Felnőttek

A Hidroxiklorokin MEDITOP 200 mg filmtabletta a rheumatoid arthritis, a discoid és szisztémás lupus erythematosus, valamint a napfény által kiváltott vagy súlyosbított bőrgyógyászati betegségek kezelésére.

Gyermekek és serdülők

Juvenilis idiopátiás arthritis (más terápiákkal kombinációban), discoid és szisztémás lupus erythematosus kezelésére.

Adagolás

A hidroxiklorokin hatása kumulatív, és kedvező hatásainak kifejtéséhez több hétre van szükség, míg enyhe mellékhatásai viszonylag hamar jelentkezhetnek.

Reumás betegség esetén a kezelést le kell állítani, ha 6 hónap alatt sincs javulás.

Fényérzékenységgel kapcsolatos betegségek esetén a kezelést csak a maximális fényexpozíció időszakában kell alkalmazni.

Felnőttek (az időseket is beleértve)

A legkisebb hatásos dózist kell alkalmazni. Ez a dózis nem haladhatja meg a 6,5mg/ttkg/nap mennyiséget (az ideális testtömeg, nem pedig az aktuális testtömeg alapján számítva), tehát 200mg vagy 400mg lehet naponta.

Gyermekek és serdülők

A legkisebb hatásos dózist kell alkalmazni, és ez nem haladhatja meg a 6,5mg/ttkg/nap mennyiséget, ideális testtömeg alapján számítva. A 200mg-os tabletta tehát nem alkalmazható 31kg alatti ideális testtömegű gyermekeknél.

Az alkalmazás módja

A Hidroxiklorokin MEDITOP 200 mg filmtabletta szájon át alkalmazandó. Minden dózist étkezés közben vagy egy pohár tejjel kell bevenni.

• A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység,

• a 4-aminokinolin vegyületekkel szembeni ismert túlérzékenység,

• előzetesen fennálló maculopathia,

• 6év alatti életkor (a 200mg-os tabletták nem alkalmasak 35kg alatti testtömeg esetén) vagy 31kg alatti ideális testtömeg (lásd 4.2pont).

• Minden betegnél szemészeti vizsgálatot kell végezni a Hidroxiklorokin MEDITOP 200 mg filmtablettával történő kezelés megkezdése előtt. Ezt követően a szemészeti vizsgálatokat legalább 12havonta meg kell ismételni.

• A retinát károsító hatás nagymértékben dózisfüggő. A legfeljebb 6,5mg/ttkg napi dózisok esetén a retinakárosodás kockázata kicsi. Az ajánlott dózis túllépése nagymértékben növeli a retinatoxicitás kockázatát.

A vizsgálatnak ki kell terjednie a látásélesség és a színlátás vizsgálatára, gondosan végzett szemtükrözésre (ophthalmoszkópia), szemfenéktükrözésre (fundoszkópia), valamint a centrális látótér vörös fényponttal végzett vizsgálatára.

Az alábbi helyzetekben ezt a vizsgálatot gyakrabban és a beteghez igazítva kell elvégezni:

• a napi dózis meghaladja a 6,5mg-ot zsírmentes ttkg-onként. Az abszolút testtömeg alapján számított dózis az elhízott betegeknél túladagolást eredményezhet.

• vesekárosodás,

• 6/8 alatti látásélesség.

• 65év feletti életkor,

• 200g feletti kumulatív dózis.

A Hidroxiklorokin MEDITOP 200 mg filmtabletta adását azonnal le kell állítani azoknál a betegeknél, akiknél pigment-rendellenesség, látótérkiesés vagy bármilyen más, akkomodációs nehézséggel nem magyarázható rendellenesség jelentkezik (lásd a 4.8pontot is). A betegek megfigyelését folyamatosan fenn kell tartani, mivel a retinaelváltozások és látászavarok még a terápia leállítása után is progrediálhatnak (lásd a 4.8pontot is).

