom trastuzumabom iznosila je 0,8%, dok je stopa blage simptomatske i asimptomatske disfunkcije leve komore iznosila 4,6%.

Reverzibilnost teške CHF (definisana kao niz od najmanje dve uzastopne vrednosti LVEF ≥ 50% nakon događaja) bila je primećena kod 71,4% pacijenata lečenih trastuzumabom. Reverzibilnost blage simptomatske i asimptomatske disfunkcije leve komore ustanovljena je kod 79,5% pacijenata. Približno 17% ishoda povezanih sa srcem nastupilo je nakon završetka lečenja trastuzumabom.

U pivotalnim ispitivanjima intravenske formulacije trastuzumaba u lečenju metastatske bolesti, incidenca srčane disfunkcije kretala se između 9% i 12% kod primene u kombinaciji sa paklitakselom, u poređenju sa 1%-4% kod primene samog paklitaksela. U primeni monoterapije, stopa je iznosila 6%-9%. Najviša stopa srčane disfunkcije zabeležena je kod pacijenata koji su primali trastuzumab istovremeno sa antraciklinom/ciklofosfamidom (27%), što je značajno više nego kod primene samo antraciklina/ ciklofosfamida (7%–10%). U kasnijem ispitivanju u kom se prospektivno pratila srčana funkcija, incidenca simptomatske CHF bila je 2,2% kod pacijenata koji su primali trastuzumab i docetaksel, u poređenju sa 0%

kod pacijenata koji su primali samo docetaksel. Kod većine pacijenata (79%) kod kojih se u tim ispitivanjima razvila srčana disfunkcija došlo je do poboljšanja nakon što su primili standardnu terapiju za CHF.

Reakcije na primenu infuzije, reakcije slične alergijama i preosetljivost

Procenjeno je da će približno 40% pacijenata koji se trastuzumabom imati neki oblik infuzijske reakcije. Međutim, većina reakcija povezanih sa infuzijom je blagog do umerenog intenziteta (NCI-CTC gradacijski sistem) i obično se javljaju na početku lečenja, tj. u toku prve, druge ili treće infuzije i ređe u narednim infuzijama. Reakcije uključuju jezu, groznicu, dispneju, hipotenziju, zviždanje u grudima, bronhospazam, tahikardiju, smanjenu zasićenost kiseonikom, respiratorni distres, osip, mučninu, povraćanje i glavobolju (videti odeljak 4.4). Stopa pojave reakcija povezanih sa infuzijom, uključujući sve stepene ovih reakcija, razlikovala se od ispitivanja do ispitivanja u zavisnosti od indikacije, metodologije prikupljanja podataka i od toga da li se trastuzumab primenjivao u kombinaciji sa hemioterapijom ili kao monoterapija.

Ozbiljne anafilaktičke reakcije koje zahtevaju hitnu medicinsku intervenciju uglavnom se javljaju u toku prve ili druge infuzije trastuzumaba (videti odeljak 4.4) i bile su povezane sa smrtnim ishodom. U izolovanim slučajevima primećene su anafilaktoidne reakcije.

Hematotoksičnost

Veoma često se javljaju febrilna neutropenija, leukopenija, anemija, trombocitopenija i neutropenija. Učestalost javljanja hipoprotrombinemije nije poznata. Rizik od pojave neutropenije može biti blago povišen kada se trastuzumab primenjuje sa docetakselom nakon terapije antraciklinima.

Plućni događaji

Ozbiljne plućne neželjene reakcije povezane sa primenom trastuzumaba, povezane su sa smrtnim ishodom. One podrazumevaju, između ostalog, plućne infiltrate, sindrom akutnog respiratornog distresa, pneumoniju, pneumonitis, pleuralni izliv, respiratorni distres, akutni plućni edem i respiratornu insuficijenciju (videti odeljak 4.4).

Detalji mera sa minimalizaciju rizika koji su sastavni delovi EU plana za upravljane rizikom, dati su u odeljku “Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka” (videti odeljak 4.4)

Imunogenost

U sklopu neoadjuvantnog-adjuvantnog lečenja EBC studije (BO22227), nakon medijane praćenja iznad

70 meseci, 10,1% (30/296) pacijenata lečenih trastuzumabom za intravensku primenu razvila su se antitela na trastuzumab. Neutrališuća anti-trastuzumab antitela pronađena su u uzorcima prikupljenim nakon početka ispitivanja kod 2 od 30 pacijenta u trastuzumab grupi za intravensku primenu.

Klinički značaj tih antitela nije poznat. Prisustvao anti-trastuzumab antitela nema uticaj na farmakokinetiku, efikasnost (određenu potpunim patološkim odgovorom [pCR] i preživljavanjem bez događaja [EFS]) niti bezbednost određenu na osnovu nastupa reakcija povezanih sa primenom trastuzumaba za intravensku primenu.

Nema dostupnih podataka o imunogenosti trastuzumaba kod karcinoma želuca. Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Nije bilo iskustava sa predoziranjem u kliničkim ispitivanjima na ljudima. Nisu ispitivane pojedinačne doze trastuzumaba veće od 10 mg/kg; doza održavanja od 10 mg/kg svake 3 nedelje nakon udarne doze od

8 mg/kg ispitivana je u kliničkom ispitivanju kod pacijenata sa MGC. Doze do ove vrednosti bile su dobro tolerisane.

