Fogamzásgátlás.

A NuvaRing fertilis korban lévő nőknek készült. A biztonságosságot és hatásosságot 18 – 40éves nőknél állapították meg.

A NuvaRing felírásával kapcsolatos döntés során figyelembe kell venni az adott nő jelenleg fennálló kockázati tényezőit, különösen a vénás thromboemboliás (VTE) kockázati tényezőket és hogy milyen a NuvaRing VTE kockázata más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz (CHC) képest (lásd4.3 és 4.4pont).

Adagolás

A fogamzásgátló hatás eléréséhez a NuvaRinget az utasításnak megfelelően kell használni (lásd „Hogyan kell a NuvaRinget használni?” és „Hogyan kell elkezdeni a NuvaRinget használni?”).

Gyermekek és serdülők

A Nuvaring biztonságosságát és hatásosságát 18évesnél fiatalabb serdülők esetében nem vizsgálták.

Az alkalmazás módja

Hogyan kell a NuvaRinget használni?

A nők saját maguk fel tudják helyezni a NuvaRinget a hüvelybe. Az orvosnak tájékoztatnia kell a nőt, hogy miként helyezze fel és távolítsa el a NuvaRinget. A felhelyezéshez a nőnek a számára legkényelmesebb testhelyzetet kell kiválasztania, például álló helyzetben, az egyik lábat felemelve, leguggolva vagy fekve. A NuvaRinget össze kell nyomni, és addig kell a hüvelyben feltolni, amíg az kényelmes nem lesz. A gyűrű felhelyezésének egy alternatív lehetősége a NuvaRing applikátor alkalmazása, ami külön kapható, vagy tartalmazza a doboz. A NuvaRing applikátor nem kerül feltétlenül mindegyik országban forgalomba. A NuvaRing hüvelyen belüli pontos elhelyezkedése a gyűrű fogamzásgátló hatása szempontjából nem lényeges (lásd 1 – 4.ábra).

A hüvelybe helyezést követően (lásd „Hogyan kell elkezdeni a NuvaRinget használni?”) a gyűrű 3héten keresztül folyamatosan a hüvelyben marad. A nőknek javasolni kell, hogy rendszeresen ellenőrizzék a NuvaRing meglétét a hüvelyben (például közösülés előtt és után). Ha a NuvaRing véletlenül kiesik, a nőnek a 4.2pont utasításait kell követni: „Mit kell tenni, ha a gyűrű ideiglenesen kikerült a hüvelyből?” (bővebb információért lásd még 4.4pont: „Kiesés”). A NuvaRinget 3hét után kell eltávolítani a hétnek ugyanazon a napján, amelyen felhelyezésre került. Egy hét gyűrűmentes időszak után új gyűrűt kell felhelyezni (így, ha a NuvaRing egy szerdai napon, 22óra körül lett felhelyezve, 3hét múlva ugyancsak szerdán, 22óra körül kell eltávolítani. A következő szerdán új gyűrűt kell felhelyezni).

A NuvaRing eltávolításához a mutatóujjat alulról be kell akasztani a gyűrűbe vagy a gyűrűt a mutató- és középsőujj közé kell fogni és kihúzni (5.ábra). A használt gyűrűt be kell tenni a tasakba (gyermekektől és háziállatoktól elzárva tartandó) és a 6.6pontban leírtaknak megfelelően kell kidobni. A megvonásos vérzés általában a NuvaRing eltávolítását követő 2‑3.napon kezdődik és előfordulhat, hogy nem fejeződik be teljesen a következő gyűrű felhelyezésének esedékessége előtt.

Alkalmazás egyéb női mechanikus vaginalis fogamzásgátló módszerrel

A NuvaRing akadályozhatja bizonyos női mechanikus fogamzásgátló eszköz, például a pesszárium, a nyaksapka vagy a női óvszer megfelelő felhelyezését és befolyásolhatja a helyzetét. Ezeket a fogamzásgátló módszereket nem szabad a NuvaRing mellett kiegészítő módszerként alkalmazni.

Hogyan kell a NuvaRinget csak az ujjak segítségével felhelyezni:

Hogyan kell a NuvaRinget az applikátor segítségével felhelyezni:

1: Előkészület

2: Betöltés és elhelyezkedés

3: Felhelyezés és megsemmisítés

Hogyan kell elkezdeni a NuvaRinget használni?

Amennyiben a megelőző ciklusban nem alkalmaztak hormonális fogamzásgátlót

A NuvaRinget a természetes női ciklus első napján kell felhelyezni (azaz a menstruációs vérzés első napján). A gyűrűt el lehet kezdeni alkalmazni a 2‑5.napon is, de az első ciklus során kiegészítésként egy barrier módszert is ajánlott alkalmazni a NuvaRing használatának első 7napján.

Váltás kombinált hormonális fogamzásgátlóról

A nő legkésőbb az előzőleg használt kombinált hormonális fogamzásgátlójának szokásos tablettamentes, tapaszmentes időszakát vagy a placebo tabletta szedésének időszakát követő napon helyezze fel a NuvaRinget.

Ha a nő az előző módszert következetesen és megfelelően használta, és kellően bizonyos abban, hogy nem terhes, a ciklusának bármely napján áttérhet a korábbi kombinált hormonális fogamzásgátlóról.

A korábban alkalmazott módszer hormonmentes időszakát soha nem szabad a javasolt időtartamon túl meghosszabbítani.

Váltás csak progesztogén tartalmú módszerről (minipill, implantátum vagy injekció), illetve progesztogént kibocsátó intrauterin rendszerről [IUS]

A nő a minipill szedésének bármely napján áttérhet (az implantátumról vagy az IUS-ről azok eltávolítása napján, az injekcióról akkor, amikor a következő injekció esedékes lenne), de ezen esetek mindegyikénél kiegészítésként egy barrier módszert is alkalmazni kell a NuvaRing alkalmazásának első 7napján.