A hidroxiklorokin és az ismerten retinakárosító hatású gyógyszerek, például a tamoxifén egyidejű alkalmazása nem ajánlott.

Hypoglykaemia

Kimutatták, hogy a hidroxiklorokin súlyos hypoglykaemiát okoz, az eszméletvesztést is beleértve, ami életveszélyes lehet mind az antidiabetikumokkal kezelt, mind az antidiabetikumokkal nem kezelt betegeknél. A hidroxiklorokinnal kezelt betegek figyelmét fel kell hívni a hypoglykaemia kockázatára és az ezzel járó klinikai jelekre és tünetekre. A hidroxiklorokin-kezelés során hypoglykaemiára utaló klinikai tüneteket mutató betegeknél ellenőrizni kell a vércukorszintet, és a kezelést szükség szerint felül kell vizsgálni.

A QT-szakasz megnyúlása

A hidroxiklorokin megnyújthatja a QTc-szakaszt azoknál a betegeknél, akiknél erre specifikus kockázati tényezők állnak fenn.

A hidroxiklorokint körültekintően kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknél veleszületett vagy dokumentált, szerzett QT-szakasz-megnyúlás áll fenn és/vagy akiknél a QT-szakasz megnyúlásának ismert kockázati tényezői észlelhetők, mint például:

• szívbetegség, pl. szívelégtelenség, myocardialis infarctus,

• proarrhythmiás állapotok, pl. bradycardia (<50ütés/perc),

• a kórtörténetben szereplő kamrai ritmuszavar,

• nem korrigált hypokalaemia és/vagy hypomagnesaemia,

• a QT-szakasz megnyúlását okozó gyógyszerek egyidejű alkalmazása (lásd 4.5pont), mivel ez növelheti a kamrai ritmuszavarok kockázatát.

A QT-szakasz megnyúlásának mértéke a gyógyszer koncentrációjának emelkedésével nőhet. Ezért az ajánlott dózist nem szabad túllépni (lásd a 4.5és 4.8pontot is).

Ha a hidroxiklorokin-kezelés ideje alatt szívritmuszavar jelei mutatkoznak, a kezelést le kell állítani, és EKG-vizsgálatot kell végezni.

Krónikus kardiotoxicitás

Szívelégtelenséghez vezető, egyes esetekben halálos kimenetelű cardiomyopathia eseteit jelentették hidroxiklorokinnel kezelt betegeknél (lásd 4.8és 4.9pont). Ajánlott a cardiomyopathia jeleinek és tüneteinek klinikai monitorozása. Cardiomyopathia kialakulása esetén a hidroxiklorokin-kezelést le kell állítani.

Ingerületvezetési zavarok (Tawara-szár-blokk/atrioventricularis blokk), valamint biventricularis hypertrophia diagnózisa esetén mérlegelni kell a krónikus toxicitás lehetőségét (lásd 4.8pont).

Egyéb óvintézkedések

A hidroxiklorokint körültekintően kell alkalmazni olyan gyógyszereket szedő betegeknél, amelyek szemészeti vagy bőrgyógyászati mellékhatásokat okozhatnak.

Körültekintően kell eljárni az alábbi esetekben is:

• máj- vagy vesebetegek, illetve az e szervekre ismerten hatást gyakorló gyógyszereket szedő betegek. A hidroxiklorokin plazmaszintjét meghatározó vizsgálatot kell végezni a súlyos vesekárosodásban vagy májkárosodásban szenvedő betegeknél, és a dózist ennek megfelelően kell módosítani.

• súlyos emésztőszervi, idegrendszeri vagy vérképzőszervi zavarokban szenvedő betegek.

Körültekintés javasolt azoknál a betegeknél is, akik érzékenyek a kininre, akiknek glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiányuk van, akiknél porphyria cutanea tarda áll fenn, amelyet a hidroxiklorokin súlyosbíthat; valamint a pikkelysömörben szenvedő betegeknél, mivel úgy tűnik, hogy a pikkelysömör növeli a bőrreakciók kockázatát.