Trastuzumab je rekombinantno humanizovano IgG1 monoklonsko antitelo usmereno na receptor 2 humanog epidermalnog faktora rasta (HER2). Prekomerna ekspresija HER2 zabeležena je kod 20%-30% primarnih karcinoma dojke. Testovi određivanja stepena HER2 pozitivnosti u karcinomu želuca (GC) primenom imunohistohemijskih metoda (IHC) i fluorescentne in situ hibridizacije (FISH) ili hromogene in situ hibridizacije (CISH) pokazale su da postoji široka varijabilnost HER2 pozitivnosti u opsegu od 6,8% do 34,0% za IHC i 7,1% do 42,6% za FISH. Studije pokazuju da pacijenti sa karcinomom dojke čiji tumori pokazuju prekomernu ekspresiju HER2 imaju kraće vreme preživljavanja bez progresije bolesti u poređenju sa pacijentima čiji tumori ne pokazuju prekomernu ekspresiju HER2. Ekstraćelijski domen ovog receptora (ECD, p105) može preći u krv i meriti se u uzorcima seruma.

Trastuzumab se vezuje sa visokim afinitetom i specifičnošću za subdomen IV, jukstamembranski region vanćelijskog domena HER2.Vezivanje trastuzumaba za HER2 inhibira ligand-nezavisnu HER2 signalizaciju i sprečava proteolitičko cepanje svog ekstracelularnog domena, što je mehanizam aktivacije HER2 receptora. Pokazano je da trastuzumab i u in vitro testovima i na životinjama inhibira proliferaciju humanih tumorskih ćelija koje prekomerno eksprimiraju HER2. Uz to, trastuzumab je snažan posrednik ćelijske citotoksičnosti

zavisne od antitela (ADCC). In vitro, pokazano je da trastuzumabom posredovana ADCC pre svega deluje na tumorske ćelije koje prekomerno eksprimiraju HER2 u poređenju sa tumorskim ćelijama koje ne

eksprimiraju HER2 prekomerno.

Detekcija prekomerne ekspresije HER2 ili HER2 genske amplifikacije u karcinomu dojke

KANJINTI treba koristiti samo kod pacijenata čiji tumori prekomerno eksprimiraju HER2 ili se odlikuju genskom amplifikacijom HER2, što je potvrđeno validiranim i preciznim testovima. Prekomerna ekspresija HER2 se detektuje korišćenjem imunohistohemijske metode (IHC) određivanja fiksiranih tumorskih blokova (videti odeljak 4.4). Genska amplifikacija HER2 treba da se otkriva korišćenjem fluorescentne in situ hibridizacije (FISH) ili hromogenom in situ hibridizacijom (CISH) fiksiranih tumorskih blokova. Pacijenti ispunjavaju uslove za primenu terapije lekom KANJINTI ako pokazuju snažnu prekomernu ekspresiju HER2 što se opisuje kao skor 3+ po IHC ili pozitivni FISH ili CISH rezultat.

Da bi se obezbedili tačni i ponovljivi rezultati, testiranje se mora obaviti u specijalizovanoj laboratoriji koja može da obezbedi validaciju procedure testiranja.

Predlaže se sledeći sistem bodovanja za procenu prebojavanja IHC prikazan u tabeli 2:

Uopšteno govoreći, FISH se smatra pozitivnim ako je odnos broja HER2 genskih kopija po tumorskoj ćeliji u odnosu na broj kopija hromozoma 17 veći ili jednak 2, ili ako ima više od 4 kopije HER2 gena po tumorskoj ćeliji ako se ne koristi kontrola hromozoma 17.

Uopšteno govoreći, CISH se smatra pozitivnim ako ima više od 5 kopija HER2 gena po jedru u više od 50% tumorskih ćelija.

Za detaljna uputstva o tome kako se rade ovi testovi i kako se tumače, molimo da pročitate uputstva za korišćenje validiranih FISH i CISH testova. Primenljive su i zvanične preporuke za HER2 testiranje.

Za svaku drugu metodu koja se može koristiti za procenu ekspresije HER2 proteina ili gena, analize treba raditi samo u laboratorijama koje obezbeđuju najsavremenije, proverene metode. Takve metode moraju biti nedvosmisleno precizne i dovoljno tačne da se pokaže prekomerna ekspresija HER2 i mora biti u stanju da napravi razliku između umerene (što odgovara 2+) i jake (što odgovara 3+) prekomerne ekspresije HER2.

Detekcija prekomerne ekspresije HER2 ili HER2 genske amplifikacije u karcinomu želuca

Za detekciju prekomerne ekspresije HER2 i HER2 genske amplifikacije treba koristiti samo precizne i validirane testove. IHC se preporučuje kao prvi modalitet testiranja, a u slučajevima gde je takođe potreban status HER2 genske amplifikacije, primenjuje se ili srebrom pojačana in situ hibridizacija (SISH) ili FISH tehnika. SISH tehnologija se preporučuje jer omogućava paralelnu procenu histologije i morfologije tumora. Da bi se obezbedila validacija test procedura i dobijanje tačnih i ponovljivih rezultata, HER2 ispitivanje se mora sprovoditi u laboratoriji sa obučenim osobljem. Kompletno uputstvo o izvođenju testa i interpretaciji rezultata treba uzeti iz uputstva o proizvodu koje se dobija uz HER2 testove.

