DIPTENSA 10 MG/5 MG KEMÉNY KAPSZULA

A Diptensa fix dózisú kombináció szubsztitúciós terápiaként javallott hipertónia, vagy krónikus koronária szindrómával társult hipertónia kezelésére:

• manifeszt atherotrombotikus kardiovaszkuláris betegségben szenvedő betegeknél (kórtörténetben koronáriabetegség vagy stroke, vagy perifériás érbetegség szerepel), vagy

• legalább egy kardiovaszkuláris rizikófaktorral rendelkező cukorbetegnél, és/vagy

• csökkent szisztolés bal kamrai funkcióval járó krónikus szívelégtelenség esetén (akut miokardiális infarktust követően másodlagos prevencióként: a szívelégtelenség klinikai tüneteit mutató betegeknél a szívinfarktus akut fázisából eredő mortalitás csökkentésére, az akut miokardiális infarktust követően > 48 órával kezdett kezelés esetén).

Azon felnőtt betegeknek, akik a kombinációs készítménnyel megegyező dózisban, egyidejűleg adott ramiprillel és bizoprolollal megfelelően vannak beállítva.

Adagolás

Az ajánlott napi dózis egy kapszula az adott hatáserősségből.

A Diptensa nem alkalmas kezdeti terápiára.

A Diptensa-ra való átállás előtt a betegeket az egyidejűleg szedett monokomponensek stabil dózisaira kell beállítani: a betegeknek a kezelés stabilizálásához legalább 4 héten keresztül azonos dózisban és azonos adagolási gyakorisággal kell kapniuk a bizoprololt és a ramiprilt. A Diptensa dózisát a kombináció egyes összetevőinek az átállás időpontjában alkalmazott dózisa alapján kell meghatározni.

A kezelés megkezdése, illetve a szükséges dózismódosítás csak a monokomponensekkel történhet, és a megfelelő dózisok beállítása után lehetséges a megfelelő hatáserősségű fix dózisú kombinációra való átállás.

A bizoprolol komponens miatt a kezelés nem állítható le hirtelen, különösen ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél. A hirtelen leállítás a betegek állapotának akut romlásához vezethet.

Különleges betegcsoportok

Vesekárosodás

A fix dózisú kombináció nem alkalmazható kezdeti terápiára. Vesekárosodásban szenvedő betegeknél az optimális kezdő és fenntartó dózis megtalálása érdekében a dózist egyénileg kell beállítani a ramipril és a bizoprolol komponens dózisának külön-külön titrálásával.

A vesekárosodásban szenvedő betegek napi dózisait a kreatinin-clearance alapján kell meghatározni (lásd 5.2pont).

Ramipril:

• Ha a kreatinin-clearance ≥ 60ml/perc, a ramipril maximális napi dózisa 10mg;

• ha a kreatinin-clearance 10-60ml/perc között van, a ramipril maximális napi dózisa 5mg;

• hemodializált hipertóniás betegeknél: a ramipril enyhén dializálható; a ramipril maximális napi dózisa 5mg. A ramiprilt néhány órával a hemodialízis után kell beadni.

Bizoprolol:

• Enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél általában nincs szükség a bizoprolol dózisának módosítására.

• Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (kreatinin-clearance <20ml/perc) a bizoprolol maximális dózisa napi 10mg.

• A bizoprolol dializált betegeknél történő alkalmazásával kapcsolatos tapasztalatok korlátozottak; azonban nincs bizonyíték arra, hogy az adagolási rendet módosítani kellene.

Májkárosodás

A Diptensa nem alkalmazható májkárosodásban szenvedő betegek kezelésére, mert ebben az esetben a ramipril maximális ajánlott napi dózisa 2,5mg.

Idősek

A ramipril kezdeti dózisának kisebbnek, a későbbi dózistitrálásnak pedig fokozatosabbnak kell lennie, mert nagyobb a nemkívánatos hatások valószínűsége, különösen nagyon idős és gyenge állapotú betegeknél.

A bizoprolol dózisának módosítása nem szükséges.

A dózistitrálást, ha szükséges, csak a monokomponensekkel szabad elvégezni, és a megfelelő dózisok beállítása után lehetséges az átállás a megfelelő hatáserősségű fix dózisú kombinációra.

Gyermekek és serdülők

A Diptensa biztonságosságát és hatásosságát 18év alatti gyermekek és serdülők esetében még nem igazolták, ezért a Diptensa nem javasolt 18év alatti gyermekek és serdülők számára (lásd 5.1pont).

Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.

A Diptensa-t napi egyszeri adagban, reggel, étkezés közben vagy attól függetlenül kell bevenni. A kapszulákat egészben, folyadékkal kell lenyelni, és nem szabad szétrágni.

• Bizoprolollal, ramiprillel vagy bármely más ACE (angiotenzinkonvertáló-enzim)-gátlóval, vagy a készítmény 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

• Angiooedema az anamnesisben (örökletes, idiopathiás, illetve korábbi ACE-gátló vagy angiotenzinII‑receptor-antagonista (AIIRA) hatására kialakult angiooedema).

• Szakubitril/valzartán-kezelés egyidejű alkalmazása (lásd 4.4 és 4.5pont).

• Extrakorporális kezelések esetén, ha a vér negatív töltésű membránokkal érintkezik (lásd 4.5pont).

• Jelentős kétoldali arteria renalis stenosisban vagy vese arteria stenosisban egyetlen működő vese esetén.

• Terhesség 2. és 3. trimesztere (lásd 4.4 és 4.6pont).

• Hipotenzív vagy haemodinamikailag instabil állapotok.