A kisgyermekek különösen érzékenyek a 4-aminokinolinok toxikus hatásaira, ezért a betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy a Hidroxiklorokint MEDITOP 200 mg filmtablettát gyermekektől elzárva tartsák.

Egyéb monitorozás hosszan tartó kezelés esetén

A hosszú távú kezelés alatt álló betegeknél időszakosan teljesvérkép-vizsgálatot kell végezni, és eltérések jelentkezése esetén a hidroxiklorokin adását le kell állítani (lásd 4.8 pont).

A hosszú távú kezelés alatt álló összes betegnél időszakosan meg kell vizsgálni a vázizmok működését és az ínreflexeket. Gyengeség jelentkezése esetén a hidroxiklorokin adását le kell állítani (lásd 4.8pont).

Lehetséges karcinogén kockázat

Állatkísérletekből származó karcinogenitási adatok kizárólag egy fajra és a klorokin anyavegyületre vonatkozóan állnak rendelkezésre, a vizsgálat eredménye negatív volt (lásd 5.3pont). Nem áll rendelkezésre elegendő humán adat a daganatos betegségek fokozott kockázatának kizárására vonatkozóan a hosszú távú kezelés alatt álló betegeknél.

Szuicid viselkedés és pszichiátriai betegségek

A hidroxiklorokinnal kezelt betegeknél egyes esetekben szuicid viselkedésről és pszichiátriai betegségekről számoltak be (lásd 4.8 pont). A pszichiátriai mellékhatások jellemzően a hidroxiklorokin-kezelés megkezdésétől számított egy hónapon belül jelentkeznek, és olyan betegeknél is jelentették, akiknél nem fordult elő korábban pszichiátriai betegség. A betegeknek javasolni kell, hogy azonnal forduljanak orvoshoz, ha a kezelés során pszichiátriai tüneteket tapasztalnak.

Extrapiramidális zavarok

A hidroxiklorokint szedése mellett extrapiramidális zavarok jelentkezhetnek (lásd 4.8 pont).

Bőrt érintő, súlyos mellékhatások (severe cutaneous adverse reactions, SCAR)

Bőrt érintő, súlyos mellékhatásokat (severe cutaneous adverse reactions, SCAR), köztük eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakciót (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS), akut generalizált exanthemás pustulosist (AGEP), Stevens–Johnson-szindrómát (SJS) és toxicus epidermalis necrolysist (TEN) jelentettek a hidroxiklorokin-kezelés során. A súlyos bőrtüneteket mutató betegeknek kórházi ellátásra lehet szüksége, mivel ezek az állapotok életveszélyesek és halálos kimenetelűek lehetnek. Súlyos bőrreakcióra utaló jelek és tünetek jelentkezése esetén, a hidroxiklorokin-kezelést azonnal fel kell függeszteni és meg kell fontolni más, alternatív kezelés indítását.

Hepatotoxicitás

A Hidroxiklorokin MEDITOP alkalmazása során gyógyszer okozta májkárosodás(drug induced liver injury: DILI) súlyos eseteit jelentették, beleértve hepatocellularis károsodást, cholestaticus májkárosodást, akut hepatitist, kevert hepatocellularis/cholestaticus májkárosodást és fulmináns májelégtelenséget (beleértve a halálos kimenetelű eseteket is).

A kockázati tényezők közé tartozhatnak a már meglévő májbetegségek, illetve az olyan hajlamosító állapotok, mint az uroporfirinogén‑dekarboxiláz-hiány vagy az együttesen alkalmazott hepatotoxikus gyógyszerek.

Azonnal el kell végezni a májfunkciós vizsgálatokat és azok klinikai értékelését azoknál a betegeknél, akik májkárosodásra utaló tünetekről számolnak be.