U studiji ToGA (BO18255), pacijenti čiji tumori su bili ili IHC3+ ili FISH pozitivni definisani su kao HER2 pozitivni i stoga su uključivani u studiju. Rezultati kliničke studije su pokazali da su pozitivni efekti lečenja ograničeni samo na pacijente sa najvišim nivoom prekomerne ekspresije HER2 proteina, definisano kao 3+ skor za IHC, ili 2+ skor za IHC i pozitivan FISH rezultat.

U studiji koja je poredila metode (studija D008548) uočen je visok stepen saglasnosti (> 95%) za SISH i FISH tehniku detekcije HER2 genske ampilifikacije kod pacijenata sa karcinomom želuca.

Prekomernu ekspresiju HER2 treba detektovati korišćenjem imunohistohemijskog testa (IHC)-na osnovu procene fiksiranih tumorskih blokova; HER2 gensku amplifikaciju treba detektovati korišćenjem in situ hibridizacije, koristeći ili SISH ili FISH na fiksiranim tumorskim blokovima.

Preporučeni sistem bodovanja za procenu bojenja uzoraka IHC metodom rezimirani su u tabeli 3:

Generalno, SISH ili FISH se smatraju pozitivnim ako je odnos broja HER2 genskih kopija po tumorskoj ćeliji i broja kopija hromozoma 17 veći ili jednak 2.

Trastuzumab je korišćen u kliničkim ispitivanjima kao monoterapija za pacijente sa MBC koji imaju tumore koji prekomerno eksprimiraju HER2 i koji nisu reagovali na jedan ili više hemioterapijskih režima korišćenih za njihovu metastatsku bolest (samo trastuzumab).

Trastuzumab je korišćen i u kombinaciji sa paklitakselom i docetakselom za lečenje pacijenata koji nisu primali terapiju za njihovu metastatsku bolest. Pacijenti koji su prethodno primali adjuvantnu hemioterapiju na bazi antraciklina lečeni su paklitakselom (175 mg/m2 u infuziji preko 3 sata) sa trastuzumabom ili bez njega. U pivotalnim istraživanjima docetaksela (100 mg/m2 u infuziji tokom 1 sat) sa trastuzumabom ili bez njega, 60% pacijenata je prethodno primalo adjuvantnu terapiju na bazi antraciklina. Pacijenti su primali trastuzumab do progresije bolesti.

Efikasnost trastuzumaba u kombinaciji sa paklitakselom kod pacijenata koji nisu primili prethodnu adjuvantnu terapiju antraciklinima nije ispitivana. Međutim, trastuzumab plus docetaksel je bio efikasan kod pacijenata bilo da su dobijali prethodnu adjuvantnu terapiju antraciklinima ili ne.

Metoda testiranja za prekomernu ekspresiju HER2 koja se u pivotalnim kliničkim ispitivanjima koristila za odabir pacijenata koji se mogu podvrgnuti monoterapiji trastuzumaba ili kombinaciji trastuzumaba i paklitaksela, zasnivala se na imunohistohemijskoj metodi određivanja HER2 u materijalu uzetom iz tumora dojke, pomoću monoklonskih antitela CB11 i 4D5 glodara. Ova tkiva su fiksirana u formalinu ili Buinovom fiksativu. Ovi testovi u okviru kliničkih istraživanja obavljani su u centralnoj laboratoriji korišćenjem skale od 0 do 3+. Pacijenti čije prebojavanje je klasifikovano kao 2+ ili 3+ su uključeni u ispitivanje, a oni čije prebojavanje je klasifikovano kao 0 ili 1+ nisu. Više od 70% uključenih bolesnika imalo je prekomernu ekspresiju od 3+. Ovi podaci govore da su povoljna dejstva bila veća kod onih pacijenata koji su imali više nivoe prekomerne ekspresije HER2 (3+).

Glavna metoda testiranja koja je korišćena za utvrđivanje HER2 pozitivnosti u pivotalnim ispitivanjima docetaksela, sa trastuzumabom ili bez njega, bila je imunohistohemija. Manji broj pacijenata testiran je korišćenjem fluorescentne in situ hibridizacije (FISH). U ovom ispitivanju, 87% pacijenata imalo je oboljenje koje je bilo IHC3+ i 95% pacijenata je imalo oboljenje koje je bilo IHC3+ i/ili FISH pozitivno.

Nedeljno doziranje kod metastatskog karcinoma dojke

Rezultati efikasnosti ispitivanja monoterapije i kombinovane terapije rezimirani su u tabeli 4:

"ne" označava da se ili nije moglo proceniti, ili da nije još dostignuto; CI – interval pouzdanosti.

1. Studija H0649g: podgrupa pacijenata IHC3+

2. Studija H0648g: podgrupa pacijenata IHC3+

3. Studija M77001: kompletna grupa (pacijenti predviđeni za lečenje – intent to treat), 24-oromesečni rezultati

Kombinovana terapija trastuzumabom i anastrozolom

Trastuzumab je ispitivan u kombinaciji sa anastrozolom za prvu liniju terapije MBC kod postmenopauzalnih pacijentkinja sa prekomernom ekspresijom HER2, pozitivnih na hormonske receptore (tj. estrogenske receptore (ER) i/ili progesteronske receptore (PR)). Preživljavanje bez progresije dvostruko je produženo kod pacijentkinja koje su primale trastuzumab plus anastrozol, u poređenju sa onima koje su primale samo anastrozol (4,8 meseci u poređenju sa 2,4 meseca). Od ostalih parametara, poboljšanja pri primeni kombinovane terapije uočena su u ukupnoj stopi odgovora na lečenje (16,5% prema 6,7%), stepen kliničke koristi (42,7% prema 27,9%), vreme do progresije bolesti (4,8 prema 2,4 meseca). Što se tiče vremena do odgovora i trajanja odgovora, nije zabeležena nikakva razlika između ovih grupa. Srednje ukupno preživljavanje produženo je za 4,6 meseci kod pacijenata u grupi koja je primala kombinovanu terapiju. Ova razlika nije bila statistički značajna. Međutim, više od polovine pacijenata u grupi koja je primala samo anastrozol prebačena je na režim koji je sadržao trastuzumab, nakon progresije bolesti.