Első trimeszter alatt bekövetkezett abortuszt követően

A nő azonnal elkezdheti alkalmazni a NuvaRinget. Ha így tesz, nincs szükség további fogamzásgátló intézkedések megtételére. Ha az azonnali alkalmazás nem kívánatos, a nő kövesse az „Amennyiben a megelőző ciklusban nem alkalmaztak hormonális fogamzásgátlót” című rész utasításait, ugyanakkor tájékoztatni kell arról, hogy ez idő alatt kiegészítésként alkalmazzon alternatív fogamzásgátló módszert.

Szülést vagy második trimeszter alatt bekövetkezett abortuszt követően

Szoptató nőkre vonatkozóan lásd a 4.6pontot.

A nőket tájékoztatni kell, hogy az alkalmazást a szülést vagy a második trimeszter alatt bekövetkezett abortuszt követő negyedik héten kezdjék el. Ha később kezdik el, a nőket tájékoztatni kell arról, hogy kiegészítésként alkalmazzanak egy barrier módszert a NuvaRing alkalmazásának első 7napja során. Ugyanakkor, ha már történt szexuális érintkezés, a NuvaRing alkalmazása előtt ki kell zárni a terhességet, vagy meg kell várni az első menstruációs periódust.

Eltérések az ajánlott adagolási rendtől

A fogamzásgátlás hatékonyságát és a ciklus szabályozását veszélyeztetheti, ha a nő eltér az ajánlott adagolási rendtől. Amennyiben a nő eltér az adagolási rendtől, az alábbiakat kell tanácsolni annak érdekében, hogy elkerülhető legyen a fogamzásgátlás hatékonyságának elvesztése:

• Mit kell tenni, ha a gyűrűmentes időszak meghosszabbodott?

A nő egyből helyezzen fel új gyűrűt, amint eszébe jut! A következő 7nap során kiegészítésként egy barrier módszert, például férfi óvszert kell használni. Ha a gyűrűmentes időszak alatt szexuális érintkezés történt, számolni kell a terhesség lehetőségével. Minél hosszabb a gyűrűmentes időszak, annál nagyobb a terhesség kockázata.

• Mit kell tenni, ha a gyűrű ideiglenesen kikerült a hüvelyből?

A NuvaRinget 3hétig folyamatosan a hüvelyben kell hagyni. Ha a gyűrű véletlenül kiesett, hideg vagy langyos (de nem meleg) vízzel le lehet öblíteni, és azonnal vissza kell helyezni.

Ha a NuvaRing kevesebb mint 3órán át volt a hüvelyen kívül, a fogamzásgátlás hatékonysága nem csökken. A nőnek amilyen gyorsan lehet, de legkésőbb 3órán belül vissza kell helyeznie a gyűrűt.

Ha a NuvaRing az alkalmazás első vagy második hete során több mint 3órán át volt a hüvelyen kívül, vagy felmerül ennek gyanúja, csökkenhet a fogamzásgátlás hatékonysága. A nőnek vissza kell helyeznie a gyűrűt, amilyen gyorsan eszébe jut. Egy barrier módszert, például férfi óvszert kell használni addig, amíg a NuvaRing 7napig folyamatosan nincs a hüvelyben. Minél hosszabb ideig volt hüvelyen kívül a gyűrű, és minél közelebb történt ez a gyűrűmentes időszakhoz, annál nagyobb a terhesség kockázata.

Ha a NuvaRing a 3hetes alkalmazás harmadik hete során több mint 3órán át volt a hüvelyen kívül, vagy felmerül ennek gyanúja, a fogamzásgátlás hatékonysága csökkenhet. A nő dobja el ezt a gyűrűt, és válassza a következő két lehetőség egyikét:

1. Azonnal helyezzen fel új gyűrűt!

Megjegyzés: az új gyűrű felhelyezésével elkezdődik a következő három hetes alkalmazási időszak. Előfordulhat, hogy a nő nem tapasztal megvonásos vérzést az előző ciklusban. Ugyanakkor áttöréses vérzés vagy pecsételés előfordulhat.

2. Várja meg a megvonásos vérzést és helyezzen fel új gyűrűt, legkésőbb az előző gyűrű eltávolítását vagy kiesését követő 7napon (7×24órán) belül.

Megjegyzés: ezt a lehetőséget csak akkor válassza, ha a gyűrűt folyamatosan használta a megelőző 7nap során.

Ha a NuvaRing ismeretlen ideig volt a hüvelyen kívül, a terhesség lehetőségével számolni kell. Az új gyűrű felhelyezése előtt terhességi tesztet kell végezni.

• Mit kell tenni, ha a gyűrű használatának ideje meghosszabbodott?

Bár nem ez a javasolt adagolási rend, de amíg a NuvaRinget maximum 4hétig alkalmazzák, a fogamzásgátlás hatékonysága továbbra is megfelelő. A nő továbbra is megszakíthatja egy hétre a gyűrű alkalmazását, majd ezután felhelyez egy új gyűrűt. Ha a NuvaRing több mint 4héten át bent maradt, a fogamzásgátlás hatékonysága csökkenhet, és a terhességet ki kell zárni az új NuvaRing felhelyezése előtt.

Ha a nő nem tartotta magát pontosan a javasolt adagolási rendhez, és ennek következtében nem alakul ki megvonásos vérzés a gyűrűmentes időszakban, a terhességet ki kell zárni az új NuvaRing felhelyezése előtt.

Hogyan kell elcsúsztatni vagy késleltetni a menstruációt?

Ha kivételesen késleltetni kell a menstruációt, a nő felhelyezhet egy új gyűrűt anélkül, hogy beiktatna egy gyűrűmentes időszakot. A következő gyűrűt ismét legfeljebb 3hétig lehet alkalmazni. A nő vérzést vagy pecsételést tapasztalhat. A szokásos egyhetes gyűrűmentes időszak után folytatható a NuvaRing szabályos alkalmazása.

Annak a nőnek, aki a jelenlegi alkalmazás szerint megszokott napról egy másik napra szeretné csúsztatni a menstruációját, az tanácsolható, hogy annyi nappal rövidítse meg a következő gyűrűmentes időszakot, amennyivel szeretné. Minél rövidebb a gyűrűmentes időszak, annál nagyobb a kockázata, hogy nem lesz megvonásos vérzése, illetve, hogy áttöréses vérzést és pecsételést fog tapasztalni a következő gyűrű használata során.