Azoknál a betegeknél, akiknél jelentős májfunkciós rendellenességek állnak fenn (lásd 4.8 pont), a kezelőorvosnak fel kell mérnie a kezelés folytatásának előnyeit és kockázatait.

HepatitisB reaktivációja

A hepatitisB-vírus reaktiválódását olyan betegeknél, akiket hidroxiklorokin és más immunszupresszánsok kombinációjával kezeltek.

A Hidroxiklorokin MEDITOP 200 mg filmtabletta laktózt tartalmaz

Ritkán előforduló, örökletes galaktóz-intoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Farmakodinámiás kölcsönhatások

A QT-szakaszt megnyújtó/potenciálisan szívritmuszavart indukáló gyógyszerek

A hidroxiklorokin a kamrai ritmuszavar fokozott kockázata miatt körültekintően alkalmazandó azoknál a betegeknél, akik a QT-szakaszt megnyújtó gyógyszereket kapnak, mint pl. IA. és III. osztályba sorolt antiarrhythmiás szerek, triciklusos antidepresszánsok, antipszichotikumok, néhány fertőzésellenes szer (antibakteriális gyógyszerek, mint pl. fluorokinolonok, pl. moxifloxacin, makrolidok, beleértve az azitromicin, antiretrovirális gyógyszerek, mint pl. szakvinavir, gombás fertőzés elleni gyógyszerek, mint pl. flukonazol, parazitaellenes gyógyszerek, mint pl. pentamidin) (lásd 4.4, 4.8 és 4.9pont). A halofantrin hidroxiklorokinnal együtt nem adható.

Mivel a hidroxiklorokin fokozhatja a vércukorszint-csökkentő kezelés hatásait, szükség lehet az inzulin vagy más antidiabetikumok dózisának csökkentésére (lásd még 4.4 pont: „Hypoglykaemia”, és 4.8 pont).

A hidroxiklorokin és a görcsküszöböt ismerten csökkentő maláriaellenes szerek (pl. meflokin) egyidejű alkalmazása növelheti a convulsiók kockázatát (lásd 4.8 pont).

Az antiepileptikumok aktivitása csökkenhet, ha ezeket hidroxiklorokinnal együtt alkalmazzák.

Az oculotoxicus (lásd még 4.4 pont „Retinopathia”) vagy haemotoxicus potenciálú gyógyszerek egyidejű alkalmazását lehetőség szerint kerülni kell (lásd 4.8 pont) additív hatásfokozódás lehetősége miatt.

A hidroxiklorokin és az agalzidáz egyidejű alkalmazásakor fennáll az intracelluláris α-galaktozidáz-aktivitás gátlásának elméleti kockázata.

A klorokin számos ismert kölcsönhatása a hidroxiklorokin-szulfát esetén is kialakulhat, bár konkrét bejelentés nem ismert. Ezek közé az alábbiak tartoznak: a klorokin közvetlen gátló hatásának az aminoglikozid típusú antibiotikumok általi erősítése a neuromuszkuláris szinapszisban; a neosztigmin és a piridosztigmin hatásának antagonizmusa; az intradermális, humán diploid sejteken előállított veszettség elleni vakcinával végzett alapimmunizálásra kialakuló ellenanyagválasz csökkentése.

Farmakokinetikai kölcsönhatások

Más gyógyszerek hatása a hidroxiklorokinra:

Antacidok és kaolin

Magnézium-tartalmú antacidokkal vagy kaolinnal történő együttes alkalmazás csökkentheti a klorokin felszívódását. Extrapoláció alapján a hidroxiklorokint ezért legalább 2 órával az antacidok vagy a kaolin alkalmazása előtt vagy után kell alkalmazni.