Tronedeljni režim doziranja kod metastatskog karcinoma dojke

U tabeli 5 prikazani su rezultati efikasnosti u nekomparativnoj studiji sa monoterapijom i sa kombinovanom terapijom:

"ne" ukazuje da nije moglo biti utvrđeno ili nije još uvek postignuto; CI – interval pouzdanosti.

1. StudijaWO16229: udarna doza 8 mg/kg, potom 6 mg/kg u tronedeljnom režimu

2. Studija MO16982: udarna doza 6 mg/kg nedeljno × 3 nedelje; potom 6 mg/kg u tronedeljnom režimu

3. Studija BO15935

4. Studija MO16419

Mesta progresije

Učestalost progresije u jetri bila je značajno smanjena kod pacijenata lečenih kombinacijom trastuzumaba i paklitaksela, u poređenju sa monoterapijom paklitakselom (21,8% prema 45,7%; p = 0,004). Više pacijenata lečenih trastuzumabom i paklitakselom imalo je progresiju u centralnom nervnom sistemu od onih koji su primali samo paklitaksel (12,6% prema 6,5%; p = 0,377).

EBC se definiše kao nemetastatski primarni invazivni karcinom dojke.

U uslovima adjuvantne terapije, trastuzumab je ispitivan u 4 velika multicentrična randomizovana ispitivanja.

• Studija BO16348 je dizajnirana da se uporedi godinu dana u odnosu na dve godine terapije trastuzumabom u intervalima od tri nedelje sa pacijentima koji su imalali HER2 pozitivni EBC posle operacije, uvođenja hemioterapije i radioterapije (ako je primenljivo). Osim toga, napravljeno je poređenje dvogodišnjeg naspram jednogodišnjeg lečenja trastuzumabom. Odabranim pacijentima davao se trastuzumab u početnoj dozi od 8 mg/kg, a zatim u dozi od 6 mg/kg svake tri nedelje ili tokom godinu dana ili tokom dve godine.

• Studije NSABP B-31 i NCCTG N9831 i koje uključuju zajedničku analizu, su dizajnirane da istraže kliničku korist od primene kombinacije trastuzumaba i paklitaksela nakon AC hemioterapije, a pored toga studija NCCTG N9831 je ispitivala dodatak trastuzumaba nakon AC→P hemioterapije kod pacijenata sa HER2 pozitivnim EBC, nakon operacije.

• Studija BCIRG 006 je dizajnirana da ispita primenu kombinacije trastuzumaba i docetaksela nakon AC hemioterapije ili u kombinaciji sa docetakselom i karboplatinom kod pacijenata sa HER2 pozitivnim EBC, nakon operacije.

EBC u studiji HERA bio je ograničen isključivo na operabilni, primarni, invazivni adenokarcinom dojke, sa pozitivnim ili negativnim aksilranim nodusima ako je prečnika tumor bio najmanje 1 cm.

U zajedničkoj analizi studija NSABP B-31 i NCCTG N9831, EBC je bio ograničen isključivo na žene sa operabilnim karcinomom dojke u visokom riziku, definisanim kao HER2 pozitivan sa pozitivnim aksilarnim limfnim čvorovimaili HER2 pozitivan sa negativnim limfnim čvorovimasa odlikama visokog rizika (veličina tumora > 1 cm i ER negativni, ili veličina tumora > 2 cm, bez obzira na hormonski status).

U kliničkom ispitivanju BCIRG 006 gde je HER2 bio pozitivan, EBC bio je ograničen na pacijente sa pozitivnim limfnim čvorovima ili na pacijente sa negativnim limfnim čvorovima visokog rizika, bez zahvaćenih limfnih nodusa (pN0), i sa najmanje jednim od sledećih faktora: veličina tumora veća od 2 cm, estrogen receptor i progesteron receptor negativni, histološkog i/ili nuklearnog gradusa 2-3, ili uzrasta < 35 godina.

Rezultati efikasnosti studije BO16348 nakon medijane praćenja od 12 meseci* i 8 godina**, sažeto su prikazani u tabeli 6:

*Jedan od dva primarna cilja, preživljavanje bez bolesti (DFS) tokom 1 godine u poređenju sa opservacijom, dostigao je prethodno definisanu statističku graničnu vrednost.

**Završna analiza (uključujući prelaz 52% pacijenata iz opservacione grupe na trastuzumab).

***Postoji neslaganje u ukupnoj veličini uzorka zbog malog broja pacijenata koji su randomizovani nakon završnog datuma za analizu medijane praćenja od 12 meseci.

