Dodatna terapija u okviru sveobuhvatnog programa lečenja, koji uključuje i psihološku podršku, detokosikovanih zavisnika od opioida (videti odeljke 4.2. i 4.4.) kao i zavisnika od alkohola kao potpora pri održavanju apstinencije.

Lečenje lekom Naltrexone Providens treba da započnu i nadziru odgovarajuće kvalifikovani lekari. Upotreba kod odraslih

Zavisnost od opioida

Preporučena početna doza naltrekson-hidrohlorida je 25 mg (pola tablete), nakon čega se lečenje nastavlja sa 50 mg dnevno (jedna tableta).

Režim doziranja može se izmeniti u cilju poboljšanja komplijanse, tako da se lek primenjuje tri puta nedeljno, na sledeći način: 2 tablete (100 mg naltrekson-hidrohlorida) ponedjeljkom, 2 tablete (100 mg naltrekson-hidrohlorida) sredom i 3 tablete (150 mg naltrekson-hidrohlorida) petkom.

Ukoliko se propusti uzimanje leka, propuštenu dozu moguće je nadoknaditi na način da se nakon toga svakodnevno uzima po jedna tableta leka, sve do dana kada je predviđeno njegovo ponovno uzimanje propisano protokolom lečenja.

Dnevnu dozu od 150 mg naltreksona ne treba prekoračiti jer to može dovesti do povećane učestalosti neželjenih dejstava.

Ukoliko se lek Naltrexone Providens primeni kod osoba zavisnih od opioda, njegova primena može prouzrokovati po život opasne simptome apstinencije. Pacijente za koje se sumnja da i dalje uzimaju opioide ili su zavisni od opioida moraju se podvrgnuti testu provokacije naloksonom (videti odeljak 4.4), osim u slučaju kada se ( analizom mokraće ) sa sigurnošću može utvrditi da pacijent tokom 7-10 dana pre početka lečenja lekom Naltrexone Providens nije uzimao nikakve opioide.

Lečenje lekom Naltrexone Providens treba započeti samo u slučaju kada se sa sigurnošću može utvrditi da pacijent tokom 7-10 dana pre početka lečenja lekom Naltrexone Providens nije uzimao nikakve opiode.

S obzirom na to da se lek Naltrexone Providens primenjuje kao dodatna terapija, kao i da trajanje procesa potpunog oporavka zavisnika od opioida varira od pacijenta do pacijenta, ne može se navesti standardno trajanje terapije; treba razmotriti inicijalni period u trajanju od 3 meseca. Međutim, može se ukazati potreba za produženjem lečenja.

Zavisnost od alkohola

Preporučena doza naltrekson-hidrohlorida za odrasle je 50 mg dnevno (jedna tableta).

Primenu leka Naltrexone Providens ne treba započeti pre nego što se pacijent podvrgne testu provokacije naloksonom i test pokaže negativni rezultat (videti odeljak 4.4).

Lečenje lekom Naltrexone Providens treba započeti samo u slučaju kada se sa sigurnošću može utvrditi da pacijent tokom 7-10 dana pre početka lečenja lekom Naltrexone Providens nije uzimao nikakve opiode.

S obzirom na to da se lek Naltrexone Providens primenjuje kao dodatna terapija, kao i da trajanje procesa potpunog oporavka zavisnika od alkohola varira od pacijenta do pacijenta, ne može se navesti standardno trajanje terapije; treba razmotriti inicijalni period u trajanju od 3 meseca. Međutim, može se ukazati potreba za produženjem lečenja.

Upotreba kod dece i adolescenata

Lek Naltrexone Providens se ne preporučuje za primenu kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina s obzirom na to da nema dovoljno podataka o bezbednosti i efikasnosti njegove primene u ovoj starosnoj grupi.

Upotreba kod starijih pacijenata

Podaci o bezbednosti i efikasnosti naltreksona kod starijih pacijenata su ograničeni.

Način primene Oralna upotreba

Naltrekson je kontraindikovan:

• kod pacijenata koji su pokazali preosetljivost na naltrekson hidrohlorid ili bilo koju od pomoćnih supstanci

• navedenih u tački 6.1

• kod pacijenata sa akutnim hepatitisom ili oštećenjem funkcije jetre

• kod pacijenata sa teškim oštećenjem bubrežne funkcije

• kod pacijenata, zavisnika od opioida koji trenutno uzimaju opioide, zbog moguće pojave akutnog apstinencijalnog sindroma

• kod svakog pacijenta koji ima pozitivan rezultat testa na opioide ili je test provokacije naloksonom bio neuspešan

• istovremena upotreba sa lekovima koji sadrže opioide

• istovremena upotreba sa metadonom (videti odeljak 4.5)

U skladu sa nacionalnim smernicama, terapiju treba da započnu i nadziru lekari koji imaju iskustva u lečenju zavisnika od opioida i zavisnika od alkohola.