CYP-gátlók vagy -induktorok

A cimetidin együttes alkalmazása, ami több CYP, köztük a CYP2C8 és CYP3A4 enyhe/közepes gátlója, a klorokin expozíció kétszeres növekedését eredményezte. Extrapoláció alapján, mivel a hidroxiklorokin és a klorokin szerkezete és metabolikus eliminációs útvonalai hasonlóak, hasonló kölcsönhatás lenne megfigyelhető a hidroxiklorokin esetében is. Elővigyázatosság (pl. mellékhatások monitorozása) javasolt erős vagy közepes CYP2C8‑ és CYP3A4‑gátlók (mint pl. gemfibrozil, klopidogrel, ritonavir, itrakonazol, klaritromicin, grépfrútlé) együttes alkalmazásakor.

A hidroxiklorokin hatásosságának hiányáról számoltak be akkor, amikor együttesen rifampicint (egy erős CYP2C8- és CYP3A4-induktort) alkalmaztak. Elővigyázatosság (pl. hatásosság monitorozása) javasolt erős CYP2C8‑ és CYP3A4‑induktorok (mint pl. rifampicin, közönséges orbáncfű, karbamazepin, fenobarbitál, fenitoin) együttes alkalmazásakor.

A hidroxiklorokin hatása más gyógyszerekre:

P-glikoprotein-szubsztrátok

A hidroxiklorokin P-gp-szubsztrátokra kifejtett gátló hatását nem vizsgálták. In vitro megfigyelések szerint minden más vizsgált aminokinolon gátolja a P-gp-t, ezért fennáll annak a lehetősége, hogy a P-gp-szubsztrátok koncentrációja megnövekszik a hidroxiklorokin együttes alkalmazásakor. A ciklosporin és a hidroxiklorokin egyidejű alkalmazásakor magasabb ciklosporin-plazmaszintről számoltak be. A digoxin emelkedett plazmaszintjét jelentették a digoxin és a hidroxiklorokin együttes alkalmazásakor. Elővigyázatosság (pl. a mellékhatások vagy adott esetben a plazmaszintek monitorozása) javasolt a szűk terápiás indexszel rendelkező P-gp szubsztrátok (mint pl. digoxin, ciklosporin, dabigatrán) együttes alkalmazásakor.

CYP2D6 szubsztrátok

Azoknál a betegeknél, akik a hidroxiklorokin mellett a metoprolol (a CYP2D6 egyik tesztszubsztrátja) egyszeri dózisát kapták, a metoprolol Cmax és AUC értéke 1,7-szeresére növekedett, ami arra utal, hogy a hidroxiklorokin a CYP2D6 enyhe inhibitora. Elővigyázatosság (pl. a mellékhatások vagy adott esetben a plazmaszintek monitorozása) javasolt a szűk terápiás indexszel rendelkező CYP2D6 szubsztrátok (mint pl. a flekainid, propafenon) együttes alkalmazásakor.

Prazikvantel

Egy egyszeri adagolású interakciós vizsgálatban arról számoltak be, hogy a klorokin csökkentette a prazikvantel biológiai hasznosulását. Nem ismert, hogy hasonló hatással jár-e, ha a hidroxiklorokint és a prazikvantelt együtt alkalmazzák. Extrapoláció alapján a hidroxiklorokin és a klorokin szerkezetében és farmakokinetikai paramétereiben fennálló hasonlóságok miatt a hidroxiklorokin esetében hasonló hatás várható.

Terhesség

Egy populáció szintű kohorszvizsgálat adatai alapján, amelybe 2045 olyan terhesség adatait vonták be, amelyben hidroxiklorokin-expozíció történt, enyhe növekedést figyeltek meg a születési malformációk relatív kockázatában (RR) az első trimeszterben bekövetkezett hidroxiklorokin-expozícióval összefüggésben (n=112eset). ≥400mg napi dózis esetén a relatív kockázat 1,33volt (95%‑os CI: 1,08–1,65). < 400mg napi dózis esetén a relatív kockázat 0,95volt (95%‑os CI: 0,60–1,50).

A hidroxiklorokinnal rokon vegyülettel, a klorokinnal végzett állatkísérletek reprodukciós toxicitást mutattak magas anyai expozíció esetén (lásd 5.3 pont). Embernél a hidroxiklorokin átjut a placentán, és a magzat vérkoncentrációja hasonló az anyai vér koncentrációjához.