Rezultati efikasnosti iz privremene analize efikasnosti nadmašili su prethodno definisanu statističku graničnu vrednost za poređenje grupe lečene trastuzumabom tokom 1 godine naspram opservacije. Nakon medijane praćenja od 12 meseci, odnos hazarda (HR) za preživljavanje bez bolesti (DFS) iznosio je 0,54 (95% CI 0,44; 0,67), što ukazuje na apsolutnu korist, a u smislu stope dvogodišnjeg preživljavanja bez bolesti 7,6 procentnih poena u korist grupe koja je primala trastuzumab (85,8% prema 78,2%).

Završna analiza sprovedena nakon medijane praćenja od 8 godina ukazala je na smanjenje rizika od 24% u grupi lečenoj trastuzumabom tokom 1 godine u poređenju sa samo opservacijom (HR = 0,76, 95% CI 0,67;

0,86). To ukazuje na apsolutnu korist u smislu 8-godišnjeg preživljavanja bez bolesti sa razlikom od 6,4 procentnih poena u korist grupe lečene 1 godinu trastuzumabom.

U pomenutoj završnoj analizi, produžavanje lečenja trastuzumabom na dve godine nije pokazalo dodatnu korist u odnosu na jednogodišnje lečenje [koeficijent rizika za preživljavanje bez bolesti (DFS HR) u populaciji kojoj je namenjeno lečenje (ITT) tokom 2 godine naspram 1 godine = 0,99 (95% CI 0,87; 1,13), p-vrednost = 0,90 i koeficijent rizika za ukupno preživljavanje (OS HR) = 0,98 (0,83; 1,15);

p-vrednost = 0,78]. Stopa asimptomatske srčane disfunkcije bila je povećana u grupi lečenoj tokom 2 godine (8,1% naspram 4,6% u grupi lečenoj tokom 1 godine). Barem jedno neželjeno dejstvo stepena 3 ili 4 pojavilo se kod više pacijenata u grupi lečenoj tokom 2 godine (20,4%) u poređenju sa grupom lečenom tokom

1 godine (16,3%).

U studijama NSABP B-31 i NCCTG N9831 i primena trastuzumaba je započeta u kombinaciji sa paklitakselom, nakon AC hemioterapije.

Doksorubicin i ciklofosfamid su primenjivani istovremeno na sledeći način:

• doksorubicina u vidu intravenskog bolusa u dozi od 60 mg/m2, na svake 3 nedelje, tokom 4 ciklusa.

• ciklofosfamid intravenski, u dozi od 600 mg/m2 u trajanju preko 30 minuta, na svake 3 nedelje, tokom 4 ciklusa.

  Paklitaksel u kombinaciji sa trastuzumabom je primenjivan na sledeći način:

• paklitaksel intravenski – 80 mg/m2 kao kontinuirana intravenska infuzija, svake nedelje tokom 12 nedelja.

  ili

• paklitaksel intravenski – 175 mg/m2 kao kontinuirana intravenska infuzija, svake 3 nedelje tokom 4 ciklusa (prvi dan svakog ciklusa).

Rezultati efikasnosti iz zajedničke analize studija NSABP B-31 i NCCTG N9831 u trenutku konačne analize preživljavanja bez bolesti* su date u tabeli 7. Medijana praćenja je iznosila 1,8 godina za pacijente u AC→P grupi i 2,0 godine za pacijente u AC→PH grupi.

A: doksorubicin; C: ciklofosfamid; P: paklitaksel; H: trastuzumab; OS: ukupno preživljavanje

* Pri medijani praćenja od 1,8 godina za pacijente u AC→P grupi i 2,0 godine za pacijente u AC→PH grupi

** p-vrednost za događaj za ukupno preživljavanje nije dostigla prethodno određenu statističku graničnu vrednost za poređenje AC→ PH i AC→P

Kod primarnog cilja, preživljavanja bez bolesti, dodavanje trastuzumaba hemioterapiji sa paklitakselom dovelo je do smanjenja rizika od ponovne pojave bolesti za 52%. Koeficijent rizika ukazuje na apsolutnu

korist, izraženu kroz stopu trogodišnjeg preživljavanja bez bolesti od 11,8% (87,2% naspram 75,4%) u korist grupe koja je primala AC→PH (trastuzumab).

Prilikom ažuriranja informacija o bezbednosti nakon medijane praćenja od 3,5–3,8 godina, analiza preživljavanja bez bolesti je ponovo potvrdila ovu korist koja je pokazana i pri definitivnoj analizi preživljavanja bez bolesti. I pored prelaska na trastuzumab, u kontrolnoj grupi, dodavanje trastuzumaba hemioterapiji sa paklitakselom ima za rezultat smanjenje rizika od pojave recidiva bolesti za 52%.

Dodavanje trastuzumaba hemioterapiji sa paklitakselom takođe ima za rezultat smanjenje rizika od smrtnog ishoda za 37%.

Unapred planirana konačna analiza ukupnog preživljavanja iz zajedničke analize studija NSABP B-31 i NCCTG N9831 sprovedena je nakon 707 smrtnih slučajeva (medijana praćenja od 8,3 godine u grupi koja je primala AC→PH hemioterapiju). Lečenje AC→PH hemioterapijom dovelo je do statistički značajnog poboljšanja ukupnog preživljavanja u poređenju sa lečenjem AC→P hemioterapijom (koeficijent

rizika = 0,64; 95% CI [0,55; 0,74]; log-rang p-vrednost < 0,0001). Procenjena stopa preživljavanja nakon

8 godina iznosila je 86,9% u grupi lečenoj AC→PH hemioterapijom i 79,4% u grupi koja je primala AC→P hemioterapiju, što ukazuje na apsolutnu korist od 7,4% (95% CI 4,9%; 10,0%).