A kombinált hormonális fogamzásgátlók (CHC-k) a következő állapotok esetén nem alkalmazhatók. Ha bármely állapot a NuvaRing alkalmazása közben jelenik meg először, a gyűrűt azonnal el kell távolítani.

• Jelenleg fennálló vénás thromboembolia (VTE) vagy ennek kockázata

• Vénás thromboembolia –jelenleg fennálló VTE (antikoaguláns kezeléssel) vagy az anamnesisben szereplő (pl. mélyvénás thrombosis [MVT] vagy tüdőembólia [TE]).

• A vénás thromboembolia kialakulásának ismert, örökletes vagy szerzett hajlama, mint az APC rezisztencia (beleértve az V. véralvadási faktor Leiden-mutációját), antithrombin‑III-hiány, proteinC hiány, proteinS hiány.

• Tartós immobilizációval járó nagyobb műtét (lásd 4.4pont).

• A vénás thromboembolia magas kockázata több kockázati tényező megléte miatt (lásd 4.4pont).

• Jelenleg fennálló artériás thromboembolia (ATE) vagy ennek kockázata

• Artériás thromboembolia – jelenleg fennálló artériás thromboembolia, vagy artériás thromboembolia az anamnesisben (pl. myocardialis infarctus), vagy prodromalis állapot (pl. angina pectoris).

• Cerebrovascularis betegség – jelenleg fennálló stroke, stroke előfordulása az anamnesisben, vagy prodromalis állapot (pl. tranziens ischaemiás attack, TIA).

• Ismert örökletes vagy szerzett hajlam az artériás thromboembolia kialakulására, mint a hyperhomocysteinaemia és antiphospholipid-antitestek (anticardiolipin-antitestek, lupus antikoaguláns).

• Fokális neurológiai tünetekkel kísért migrén az anamnesisben.

• Az artériás thromboembolia magas kockázata több kockázati tényező (lásd 4.4pont), vagy egy súlyos kockázati tényező megléte miatt, mint:

• vascularis tünetekkel kísért diabetes mellitus,

• súlyos hypertonia,

• súlyos dyslipoproteinaemia.

• Jelenleg fennálló vagy kórtörténetben szereplő pancreatitis, ha súlyos hypertriglyceridaemiával összefüggésben lépett fel.

• Jelenleg fennálló vagy kórtörténetben szereplő súlyos májbetegség, amíg a májfunkció-értékek nem térnek vissza a normálértékre.

• Jelenleg fennálló vagy kórtörténetben szereplő májtumor (jóindulatú vagy rosszindulatú).

• A nemi szervek, illetve az emlő ismert vagy feltételezhető rosszindulatú betegségei, amennyiben azok nemi hormonokra érzékenyek.

• Nem diagnosztizált hüvelyi vérzés.

• A NuvaRing hatóanyagaival vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

A NuvaRing egyidejű alkalmazása ellenjavallt ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirt és dazabuvirt, vagy glekaprevir/pibrentaszvirt tartalmazó gyógyszerekkel (lásd 4.4és 4.5pont).

Figyelmeztetések

Ha az alábbiakban felsorolt állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike jelen van, akkor a NuvaRing alkalmazhatóságát meg kell beszélni a nővel.

Ezen állapotok vagy kockázati tényezők bármelyikének súlyosbodása, vagy első megjelenése esetén a nőnek azt kell tanácsolni, hogy tájékoztassa kezelőorvosát, aki a továbbiakban eldönti, abba kell-e hagyni a NuvaRing alkalmazását.

1. Keringési betegségek

A vénás thromboembolia (VTE) kockázata

• Bármelyik kombinált hormonális fogamzásgátló (CHC) alkalmazása a nem alkalmazáshoz képest növeli a vénás thromboembolia (VTE) kockázatát. A levonorgesztrelt, norgesztimátot vagy noretiszteront tartalmazó készítmények alkalmazása jár a legalacsonyabb VTE kockázattal. Más készítmények kockázata, így a NuvaRingé is, akár kétszerese is lehet ennek a kockázatnak. A VTE legalacsonyabb kockázatával járó készítménytől eltérő bármely más készítmény alkalmazásával kapcsolatos döntést csak a nővel történt megbeszélést követően szabad meghozni, így gondoskodva arról, hogy a nő megértette a NuvaRing alkalmazásával járó VTE kockázatát, továbbá azt, hogy az aktuális kockázati tényezői miképpen befolyásolják ezt a kockázatot, illetve, hogy az ő VTE kockázata a legelső alkalmazás első évében a legmagasabb. Kevés bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a kockázat emelkedik, ha a kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazását –4hétig vagy tovább tartó szünet után– újrakezdik.

• Azoknál a nőknél, akik nem alkalmaznak kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) és nem terhesek, 10000-ből körülbelül 2-nél alakul ki vénás thromboembolia (VTE) egy év alatt. Azonban az egyes esetekben a kockázat sokkal magasabb lehet a nő már fennálló kockázati tényezőitől függően (lásd alább).

• Becslések szerint 10000 levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazó nő közül körülbelül 6főnél¹ alakul ki a vénás thromboembolia (VTE) egy év alatt. Ellentmondó eredményeket találtak a NuvaRing VTE kockázatának a levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlók (CHC-k) kockázatához képest (relatív kockázati becslésekkel az érték RR=0,96 [nincs növekedés] és RR=1,90 [majdnem kétszeres növekedés] között mozog). Ez megfelel annak, hogy 10000 NuvaRinget alkalmazó nő közül egy évben körülbelül 6 és 12 között van a vénás thromboembóliás esetek száma.

• Mindkét esetben az éves vénás thromboemboliák (VTE-k) száma kevesebb, mint a várt esetszám a terhesség alatt vagy a szülést követő időszakban.

• A vénás thromboembolia (VTE) az esetek 1‑2%-ában halálos kimenetelű lehet.

V VTE esetek száma énás thromboemboliás esetek száma évente, 10000 nőre vetítve

CHC-t nem alkalmazók (2eset) Levonorgesztrel-tartalmú CHC (5-7eset) Etonogesztrel-tartalmú CHC (6-12eset)

• A kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) alkalmazóknál rendkívül ritkán thrombosis előfordulását jelentették más véredényekben, például a máj, a mesenterium, a vese, vagy a retina vénáiban és artériáiban.