Naltrekson se intenzivno metaboliše u jetri, a izlučuje pretežno mokraćom. Stoga treba biti oprezan, pri primeni ovog leka kod pacijenata čija je funkcija jetre i bubrežna funkcija poremećena. Funkciju jetre treba testirati kako pre, tako i tokom trajanja lečenja.

Rezultati testova funkcije jetre van granica normale su prijavljeni kod gojaznih i starijih pacijenata koji su dobijali naltrekson, a koji nisu opioidni zavisnici. Kontrolu funkcije jetre treba sprovoditi i pre i za vreme terapije.

Nije neuobičajeno da osobe koje zloupotrebljavaju opioide imaju poremećaj funkcije jetre, kao i da je kod zavisnika od alkohola izmenjena funkcija jetre. Promene vrednosti testova funkcije jetre opisane su kod gojaznih starijih pacijenata koji su dobijali Naltrexone Providens u dozama većim od preporučenih za terapiju zavisnosti od alkohola (do 300 mg na dan). Kontrolu funkcije jetre treba sprovoditi i pre i za vreme terapije, kao i periodično tokom terapije.

Ukoliko se Naltrexone Providens primeni kod osoba zavisnih od opioda, apstinencijalni sindrom može nastupiti vrlo brzo: prvi simptomi se mogu javiti unutar 5 minuta, a poslednji 48 sati nakon primene leka. Apstinencijalni simptomi leče se simptomatski i mogu uključiti davanje opioida

Za slučaj da je pacijentu potrebno lečenje opioidima, npr. opioidna analgezija ili anestezija u hitnim situacijama, doza opioida potrebna da se postigne željeni terapijski efekat može biti veća od uobičajene. U takvim slučajevima, depresija disanja i dejstva na cirkulaciju biće izraženiji i dugotrajniji. Pospešena je i pojava simptoma povezanih s otpuštanjem histamina (oticanje lica, svrab, generalizovani eritem,dijaforeza, i druge pojave na koži i sluznici). U ovim okolnostima pacijent zahteva posebnu pažnju i negu i mora biti pažljivo nadgledan od strane obučenog osoblja u bolničkom centru.

Tokom lečenja naltreksonom, bolna stanja treba lečiti samo neopioidnom analgezijom.

Pacijente treba upozoriti da pokušaji prevazilaženja blokade, primenom velikih doza opioida, mogu nakon prestanka lečenja naltreksonom dovesti do akutnog predoziranja opioidima, sa mogućim smrtnim ishodom, kao i da je istovremena upotreba naltreksona sa visokim dozama opioida kontraindikovana jer može dovesti do po život opasnih trovanja opijatima zbog respiratornog i cirkulacijskog oštećenja.

Pacijente treba upozoriti da ne smeju istovremeno koristiti druge preparate koji sadrže opioide (npr. antitusike, simptomatske lekove za obične prehlade, odnosno antidijaroike, itd) tokom trajanja lečenja naltreksonom (videti odeljak 4.3).

Stoga pacijente za koje se sumnja da unose opioide, ili su od njih zavisni, treba podvrgnuti testu provokacije naloksonom, osim u slučaju kada se (analizom mokraće) sa sigurnošću može utvrditi da pacijent 7-10 dana pre početka lečenja naltreksonom nije uzimao nikakve opiode.

Apstinencijalni sindrom izazvan naloksonom kraćeg je trajanja od onoga izazvanog naltreksonom. Preporučuje se sprovođenje sledećeg postupka:

Intravenski:

- Primenite 0,2 mg naloksona intravenski. Ako nakon 30 sekundi ne dođe ni do kakvih neželjenih reakcija, intravenski se može ubrizgati još 0,6 mg naloksona.

Pacijenta treba neprekidno pratiti

u toku 20 minuta, ne bi li se uočio bilo kakav vidljivi znak simptoma apstinencije.

- Potkožno:

Primenite 0,8 mg naloksona subkutano. Pacijenta treba neprekidno nadzirati u toku 230 minuta, ne bi li se uočio bilo kakav vidljivi znak simptoma apstinencije..