Konačni rezultati ukupnog preživljavanja iz zajedničke analize ispitivanja NSABP B-31 i NCCTG N9831 sažeto su prikazani u tabeli 8 u nastavku:

A: doksorubicin; C: ciklofosfamid; P: paklitaksel; H: trastuzumab; OS: ukupno preživljavanje

Analiza preživljavanja bez bolesti je takođe sprovedena prilikom konačne analize ukupnog preživljavanja iz zajedničke analize ispitivanja NSABP B-31 i NCCTG N9831. Ažurirani rezultati analize preživljavanja bez bolesti (koeficijent rizika HR = 0,61; 95% CI [0,54; 0,69]) pokazuju sličnu korist za preživljavanje bez bolesti kao i konačna primarna analiza preživljavanja bez bolesti, uprkos prelazu 24,8% pacijenata iz grupe lečene AC→P hemioterapijom u grupu koja je primala trastuzumab. Nakon 8 godina, procenjena stopa preživljavanja bez bolesti iznosila je 77,2% (95% CI 75,4; 79,1) u grupi lečenoj AC→PH hemioterapijom, što ukazuje na apsolutnu korist od 11,8% u poređenju sa lečenjem AC→P hemioterapijom.

U studiji BCIRG 006 trastuzumab je primenjivan u kombinaciji sa docetakselom, nakon AC hemioterapije (AC→DH) ili u kombinaciji sa docetakselom i karboplatinom (DCarbH).

Docetaksel je primenjivan na sledeći način:

• docetaksel intravenski – 100 mg/m2 kao intravenska infuzija u trajanju preko 1 sat, na svake 3 nedelje tokom 4 ciklusa (drugi dan prvog docetaksel ciklusa, a zatim prvi dan svakog narednog ciklusa)

  ili

• docetaksel intravenski – 75 mg/m2 kao intravenska infuzija u trajanju preko 1 sat, svake 3 nedelje tokom 6 ciklusa (drugi dan prvog ciklusa, a zatim prvi dan svakog narednog ciklusa)

  nakon čega sledi:

• karboplatin – pri ciljnoj PIK od 6 mg/mL/min kao intravenska infuzija u trajanju preko 30-60 minuta, na svake 3 nedelje tokom ukupno 6 ciklusa.

Trastuzumab je primenjivan jednom nedeljno sa hemioterapijom, a zatim jednom u 3 nedelje tokom ukupno 52 nedelje.

Rezultati efikasnosti iz studije BCIRG 006 su dati u tabelama 9 i 10. Medijana praćenja je iznosila 2,9 godina u AC→D grupi i 3,0 godine u AC→DH i DCarbH grupama.

AC→D = doksorubicin plus ciklofosfamid, a nakon toga docetaksel; AC→DH = doksorubicin plus ciklofosfamid, a nakon toga docetaksel plus trastuzumab; CI = interval pouzdanosti

AC→D = doksorubicin plus ciklofosfamid, a nakon toga docetaksel; DCarbH: docetaksel, karboplatin i trastuzumab; CI = interval pouzdanosti

U studiji BCIRG 006 kod primarnog cilja, preživljavanja bez bolesti, koeficijent rizika ukazuje na apsolutnu korist, izraženu kroz stopu trogodišnjeg preživljavanja bez bolesti od 5,8 procentnih poena (86,7% u poređenju sa 80,9%) u korist grupe koja je primala AC→DH (trastuzumab) i od 4,6 procentnih poena (85,5% u poređenju sa 80,9%) u korist grupe koja je primala DCarbH (trastuzumab) u poređenju sa AC→D grupom.

U studiji BCIRG 006, kod 213 od 1075 pacijenata u grupi koja je primala DCarbH (TCH), 221 od 1074 pacijenta u grupi koja je primala AC→DH (AC→TH) i 217 od 1073 pacijenta u grupi koja je primala AC→D (AC→T) opšte telesno stanje bolesnika bilo je procenjeno prema skali Karnofsky (KPS – Karnofsky Performance Status) na ≤ 90 (bilo 80 ili 90). U ovoj podgrupi pacijenata nije primećena korist u smislu preživljavanja bez bolesti (koeficijent rizika = 1,16, 95% CI [0,73, 1,83] za DCarbH (TCH) grupu u poređenju sa AC→D (AC→T) grupom; koeficijent rizika = 0,97, 95% CI [0,60, 1,55] za AC→DH (AC→TH) grupu u poređenju sa AC→D).

Dodatno, izvedena je naknadna (post-hoc) eksploratorna analiza podataka iz objedinjene analize NSABP B-31/NCCTG N9831* i BCIRG 006 kliničkih studija, koja je kombinovala preživljavanje bez bolesti i simptomatske kardiološke događaje. Ovi rezultati su dati u tabeli 11:

A: doksorubicin; C: ciklofosfamid; P: paklitaksel; D: docetaksel; Carb: karboplatin; H: trastuzumab CI: interval pouzdanosti

* U trenutku konačne analize preživljavanja bez bolesti. Medijana praćenja iznosila je 1,8 godina u grupi AC→P i 2,0 godina u grupi AC→PH.