A vénás thromboembolia (VTE) kockázati tényezői

A vénás thromboembolia szövődményeinek kockázata a kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) alkalmazóknál jelentősen nőhet, ha a nő további kockázati tényezőkkel rendelkezik, különösen, ha több kockázati tényező áll fenn (lásd a táblázatot).

A NuvaRing alkalmazása ellenjavallt, ha egy nőnek több olyan kockázati tényezője van, amelyek a nőt a vénás thromboembolia (VTE) magas kockázatának teszik ki (lásd 4.3pont). Ha egy nőnek több mint egy kockázati tényezője van, lehetséges, hogy a kockázat növekedése nagyobb, mint az egyes tényezők összegének kockázata–ebben az esetben a nőnél a vénás thromboembolia (VTE) össz-kockázatát kell figyelembe venni. Ha az előnyök és kockázatok arányát negatívnak ítélik meg, kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) nem szabad felírni (lásd 4.3pont).

Táblázat: A vénás thromboembolia (VTE) kockázati tényezői

• Nincs egyetértés a varicositas és a felületes thrombophlebitis lehetséges szerepét illetően a vénás thrombosis kialakulásában vagy progressziójában.

• Figyelembe kell venni a thromboembolia megnövekedett kockázatát a terhesség alatt és különösképpen a szülést követő 6hetes időszakban (az erre vonatkozó információkért lásd 4.6pont „Termékenység, terhesség és szoptatás”).

A vénás thromboembolia (VTE) tünetei (mélyvénás thrombosis és pulmonalis embolia)

A nőknek azt kell tanácsolni, hogy az alábbi tünetek jelentkezése esetén kérjenek sürgős orvosi segítséget, és tájékoztassák az egészségügyi szakszemélyzetet, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) szednek.

A mélyvénás thrombosis (MVT) tünetei lehetnek:

- a láb és/vagy a lábfej egyoldali duzzanata, vagy egy véna mentén lévő duzzanat a lábban;

- fájdalom vagy érzékenység a lábban, ami csak állás vagy séta során érezhető;

- az érintett láb fokozott melegsége; a bőr vörös vagy elszíneződött a lábon;

A tüdőembólia (TE) tünetei lehetnek:

- hirtelen fellépő megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés;

- hirtelen jelentkező köhögés, amelyhez haemoptoe társulhat;

- éles mellkasi fájdalom;

- súlyos szédelgés vagy szédülés;

- gyors vagy szabálytalan szívverés.

Ezek közül a tünetek közül van néhány nem specifikus (pl. „légszomj”, „köhögés”), amelyek félreértelmezhetők, mivel sokkal általánosabb, vagy kevésbé súlyos esetek (pl. légúti fertőzések) tüneteinek vélhetők.

Az érelzáródás egyéb jelei lehetnek: hirtelen fájdalom, duzzanat és egy végtag enyhe kék elszíneződése.

Ha az elzáródás a szemben lép fel, a tünetek a fájdalommentes homályos látástól a látás elvesztéséig terjedhetnek. A látásvesztés néha szinte azonnal bekövetkezik.

Az artériás thromboembolia (ATE) kockázata

Epidemiológiai vizsgálatok összefüggést találtak a kombinált hormonális fogamzásgátlók (CHC-k) alkalmazása és az artériás thromboembolia (myocardialis infarctus) vagy cerebrovascularis történés (pl. tranziens ischaemiás attak, stroke) kockázatának növekedése között. Az artériás thromboemboliás események halálos kimenetelűek lehetnek.

Az artériás thromboembolia (ATE) kockázati tényezői

Az artériás thromboemboliás szövődmények, vagy a cerebrovascularis történés kockázata nő a kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) alkalmazó, kockázati tényezőkkel (lásd táblázat) rendelkező nőknél. A NuvaRing ellenjavallt, ha egy nő az artériás thromboembolia (ATE) egy súlyos, vagy több olyan kockázati tényezőjével rendelkezik, ami a nőt az artériás thrombosis tekintetében magas kockázatnak teszi ki (lásd 4.3pont). Ha egy nő több mint egy kockázati tényezővel rendelkezik, lehetséges, hogy a kockázat növekedése nagyobb, mint az egyes tényezők összegének kockázata–ebben az esetben a nő összkockázatát kell figyelembe venni. Ha az előnyök és kockázatok arányát negatívnak ítélik meg, a kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) nem szabad felírni (lásd 4.3pont).

Táblázat: Az artériás thromboembolia (ATE) kockázati tényezői

Az artériás thromboembolia (ATE) tünetei

Tünetek jelentkezése esetén a nőknek azt kell tanácsolni, hogy kérjenek sürgős orvosi segítséget és tájékoztassák az egészségügyi szakszemélyzetet, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) szednek.

A cerebrovascularis történés tünetei lehetnek:

• az arc, a kar, vagy a láb hirtelen zsibbadása vagy gyengesége, főként a test egyik oldalán;

• hirtelen kialakuló járászavar, szédülés, az egyensúly, vagy koordináció elvesztése;

• hirtelen zavartság, beszédzavar, vagy beszédértési zavar;

• hirtelen bekövetkező látászavar az egyik, vagy mindkét szemnél;

• hirtelen súlyos, vagy elhúzódó fejfájás, aminek az oka nem ismert;

• eszméletvesztés, vagy ájulás görcsrohammal vagy anélkül.

Az átmeneti tünetek tranziens ischaemiás attak (TIA) eseményére utalnak.

A myocardialis infarctus (MI) tünetei lehetnek:

• fájdalom, kellemetlen érzés, nyomás, nehézség, szorító-, vagy teltségérzés a mellkasban, a karban, vagy a szegycsont alatt;

• a hátba, állkapocsba, torokba, karba, gyomorba sugárzó kellemetlen érzés;

• teltségérzés, gyomorrontáshoz hasonló érzés, fulladásérzés;

• izzadás, hányinger, hányás, szédülés;

• rendkívüli gyengeség, szorongás vagy légszomj;

• gyors, vagy szabálytalan szívverés.