Ukoliko se jave bilo kakvi simptomi apstinencije, lečenje naltreksonom se ne sme sprovoditi. U slučaju da je rezultat testa negativan, lečenje može započeti.

Potvrda testa: Ukoliko postoje bilo kakve sumnje oko toga uzima li pacijent opioide ili ne, provokacija se može ponoviti dozom od 1,6 mg naloksona. Izostane li i nakon toga svaka od mogućih reakcija, pacijentu se može dati 25 mg naltrekson hidrolorida.

Lečenje naltreksonom može početi tek kada je od poslednjeg uzimanja opioida prošlo dovoljno dugo vremena (oko 5 do 7 dana za heroin i najmanje 10 dana za metadon).

Poznato je da se rizik od samoubistava povećava kod zavisnika, sa ili bez istovremene depresije. Lečenje naltreksonom ne eliminiše ovaj rizik.

Pacijenti mogu biti osetljiviji na lekove koji sadrže opioide nakon lečenja naltreksonom.

Posebna upozorenja o pomoćnim supstancama

Lek Naltrexone Providens sadrži laktozu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, totalnim nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Trenutno su klinička iskustva i eksperimentalni podaci uticaja naltreksona na farmakokinetiku drugih supstanci ograničena. Istovremenu terapiju naltreksonom i drugim lekovima treba sprovoditi sa oprezom i pažljivim praćenjem.

Studije interakcija nisu sprovedene.

In vitro studije su pokazale da se ni naltrekson, ni njegov glavni metabolit 6-ß-naltreksol, ne metabolišu putem humanih enzima citohroma CYP450. Stoga je malo verovatno da na farmakokinetiku naltreksona utiču inhibitori enzima citohroma CYP450.

Ne preporučuje se istovremena primena sa derivatima opioida (analgetici, antitusici, supstituciona terapija) i antihipertenzivima sa centralnim delovanjem (alfa-metildopa). Istovremena upotreba naltreksona sa lekovima koji sadrže opioide je kontraindikovana.

Metadon u supstitucionoj terapiji: postoji rizik od pojave apstinencijalnog sindroma.

Potreban je oprez pri istovremenoj primeni naltreksona sa: barbituratima, benzodiazepinima i ostalim anksioliticima (npr. meprobamat), hipnoticima, antidepresivima sa sedativnim delovanjem (amitriptilin, doksepin, mianserin, trimipramin), antihistaminicima H1 sa sedativnim delovanjem i neurolepticima (droperidol).

Nakon istovremene primene naltreksona i tioridazina, prikazani su slučajevi bezvoljnosti (letargije) i pospanosti.

Do sada nisu opisane nikakve interakcije između kokaina i naltrekson hidrohlorida.

Podaci ispitivanja bezbednosti i podnošljivosti, istovremenog uzimanja naltreksona i akamprozata kod zavisnika od alkohola, pokazali su da davanje naltreksona značajno povećava vrednosti koncentracije akamprozata u plazmi.

Interakcije s drugim lekovima koji deluju na nervni sistem (npr. dislufiram, amitriptilin, doksepin, litijum, klozapin, benzodiazepini) nisu bile ispitivane.

Nema poznatih interakcija između naltreksona i alkohola.

Pacijente treba upozoriti na moguće interakcije sa lekovima koji sadrže opioide, koje se mogu javiti tokom trajanja lečenja naltreksonom (videti odeljke 4.4).

Trudnoća

Nema kliničkih podataka o upotrebi naltrekson hidrohlorida u trudnoći. Podaci dobijeni u studijama sprovedenim na životinjama, pokazali su da lek pokazuje reproduktivnu toksičnost (videti odeljak 5.3.). Podaci nisu dovoljni da bi se utvrdio klinički značaj ovog nalaza. Mogući rizik po čoveka nije poznat. Trudnici se naltrekson sme dati samo kada, po proceni nadležnog lekara, potencijalna korist lečenja prevazilazi mogući rizik koje ono nosi.

Primena naltreksona kod trudnica zavisnih od alkohola koje su na dugotrajnom lečnju opioidima ili supstitucionoj terapiji opioidima, ili kod trudnica zavisnika od opioida, nosi rizik akutnog apstinencijalnog sindroma koji može imati ozbiljne posledice za majku i plod (videti odeljak 4.4.). Primena naltreksona mora biti prekinuta ako su propisani opioidni analgetici (vijeti odeljak 4.5.).