** Medijana produženog praćenja za Joint Analysis klinička ispitivanja je bila 8,3 godine (raspon: 0,1 do 12,1) u AC→PH grupi i 7,9 godina (raspon: 0,0 do 12,2) u AC→P grupi; Medijana produženog praćenja za BCIRG 006 ispitivanje je bila 10,3 godine u obe AC→D grupe (raspon: 0,0 do 12,6) grupe i DCarbH grupi (raspon: 0,0 do 13,1) i bilo je 10,4 godine (raspon: 0,0 do 12,7) u AC→DH grupi.

Za sada nema dostupnih rezultata koji porede efikasnost trastuzumaba primenjenog sa hemioterapijom u adjuvantnom lečenju sa efikasnošću leka primenjenog u neoadjuvantno/adjuvantnom lečenju.

U neoadjuvantno-adjuvantnom lečenju, multicentrična, randomizovana studija MO16432, dizajnirana je da ispita kliničku efikasnost istovremene primene trastuzumaba sa neoadjuvantnom hemioterapijom, koja je uključivala i antracikline i taksane, nakon čega je primenjen adjuvantni trastuzumab, do ukupnog trajanja terapije od 1 godine. Studija je uključivala pacijente sa novodijagnostikovanim lokalno uznapredovalim (stadijum III) ili inflamatornim EBC. Pacijenti sa HER2+ tumorima bili su randomizovani tako da primaju bilo neoadjuvantnu hemioterapiju istovremeno sa neoadjuvantno-adjuvantnim trastuzumabom ili samo neoadjuvantnu hemioterapiju.

U studiji MO16432 trastuzumab (8 mg/kg početna doza, nakon čega je primenjivana doza održanja od 6 mg/kg svake 3 nedelje) je primenjivan istovremeno sa 10 ciklusa neoadjuvantne hemioterapije, i to:

• doksorubicin 60 mg/m2 i paklitaksel 150 mg/m2, na svake 3 nedelje, tokom 3 ciklusa nakon čega sledi:

• paklitaksel 175 mg/m2, na svake 3 nedelje, tokom 4 ciklusa

  nakon čega sledi:

• CMF (ciklofosfamid, metotreksat i 5-fluorouracil) prvog i osmog dana, svake 4 nedelje tokom 3 ciklusa

  nakon čega sledi, nakon operacije:

• dodatni ciklusi adjuvantnog trastuzumaba (da se kompletira 1 godina lečenja)

Rezultati efikasnosti iz studije MO16432 su dati u tabeli 12. Medijana trajanja praćenja u grupi koja je primala trastuzumab, je iznosila 3,8 godina.

*definisan kao odsustvo invazivnog kancera i u dojci i u aksilarnim čvorovima

Apsolutna korist od 13% u korist grupe koja je primala trastuzumab procenjena je u smislu trogodišnje stope preživljavanja bez događaja (65% prema 52%).

Trastuzumab je ispitivan u randomizovanoj, otvorenoj studiji faze III, ToGA studija (BO18255) u kombinaciji sa hemioterapijom u odnosu na samu hemioterapiju.

Hemioterapija je primenjivana na sledeći način:

• kapecitabin – 1000 mg/m2 oralno dvaput dnevno tokom 14 dana svake 3 nedelje tokom 6 ciklusa (od večeri 1. dana do jutra 15. dana, svakog ciklusa)

  ili

• 5-fluorouracil intravenski – 800 mg/m2/dan kao kontinuirana intravenska infuzija tokom 5 dana, data svake 3 nedelje tokom 6 ciklusa (od 1. do 5. dana svakog ciklusa)

  Svaka od navedenih terapija primenjivana je sa:

• cisplatinom – 80 mg/m2 svake 3 nedelje tokom 6 ciklusa, prvog dana svakog ciklusa. Rezultati efikasnosti u studiji BO18225 sumirani su u tabeli 13:

FP + H: Fluoropirimidin/cisplatin + trastuzumab FP: Fluoropirimidin/cisplatin

a Koeficijent verovatnoće

U studiju su uključeni pacijenti koji prethodno nisu bili lečeni za HER2-pozitivan, inoperabilni, lokalno uznapredovali ili rekurentni i/ili metastatski adenokarcinom želuca ili gastroezofagealnog spoja, koji nije pogodan za kurativnu terapiju. Primarni parametar efikasnosti je bilo ukupno preživljavanje koje je definisano kao vreme od datuma randomizacije do datuma smrti iz bilo kog razloga. U vreme analize ukupno 349 randomizovanih pacijenata je umrlo: 182 pacijenta (62,8 %) u kontrolnoj grupi i 167 pacijenata (56,8 %) u terapijskoj grupi. Najveći broj smrtnih slučajeva je bio uzrokovan događajima povezanim sa postojećim karcinomom.

Post-hoc analiza podgrupa pokazala je da su pozitivni efekti terapije ograničeni na ciljane tumore sa višim nivoima HER2 proteina (IHC 2+/FISH+ ili IHC 3+). Srednje vreme ukupnog preživljavanja za grupu sa visokom ekspresijom HER2 bila je 11,8 meseci prema 16 meseci, HR 0,65 (95% CI 0,51-0,83) a srednje vreme preživljavanja bez progresije bolesti bilo je 5,5 meseci prema 7,6 meseci, HR 0,64 (95% CI

0,51-0,79), redom za FP grupu u odnosu na FP + H grupu. Za ukupno preživljavanje, HR je bio 0,75 (95% CI 0,51-1,11) u IHC 2+/FISH+ grupi i HR je bio 0,58 (95% CI 0,41-0,81) u IHC 3+/FISH+ grupi.