VTE vagy ATE gyanúja, vagy annak megerősítése esetén a kombinált hormonális fogamzásgátló (CHC) alkalmazását abba kell hagyni. Az antikoaguláns‑kezelés (kumarinok) teratogenitása miatt megfelelő fogamzásgátlást kell elkezdeni.

2. Tumorok

• Epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy az orális fogamzásgátlók hosszan tartó alkalmazása – a humán papillomavírussal (HPV) fertőzött nőknél – kockázati tényezőt jelent a méhnyakrák kialakulása szempontjából. Ugyanakkor még mindig bizonytalan, hogy ezt a megállapítást milyen mértékben befolyásolják egyéb, együtt ható tényezők (így pl. különbségek a szexuális partnerek számában, vagy a barrier elvű fogamzásgátlók alkalmazásában). A NuvaRinget használók körében nem áll rendelkezésre adat a méhnyakrák kockázatára vonatkozóan (lásd „Orvosi vizsgálat/konzultáció”).

• Ötvennégy (54) epidemiológiai vizsgálat meta-analízise alapján kismértékben megnövekedik az emlőrák diagnosztizálásának relatív kockázata (RR=1,24) azoknál a nőknél, akik a vizsgált időszakban kombinált orális fogamzásgátlót (COC-t) alkalmaznak. Az emelkedett kockázat a kombinált orális fogamzásgátló (COC) alkalmazásának abbahagyását követő 10év során fokozatosan visszatér a normál mértékre. Mivel az emlőrák 40éves kor alatti nőknél ritkán fordul elő, az emlőrák összkockázatához viszonyítva a kombinált orális fogamzásgátlót (COC-t) jelenleg, illetve nemrégiben szedők körében csak kismértékben emelkedett a diagnosztizált emlőrákos esetek száma. A diagnosztizált emlőrák azoknál, akik valaha alkalmaztak kombinált orális fogamzásgátlót általában kevésbé előrehaladott, mint azoknál, akik soha nem alkalmaztak. A megnövekedett kockázat okai lehetnek a kombinált orális fogamzásgátlót (COC‑t) alkalmazóknál történő korábbi emlőrák-diagnosztizálás, a kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) biológiai hatásai, vagy a kettő együtt.

• Ritkán jóindulatú májdaganatot, még ritkábban rosszindulatú májdaganatot jelentettek kombinált orális fogamzásgátlókat (COC-kat) alkalmazóknál. Ezek a daganatok egyes elszigetelt esetekben életveszélyes hasűri vérzéshez vezettek. Ezért a differenciáldiagnózis során számításba kell venni a májdaganat lehetőségét, amikor a NuvaRinget alkalmazó nőknél a has felső részén észlelt erős fájdalom, a máj megnagyobbodása vagy hasűri vérzésre utaló panaszok jelentkeznek.

3. A GPT‑szint (ALAT) emelkedése

• Klinikai vizsgálatokban, amelyekben a betegek hepatitisC vírusfertőzését (HCV) ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirt és dazabuvirt tartalmazó gyógyszerekkel kezelték (ribavirinnel együtt adva vagy anélkül), szignifikánsan gyakrabban fordult elő a normál érték felső határánál (ULN) 5‑ször nagyobb transzaminázszint (ALAT, GPT)-emelkedés az etinilösztradiolt tartalmazó gyógyszereket, mint például kombinált hormonális fogamzásgátlókat (CHC-ket) alkalmazó nőknél. Emellett a glekaprevir/pibrentaszvirt tartalmazó gyógyszerekkel kezelt betegek esetében is a GPT (ALAT)-szint emelkedése volt megfigyelhető az etinilösztradiolt tartalmazó gyógyszereket, mint például CHC-ket egyidejűleg alkalmazó nőknél (lásd 4.3 és 4.5pont).

4. Egyéb állapotok

• Hypertriglyceridaemiás nőknél, vagy azoknál, akiknek a családi kórtörténetében ilyen betegség előfordult, nagyobb lehet a pancreatitis kockázata hormonális fogamzásgátlók alkalmazásakor.

• Bár sok hormonális fogamzásgátlót alkalmazó nőnél jelentették a vérnyomás kismértékű emelkedését, ritka a klinikailag releváns emelkedés. Nem állapítottak meg kifejezett kapcsolatot a hormonális fogamzásgátlók alkalmazása és a klinikai hypertonia között. Ugyanakkor ha tartós, klinikailag jelentős hypertonia fejlődik ki a NuvaRing alkalmazása során, az orvosnak tanácsos felfüggesztenie a gyűrű alkalmazását, és kezelnie a hypertoniát. Adott esetben, vissza lehet térni a NuvaRing alkalmazásához, ha a normotenzív értékek vérnyomáscsökkentő kezeléssel elérhetőek.

• Az alábbi állapotok megjelenését vagy rosszabbodását jelentették terhesség és hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során is, de nincs bizonyíték arra, hogy ezek összefüggésbe hozhatók-e az alkalmazással: cholestasishoz kapcsolódó sárgaság és/vagy pruritus; epekő kialakulása; porphyria; szisztémás lupus erythematosus; haemolyticus uraemiás szindróma; Sydenham-féle chorea; herpes gestationis; otosclerosissal összefüggő hallásvesztés.

• Az exogén ösztrogének örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek kialakulását vagy a meglévő tünetek exacerbációját okozhatják.

• Akut vagy krónikus májfunkciózavarok szükségessé tehetik a NuvaRing alkalmazásának felfüggesztését, amíg a májfunkció értékei vissza nem térnek a normális szintre. A korábban, terhesség alatt, vagy szteroid nemi hormonok alkalmazása során észlelt, cholestasis következtében kialakuló cholestaticus sárgaság és/vagy pruritus újbóli megjelenése szükségessé teheti a gyűrű használatának felfüggesztését.

• Bár az ösztrogének és a progesztogének hatással lehetnek a perifériás inzulinrezisztenciára és a glükóztoleranciára, nincs olyan bizonyíték, amely miatt a hormonális fogamzásgátlót alkalmazó diabéteszes nőknél szükség lenne a terápiás adagolási rend megváltoztatására. Ugyanakkor a cukorbeteg nőket gondosan ellenőrizni kell a NuvaRing alkalmazásakor, különösen az alkalmazás első hónapjaiban.