Dojenje

Nema kliničkih podataka o upotrebi naltrekson hidrohlorida u periodu dojenja. Nije poznato da li se naltrekson, odnosno 6-β-naltreksol, izlučuje u majčino mleko. Tokom trajanja lečenja dojenje se ne preporučuje.

Lek Naltrexone Providens može umanjiti psihofizičke sposobnosti potrebne za izvođenje potencijalno opasnih aktivnosti kao što su upravljanje motornim vozilima i rukovanje mašinama.

Sva neželjena dejstva su klasifikovana po sistemu organa i učestalosti pojave: veoma često (≥ 1/10),

često (≥ 1/100 do <1/10), povremeno (≥ 1/1 000 do < 1/100), retko (≥ l/10 000 do < l/l 000), veoma retko ( < l/10 000),

nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka)

Neželjena dejstva zabeležena pri primeni naltreksona slična su kod pacijenata zavisnih od alkohola i pacijenata koji su opioidni zavisnici. Ozbiljna neželjena dejstva nisu uobičajena.

Poremećaji krvi i limfnog sistema      Povremeno: Limfodenopatija

Retko: Idiopatska trombocitopenička purpura

Psihijatrijski poremećaji

Veoma često: Nervoza, Anksioznost, Nesanica Često: Razdražljivost, Promene raspoloženja

Povremeno: Halucinacije, Konfuzno stanje, Depresija, Paranoja, Dezorjentacija, Noćne more, Uzrujanost, Poremećaj libida, Abnormalni snovi

Retko: Suicidne ideje, Pokušaj samoubistva

Poremećaji nervnog sistema Veoma često: Glavobolja, Nemir Često: Vrtoglavica

Povremeno: Tremor, Pospanost

Poremećaji oka

Često: Pojačano suzenje

Povremeno: Zamućen vid, Iritacija oka, Fotofobija, Otok oka, Bol oka ili zamor oka

Kardiološki poremećaji  

Često: Tahikardija, Palpitacije, Izmenjen elektrokardiogram Vaskularni poremećaji

Povremeno: Promene vrednosti krvnog pritiska, Crvenilo

Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji Često: Bol u grudima

Povremeno: Nazalna kongestija, Nelagodnost u nosu, Kijavica, Kijanje, Bol u ždrelu, Stvaranje viška sputuma, Poremećaj sinusa, Dispneja, Disfonija, Kašalj, Zevanje

Gastrointestinalni poremećaji

Veoma često: Bol u trbuhu, Mučnina i/ili povraćanje Često: Proliv, Zatvor

Povremeno: Nadutost trbuha, Hemoroidi, Čir, Suva usta

Hepatobilijarni poremećaji

Povremeno: Poremećaji funkcije jetre, Povećan bilirubin u krvi, Hepatitis (Tokom terapije može doći do povećanja transaminaza jetre. Nakon prekida primene leka Naltrexone Providens, transaminaze se vraćaju na početnu vrednost u roku od nekoliko nedelja.)

Poremećaji kože i potkožnog tkiva Često: Osip

Povremeno: Seboreja, Svrab, Akne, Alopecija

Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva Veoma često: Bol u zglobovima i mišićima Povremeno: Bol u preponama

Veoma retko: Rabdomioliza

Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki

Često: Odložena ejakulacija, Oslabljena polna moć

Poremećaji bubrega i urinarnog sistema Povremeno: Polakiurija, Disurija

Poremećaji uha i labirinta

Povremeno: Nelagodnost u uhu, Bol u uhu, Zujanje u ušima, Vrtoglavica

Infekcije i infestacije

Povremeno: Oralni herpes, Atletsko stopalo

Poremećaji metabolizma i ishrane Često: Smanjen apetit

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene Veoma često: Slabost

Često: Žeđ, Povećana energija, Drhtavica, Hiperhidroza

Povremeno: Povećan apetit, Gubitak težine, Povećanje težine, Groznica, Bol, Periferna hladnoća, Osećaj vrućine

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi

Klinička iskustva, stečena na pacijentima koji su se predozirali naltreksonom, ograničenog su opsega. Kod dobrovoljaca koji su tokom sedam dana primali lek u dozi od 800 mg/dan, nisu se javili znakovi toksičnosti.

Lečenje

U slučaju predoziranja, pacijente treba kontrolisati i simptomatski lečiti u zdravstvenim ustanovama u kojima im se može osigurati striktan nadzor.