A hidroxiklorokin-szulfát terhesség alatt kerülendő, kivéve, ha az orvos megítélése szerint a lehetséges egyedi előnyök meghaladják a lehetséges veszélyeket. Ha a terhesség alatt hidroxiklorokin-kezelésre van szükség, akkor a legkisebb hatásos dózist kell alkalmazni.

Terhesség alatti hosszan tartó kezelés esetén a gyermek monitorozásakor figyelembe kell venni a hidroxiklorokin biztonságossági profilját, különösen a szemészeti mellékhatásokat.

Termékenység

Állatkísérletekben a hidroxiklorokinnal rokon vegyület, a klorokin kedvezőtlen hatással volt a hímek termékenységére (lásd 5.3pont). Nem állnak rendelkezésre adatok a hidroxiklorokin-szulfát humán termékenységre gyakorolt hatásáról.

Szoptatás

A hidroxiklorokin kiválasztódik az anyatejbe (a testtömeg-korrekciót követően az anyai dózis kevesebb mint 2%-a). A szoptatás során gondosan mérlegelni kell a hosszú távú hidroxiklorokin-kezelést a gyógyszer lassú eliminációs rátája és annak lehetősége miatt, hogy toxikus mennyiség akkumulálódhat a csecsemőben. Ismert, hogy a csecsemők rendkívül érzékenyek a 4-aminokinolinok toxikus hatásaira.

Korlátozott adatok állnak rendelkezésre a hosszú távú hidroxiklorokin-kezelés során szoptatott csecsemőknél fennálló biztonságosságról; a gyógyszert felíró személynek a kezelés javallata és időtartama alapján fel kell mérnie a szoptatás alatti alkalmazás lehetséges kockázatait és előnyeit.

A szem akkomodációs képességének röviddel a kezelés megkezdése után jelentkező csökkenését jelentették, ami homályos látást okozhat, és ezért a betegeket figyelmeztetni kell a gépjárművezetéssel és a gépek kezelésével kapcsolatban. Ha az állapot nem rendeződik magától, a dózis csökkentése vagy a kezelés leállítása után megszűnik.

Az alábbi CIOMS gyakorisági kategóriákat alkalmaztuk, ahol lehetséges:

Nagyon gyakori (≥1/10), gyakori (≥1/100 – <1/10), nem gyakori (≥1/1000 – <1/100), ritka (≥1/10000– <1/1000), nagyon ritka (<1/10000) és nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

A 4-aminokinolinok túladagolása különösen csecsemőknél veszélyes, már 1-2g halálosnak bizonyult.

A túladagolás tünete lehet a fejfájás, a lázászavar, a keringés-összeomlás, a convulsiók, a hypokalaemia, a ritmuszavar és az ingerületvezetési zavarok, ezen belül a QT-szakasz megnyúlása, torsades de pointes, kamrai tachycardia és kamrafibrilláció, széles QRS-komplexum, bradyarrhythmia, nodalis ritmus, atrioventricularis blokk, ezt követően hirtelen és potenciálisan halálos kimenetelű légzés- és szívleállással. Azonnali orvosi ellátás szükséges, mivel ezek a hatások már röviddel a túladagolás után jelentkezhetnek. A gyomrot azonnal ki kell üríteni, akár hánytatással, akár gyomormosással. A túladagolt mennyiség legalább ötszörösének megfelelő dózisban adott aktív szén, a mosást követően és a túladagolt mennyiség lenyelését követő 30percen belül szondán át a gyomorba juttatva, gátolhatja a további felszívódást.

Túladagolás esetén mérlegelni kell a diazepám parenterális alkalmazását; ez kedvező hatásúnak bizonyult a klorokin kardiotoxicitásának visszafordításában.

Szükség szerint légzéstámogatást és a sokk kezelését kell biztosítani.