• Újonnan kialakuló vagy rosszabbodó Crohn-betegséget és colitis ulcerosát jelentettek hormonális fogamzásgátlók alkalmazásakor, de a bizonyítékok nem meggyőzőek arra vonatkozóan, hogy van összefüggés az alkalmazásukkal.

• Alkalmanként előfordulhat chloasma, különösen azoknál a nőknél, akiknek a kórtörténetében chloasma gravidarum szerepel. Chloasmára hajlamos nők kerüljék az erős napsugárzást és az UV-sugárzást a NuvaRing alkalmazása során!

• Ha egy nőnél a következő állapotok valamelyike fennáll, lehet, hogy nem fogja tudni megfelelően felhelyezni a NuvaRinget vagy elveszíti a gyűrűt: méhnyak prolapsusa, cystokele és/vagy rectokele, súlyos vagy krónikus székrekedés.

Nagyon ritkán jelentették, hogy a NuvaRinget véletlenül a húgycsőbe helyezték fel, és előfordult, hogy az a húgyhólyagba jutott. Ezért cystitis tünetei esetén a differenciáldiagnózis során számolni kell a helytelen felhelyezés lehetőségével.

• A NuvaRing alkalmazása során a nők alkalmanként vaginitist tapasztalhatnak. Nincs arra utaló jel, hogy a NuvaRing hatásosságát befolyásolná a vaginitis kezelése, sem arra, hogy a NuvaRing alkalmazása befolyásolná a vaginitis kezelését (lásd a 4.5pontot).

• Nagyon ritkán beszámoltak a gyűrű hüvelyi szövethez tapadásáról. Ilyen esetben egészségügyi szakember segítsége vált szükségessé a gyűrű levételéhez. Néhány esetben, amikor a szövet ránőtt a gyűrűre, a gyűrűt az azt befedő hüvelyi szövet bemetszése nélkül, a gyűrű elvágásával távolították el.

• A depresszív hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátló alkalmazásának közismert, nemkívánatos hatásai (lásd 4.8pont). A depresszió súlyos is lehet, és a szuicid viselkedés és az öngyilkosság szempontjából jól ismert kockázati tényezőt jelent. A nőknek tanácsolni kell, hogy hangulatváltozások és depresszív, akár közvetlenül a kezelés megkezdését követően, jelentkező tünetek esetén vegyék fel a kapcsolatot kezelőorvosukkal.

Orvosi vizsgálat/konzultáció

A NuvaRing alkalmazásának megkezdése vagy újrakezdése előtt fel kell venni a teljes kórtörténetet (beleértve a családi kórtörténetet), és a terhességet ki kell zárni. A vérnyomást meg kell mérni és fizikális vizsgálatot kell végezni az ellenjavallatok (lásd 4.3pont) és figyelmeztetések (lásd 4.4pont) alapján. Fontos felhívni a nő figyelmét a vénás és artériás thrombosisra vonatkozó információkra, beleértve a NuvaRing kockázatát más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz (CHC-khez) képest, a vénás (VTE) és az artériás thromboembolia (ATE) tüneteire, az ismert kockázati tényezőkre és arra, hogy mi a teendő a gyanított thrombosis esetén.

A nőt utasítani kell arra, hogy figyelmesen olvassa el a betegtájékoztatót és tartsa magát az ott adott tanácsokhoz. A vizsgálatok gyakoriságát és jellegét a bevált gyakorlati irányelvekre kell alapozni és azokat egyénre szabottan kell végezni.

A nőket tájékoztatni kell arról, hogy a hormonális fogamzásgátlók nem nyújtanak védelmet a HIV‑fertőzéssel (AIDS) és más szexuális úton terjedő betegségekkel szemben.

Csökkent hatásosság

A NuvaRing hatásossága csökkenhet az alkalmazási utasítások be nem tartása („non-compliance”) miatt (lásd 4.2pont), vagy olyan gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor, melyek csökkentik az etinilösztradiol és/vagy az etonogesztrel plazmakoncentrációját (lásd 4.5pont).

Gyengébb cikluskontroll

A NuvaRing alkalmazása során előfordulhat szabálytalan vérzés (pecsételő vagy áttöréses vérzés). Ha azután lép fel szabálytalan vérzés, hogy a NuvaRing javasolt alkalmazási rend szerinti használata során a ciklusok szabályosan követték egymást, akkor nem hormonális eredetű okokra kell gondolni, és megfelelő diagnosztikai vizsgálatokat kell végezni a rosszindulatú betegség vagy a terhesség kizárása érdekében. Ezek közé tartozhat a küret is.

Néhány nőnél előfordulhat, hogy a gyűrűmentes időszakban nem jelentkezik megvonásos vérzés. A NuvaRing –4.2pontban leírt– utasítások szerinti alkalmazása esetén valószínűtlen, hogy a nő terhes. Ugyanakkor, ha a NuvaRinget az első kimaradó megvonásos vérzést megelőzően nem ezen utasítások szerint használták, vagy ha két megvonásos vérzés kimaradt, a NuvaRing további alkalmazása előtt ki kell zárni a terhességet.

Férfiak etinilösztradiolnak és etonogesztrelnek való kitettsége

A férfi szexuális partnereknél a péniszen keresztül abszorbeált etinilösztradiol- és etonogesztrel-expozíció lehetséges farmakológiai szerepét és annak mértékét nem vizsgálták.

Eltört gyűrűk

Nagyon ritka esetekben jelentették, hogy a NuvaRing alkalmazás közben eltört (lásd 4.5pont). Jelentettek eltört gyűrű okozta hüvelyi sérülést is. A nőnek el kell mondani, hogy távolítsa el az eltört gyűrűt, és amint lehet, helyezzen fel egy újat, továbbá kiegészítésként használjon egy barrier módszert (pl. férfi óvszert) az elkövetkezendő 7nap során. Számolni kell a terhesség lehetőségével, és a nőnek fel kell keresnie kezelőorvosát.