U eksploratornoj analizi podgrupa u studiji ToGA (BO18255), dodavanjem trastuzumaba na hemioterapiju nije pokazana korist za ukupno preživljavanje kod pacijenata koji su pri randomizaciji imali ECOG PS 2 [HR 0,96 (95% CI 0,51-1,79)], nemerljivu [HR 1,78 (95% CI 0,87-3,66)] i lokalno uznapredovalu bolest

[HR 1,20 (95% CI 0,29-4,97)].

Evropska Agencija za lekove je izuzela obvezu podnošenja rezultata studija sa trastuzumabom u svim podgrupama pedijatrijskih pacijenata sa karcinomom dojke i želuca (videti odeljak 4.2 za informacije o primeni u pedijatrijskoj populaciji).

Farmakokinetika trastuzumaba procenjivala se u analizi populacionog farmakokinetičkog modela, u kojoj su se koristili objedinjeni podaci prikupljeni od 1582 ispitanika, uključujući pacijente sa HER2 pozitivnim MBC, EBC, uznapredovalim karcinomom želuca (UKD) ili drugim vrstama tumora kao i zdrave dobrovoljce koji su primali intravensku formulaciju trastuzumaba u 18 ispitivanja faze I, II i III. Model sa dva odeljka i paralelnom linearnom i nelinearnom eliminacijom iz centralnog odeljka je korišćen za opisivanje profila koncentracije trastuzumaba kroz vreme. Zbog nelinearne eliminacije, ukupan klirens se povećavao sa smanjenjem koncentracije. Stoga se ne može izdvojiti konstantna vrednost poluvremena eliminacije trastuzumaba. t1/2 se smanjuje sa padom koncentracija unutar jednog intervala doziranja (videti tabelu 16).

Pacijenti sa MBC i EBC imali su slične farmakokinetičke parametre (npr. klirens, (CL) volumen centralnog odeljka (Vc)) i nivoe izloženosti u stanju ravnoteže (Cmin, Cmax i PIK) predviđene za tu populaciju. Linearni klirens iznosio je 0,136 L/dan kod MBC, 0,112 L/dan kod EBC i 0,176 Ldan kod UKD. Vrednosti parametara nelinearne eliminacije bile su 8,81 mg/dan za maksimalnu brzinu eliminacije (Vmax) i 8,92 μg/mL za Michaelis-Mentenovu konstantu (Km) kod pacijenata sa metastatskim karcinomom dojke, ranim karcinomom dojke i uznapredovalim karcinomom želuca. Volumen centralnog odeljka iznosio je 2,62 L kod pacijenata sa MBC i EBC a 3,63 L kod pacijenata sa UKD. U konačnom populacionom farmakokinetičkom modelu, kao statistički značajne kovarijanse koje utiču na izloženost trastuzumabu su, uz primarnu vrstu tumora, identifikovane i telesna masa i nivo aspartat aminotransferaze i albumina u serumu. Međutim, obim uticaja tih kovarijansi na izloženost trastuzumabu upućuje na to da nije verovatno da bi te kovarijanse klinički značajno uticale na koncentracije trastuzumaba.

Vrednosti farmakokinetičke izloženosti predviđene za populaciju (medijana uz 5. do 95. percentila) i vrednosti farmakokinetičkih parametara pri klinički značajnim koncentracijama (Cmax i Cmin) za pacijente sa MBC, EBC i UKD koji se leče odobrenim režimima doziranja jedanput nedeljno i jedanput svake 3 nedelje prikazane su u nastavku, u tabeli 14 (1. ciklus), tabeli 15 (stanje dinamičke ravnoteže) i tabeli 16 (farmakokinetički parametri).

*Cmin,ss - Cmin u ravnotežnom stanju

**Cmax,ss = Cmax u ravnotežnom stanju

*** vreme do 90% ravnotežnog stanja

Washout period trastuzumaba je procenjivan nakon intravenske primene leka jedanput nedeljno ili jedanput svake 3 nedelje uz pomoć populacionog farmakokinetičkog modela. Rezultati tih simulacija ukazuju da će najmanje 95% pacijenata postići koncentracije < 1 mikrogram/mL (približno 3% vrednosti Cmin,ss predviđene za populaciju ili washout od približno 97%) do 7. meseca.

Eksploratorne analize kovarijansi na osnovu podataka prikupljenih samo u jednoj podgrupi pacijenata pokazali su da su pacijenti sa višim nivoom otcepljivanja HER2-ECD-a imali brži nelinearni klirens (niži Km) (P < 0,001). Postojala je korelacija između otcepljenog antigena i nivoa SGOT-a/AST-a; deo uticaja otcepljenog antigena na klirens možda bi se mogao objasniti nivoima SGOT-a/AST-a.

Primećeni nivoi otcepljenog HER2-ECD-a na početku lečenja pacijenata sa metastatskim karcinomom želuca bili su uporedivi sa onima kod pacijenata sa MBC i EBC, a vidljivi uticaj na klirens trastuzumaba nije primećen.