Kiesés

A NuvaRing kieséséről számoltak be, például ha a gyűrűt nem megfelelően helyezték fel, tampon kivétele közben, szexuális érintkezés során vagy súlyos, illetve krónikus székrekedés esetén. Amennyiben a gyűrű hosszú időre kikerül a hüvelyből, a fogamzásgátlás hatástalanná válhat és/vagy megvonásos vérzés alakulhat ki, ezért a hatékonyság biztosítása érdekében fel kell hívni a nő figyelmét, hogy rendszeresen ellenőrizze a NuvaRing meglétét (például közösülés előtt és után).

Ha a NuvaRing véletlenül kiesett, és kevesebb mint 3órán át volt a hüvelyen kívül, a fogamzásgátlás hatékonysága nem csökken. A nő öblítse le a gyűrűt hideg vagy langyos (nem meleg) vízzel, és helyezze vissza, amilyen gyorsan lehet, de legkésőbb 3órán belül!

Ha a NuvaRing gyaníthatóan vagy biztosan több mint 3órán át a hüvelyen kívül volt, a fogamzásgátlás hatékonysága csökkenhet. Ebben az esetben a 4.2pontban („Mit kell tenni, ha a gyűrű ideiglenesen kikerült a hüvelyből?”) található utasításokat kell követni.

Kölcsönhatások egyéb készítményekkel

Figyelmeztetés: A potenciális gyógyszerkölcsönhatások felismerése érdekében az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek alkalmazási előírását el kell olvasni.

Egyéb gyógyszerek hatása a NuvaRingre

Interakciók léphetnek fel olyan gyógyszerekkel vagy gyógynövénykészítményekkel, amelyek mikroszomális enzimeket indukálnak, ami a nemi hormonok emelkedett clearance‑ét eredményezheti, valamint áttöréses vérzéshez és/vagy a fogamzásgátlás sikertelenségéhez vezethet.

Kezelés

Az enzimindukció már néhány nappal a kezelés után megfigyelhető. Maximális enzimindukció általában néhány héten belül jön létre. A gyógyszeres kezelés abbahagyása után az enzimindukció körülbelül 4hétig tarthat.

Rövid távú kezelés

A Nuvaring mellett enzimindukáló gyógyszerekkel vagy gyógynövénykészítményekkel kezelt nőknek átmenetileg mechanikus vagy egyéb fogamzásgátló módszert kell alkalmazniuk. Megjegyzés: a NuvaRinget nem szabad pesszáriummal, nyaksapkával vagy női óvszerrel együtt alkalmazni. A mechanikus fogamzásgátló módszert az egyidejű gyógyszeres kezelés teljes ideje alatt és a gyógyszeres kezelés befejezése után 28napig kell alkalmazni. Ha a 3hetes gyűrűs ciklusnál hosszabb ideig alkalmazzák egyidejűleg a gyógyszert, a következő gyűrűt a szokásos gyűrűmentes időszakot kihagyva, azonnal fel kell helyezni.

Hosszú távú kezelés

A májenzimet indukáló hatóanyaggal hosszú távon kezelt nőknek egyéb megbízható, nem hormonális fogamzásgátló módszer ajánlott.

A következő interakciókat írták le az irodalomban.

A kombinált hormonális fogamzásgátlók clearance‑ét emelő hatóanyagok

A mikroszomális enzimeket –különösen a citokróm P450enzimeket (CYP)– indukáló gyógyszerekkel vagy gyógynövénykészítményekkel előfordulhatnak emelkedett clearance‑t eredményező kölcsönhatások, amelyek csökkentik a nemi hormonok plazmakoncentrációit és csökkenthetik a kombinált hormonális fogamzásgátlók, beleértve a NuvaRing hatásosságát. E készítmények közé tartozik a fenitoin, a fenobarbitál, a primidon, a bozentán, a karbamazepin, a rifampicin és esetleg az oxkarbazepin, a topiramát, a felbamát, a grizeofulvin, néhány HIV‑proteáz gátló (pl.a ritonavir) és a nem‑nukleozid reverz transzkriptáz gátlók (pl.az efavirenz), valamint a közönséges orbáncfűből készült gyógynövénykészítmények.

A kombinált hormonális fogamzásgátlók clearance‑ét különbözőképpen befolyásoló hatóanyagok

Hormonális fogamzásgátlókkal való együttes alkalmazáskor a HIV‑proteáz gátlók (pl.nelfinavir) és a nem‑nukleozid reverz transzkriptáz gátlók (pl.nevirapin) számos kombinációja, és/vagy a HCV elleni gyógyszerekkel alkalmazott kombinációk (pl.boceprevir, telaprevir) emelhetik, vagy csökkenhetik a progesztogének, beleértve az etonogesztrel, vagy az ösztrogén plazmakoncentrációit. E változások összesített hatása néhány esetben klinikailag releváns lehet.

A kombinált hormonális fogamzásgátlók clearance‑ét csökkentő hatóanyagok

Az enziminhibitorokkal kialakuló potenciális interakciók klinikai jelentősége továbbra is ismeretlen.

Az CYP3A4 erős (pl.ketokonazol, itrakonazol, klaritromicin), vagy közepesen erős (pl.flukonazol, diltiazém, eritromicin) inhibitorainak együttes alkalmazása emelheti az ösztrogének vagy a progesztogének, beleértve az etonogesztrel szérumkoncentrációit is.

Jelentették, hogy intravaginális készítmények – beleértve az antimikotikumokat, az antibiotikum-tartalmú és a síkosító készítményeket is – egyidejű alkalmazásakor a gyűrű eltört (lásd a 4.4„Eltört gyűrűk” című rész). Farmakokinetikai adatok alapján nem valószínű, hogy a hüvelyen keresztül adott antimikotikumok és spermicidek befolyásolják a NuvaRing fogamzásgátló hatásosságát és biztonságosságát.

A hormonális fogamzásgátlók befolyásolhatják más gyógyszerek metabolizmusát. Ennek megfelelően a plazma- illetve szöveti koncentráció nőhet (pl. ciklosporin ) vagy csökkenhet (pl. lamotrigin).

Farmakodinámiás kölcsönhatások

A ribavirinnel együtt, vagy anélkül adott ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirt és dazabuvirt tartalmazó gyógyszerekkel, vagy glekaprevir/pibrentaszvirt tartalmazó gyógyszerekkel történő egyidejű alkalmazás növelheti a GPT‑szint (ALAT) emelkedésének kockázatát (lásd 4.3 és 4.4pont). Ezért a NuvaRinget alkalmazóknak, ezen kombinációs terápia megkezdése előtt alternatív fogamzásgátló módszerre (pl.:csak progesztogént tartalmazó fogamzásgátlóra vagy nem hormonális módszerekre) kell átállniuk. A NuvaRing alkalmazását a kombinációs terápia befejezése után 2héttel ismét el lehet kezdeni.

Laboratóriumi vizsgálatok

A fogamzásgátló szteroidok használata befolyásolhatja egyes laboratóriumi vizsgálatok eredményét, többek között a máj-, a pajzsmirigy-, a mellékvese- és a vese működésének biokémiai paramétereit, a transzportfehérjék (pl. kortikoszteroid-kötő globulin és nemi hormon-kötő globulin) plazmaszintjét, a lipid/lipoprotein frakciókat, a szénhidrát-anyagcsere paramétereit, valamint a véralvadás és fibrinolízis paramétereit. A változások általában a normál laboratóriumi határértékek között maradnak.

Kölcsönhatás tamponnal

A farmakokinetikai adatok azt mutatják, hogy a tampon használata nincs hatással a NuvaRing által kibocsátott hormonok szisztémás felszívódására. Ritkán, a tampon kivételekor a NuvaRing kieshet (tanácsért lásd a „Mit kell tenni, ha a gyűrű ideiglenesen kikerült a hüvelyből” című részt).

Termékenység

A NuvaRing a terhesség megelőzésére javallt. Ha a nő abba akarja hagyni a NuvaRing alkalmazását, mert teherbe akar esni, akkor tanácsoljuk azt, hogy mielőtt megpróbál teherbe esni várjon, amíg lesz természetes ciklusa, mivel ez segít a gyermek születési idejének kiszámításában.

Terhesség

A NuvaRing terhesség alatti alkalmazása nem javallt. Ha terhesség alakulna ki, amíg a NuvaRing a helyén van, a gyűrűt el kell távolítani. Kiterjedt epidemiológiai vizsgálatok nem igazoltak fokozott kockázatot a terhességet megelőzően kombinált orális fogamzásgátlót (COC-t) használó nők gyermekeinél a születési rendellenességek tekintetében, sem a teratogén hatás tekintetében, ha a kombinált orális fogamzásgátlót nem szándékosan használták a terhesség korai szakaszában.

Egy kis létszámú, nők körében végzett klinikai vizsgálat kimutatta, hogy az intravaginalis alkalmazás ellenére a fogamzásgátló szteroidok intrauterin koncentrációja a NuvaRingnél hasonló, mint a kombinált orális fogamzásgátlót szedőknél (lásd5.2pont).

A NuvaRing hatásának kitett terhességek kimeneteléről nincs klinikai tapasztalat.

A NuvaRing alkalmazásának újraindításánál figyelembe kell venni a szülést követő időszakban megnövekedő vénás thromboembolia (VTE) kockázatot (lásd 4.2 és 4.4pont).

Szoptatás

A szoptatást befolyásolhatják az ösztrogének, mivel csökkenthetik az anyatej mennyiségét és megváltoztathatják az összetételét. Ezért a NuvaRing alkalmazása általában nem javasolt, amíg az anya teljesen el nem választja a gyermeket. A fogamzásgátló szteroidok és/vagy metabolitjaik kis mennyisége kiválasztódhat az anyatejjel, de nincs bizonyíték arra, hogy ez károsan befolyásolná az újszülött egészségét.

Farmakodinámiás tulajdonságai alapján a NuvaRing nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket.

A NuvaRinggel végzett klinikai vizsgálatok során jelentett leggyakoribb mellékhatás a fejfájás, a hüvelyi fertőzések és a hüvelyi folyás volt, melyek mindegyikét a nők 5–6%-a jelentette.

Kiválasztott mellékhatások leírása

Az artériás és vénás thrombosis és a thromboemboliás események, beleértve a myocardialis infarctus, a stroke, tranziens ischaemiás attack, a vénás thrombosis és a pulmonalis embolia, megnövekedett kockázatát figyelték meg a kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nőknél, amit részletesebben a 4.4pont tárgyal.

Egyéb nemkívánatos hatásokat jelentettek a kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nőknél, amit részletesebben a 4.4pont tárgyal.

A NuvaRinggel végzett klinikai vizsgálatok, megfigyeléses vizsgálatok során, vagy a forgalomba hozatalt követően jelentett gyógyszermellékhatásokat az alábbi táblázat tünteti fel. Az egyes mellékhatások a MedDRA kategóriái szerint találhatók az alábbi táblázatban.

A mellékhatások szervrendszeri kategóriánként és gyakoriság szerint kerülnek felsorolásra: gyakori (≥1/100‑<1/10), nem gyakori (≥1/1000‑<1/100), ritka (≥1/10000‑<1/1000) és nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

¹ A nemkívánatos események felsorolása spontán bejelentések alapján.

Hormonfüggő daganatokat (pl.: májdaganatok, emlőrák) jelentettek a CHC-alkalmazással kapcsolatban. A további információkat lásd a 4.4pontban.

Nagyon ritka esetekben jelentették, hogy a NuvaRing alkalmazás közben eltört (lásd 4.4 és 4.5pont).

Interakciók

Egyéb gyógyszerek (enzim induktorok) és a hormonális fogamzásgátlók közötti interakciók áttöréses vérzést és/vagy a fogamzásgátlás sikertelenségét eredményezhetik (lásd 4.5pont).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Nem számoltak be hormonális fogamzásgátló túladagolásával kapcsolatban súlyos károsító hatásokról. Az ilyen esetben az alábbi tünetek fordulhatnak elő: hányinger, hányás és fiatal lányoknál enyhe hüvelyi vérzés. Nincsenek antidotumok, a további kezelést tünetileg kell folytatni.