• Egyidejű alkalmazás aliszkirén-tartalmú készítményekkel ellenjavallt diabetes mellitusban szenvedő vagy károsodott veseműködésű betegeknél (GFR <60ml/perc/1,73m²) (lásd 4.4, 4.5 és 5.1pont).

• Akut szívelégtelenség, vagy a szívelégtelenség iv. inotróp szer adását igénylő epizódjai.

• Cardiogen sokk.

• II. vagy III. fokú AV-blokk (pacemaker nélkül).

• Sick sinus szindróma.

• Sinoatrialis blokk.

• Tünetekkel járó bradycardia.

• Tünetekkel járó hypotensio.

• Súlyos asthma bronchiale.

• Súlyos perifériás érszűkület, vagy Raynaud-szindróma súlyos formái.

• Kezeletlen phaeochromocytoma (lásd 4.4pont).

• Metabolikus acidózis.

A monokomponensekre vonatkozó valamennyi figyelmeztetés és óvintézkedés a Diptensa-ra is vonatkozik.

A ramiprilhez kapcsolódóan

Különleges betegcsoportok

Terhesség

ACE-gátlókkal, mint pl. a ramipril, vagy angiotenzinII‑receptor-antagonistákkal (AIIRA) történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE‑gátlóval/AIIRA-val történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező beteget más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló/AIIRA szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelést kell elkezdeni (lásd 4.3 és 4.6pont).

Hypotonia kockázatának kitett betegek

• Erősen aktivált renin-angiotenzin-aldoszteron rendszerrel rendelkező betegek

Az erősen aktivált renin-angiotenzin-aldoszteron rendszerrel rendelkező betegek az ACE‑gátlás következtében hirtelen jelentkező, jelentős vérnyomásesés és vesefunkció károsodás kockázatának vannak kitéve, különösen az ACE-gátló vagy az együttadott diuretikum első dózisának alkalmazásakor vagy a dózis első emelésekor.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer jelentős aktiválódására lehet számítani és orvosi felügyelet, beleértve a vérnyomás monitorozása is szükséges például a következő esetekben:

• súlyos hypertoniában szenvedő betegeknél;

• dekompenzált pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél;

• hemodinamikailag jelentős balkamra beáramlási vagy kiáramlási nehezítettségben (pl. az aorta- vagy mitrális billentyű-stenosis) szenvedő betegeknél;

• működő második vese esetén egyoldali arteria renalis stenosisban szenvedő betegeknél;

• fennálló vagy potenciális folyadék- és sóhiányban szenvedő betegeknél (a diuretikumokkal kezelteket is ideértve);

• májcirrózisos és/vagy asciteses betegeknél;

• nagy sebészeti beavatkozások vagy az altatás során hypotoniát kiváltó gyógyszerek alkalmazása esetén.

Általában ajánlatos a dehidrációt, hypovolaemiát vagy a sóhiányt a kezelés megkezdése előtt korrigálni (szívelégtelenségben szenvedő betegek esetén a korrektív kezelést azonban alaposan mérlegelni kell a volumentúlterhelés kockázatával szemben).

• A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer kettős blokádja (RAAS)

Bizonyíték van arra, hogy az ACE-gátlók, angiotenzinII-receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzinII-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1pont).

Ha a kettősblokád-kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, az elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.

Az ACE-gátlók és angiotenzinII-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

• Miokardiális infarktus utáni átmeneti vagy tartós szívelégtelenség

• Akut hypotensio következtében kialakuló cardialis vagy cerebralis ischaemia kockázatának kitett betegek

A kezelés kezdetén különleges orvosi ellenőrzés szükséges.

Idősek: Lásd 4.2pont.

Sebészeti beavatkozások

Javasolt az angiotenzinkonvertálóenzim-gátló-kezelést, így a ramipril-kezelést is, ahol lehetséges, a beavatkozás előtt egy nappal megszakítani.

Veseműködés ellenőrzése

A kezelés megkezdése előtt és alatt, főként a kezelés első heteiben, a veseműködést ellenőrizni és a dózist módosítani kell. A Diptensa nem alkalmas kezdeti kezelésre (lásd 4.2pont). Különösen körültekintő ellenőrzés szükséges vesekárosodásban szenvedő betegek esetén (lásd 4.2pont).

A vesekárosodás kockázata különösen pangásos szívelégtelenségben vagy veseátültetésen átesett betegeknél áll fenn.

Angiooedema

ACE-gátlókkal – beleértve a ramiprilt is – kezelt betegeknél angiooedemát jelentettek (lásd 4.8pont).

Az angiooedema kialakulásának kockázata (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata, légzéskárosodással vagy anélkül) fokozódhat azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg olyan gyógyszereket szednek, amelyek angiooedemát okozhatnak, mint pl. az mTOR- (mammalian target of rapamycin) gátlók (pl. temszirolimusz, everolimusz, szirolimusz), gliptinek (pl. linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) vagy neprilizin (NEP) -gátlók (mint pl. racekadotril).

A ramipril egyidejű alkalmazása szakubitril/valzartánnal ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt (lásd 4.3 és 4.5pont).

Angiooedema esetén a Diptensa-kezelést abba kell hagyni.

Azonnal sürgősségi ellátást kell kezdeni. A beteget legalább 12-24órán át meg kell figyelni és csak a tünetek teljes megszűnése után bocsátható el.

Intestinalis angiooedemát jelentettek ACE-gátlókkal – beleértve a ramiprilt – kezelt betegeknél (lásd 4.8pont). Ezeknél a betegeknél hasi fájdalom (hányingerrel vagy hányással, vagy anélkül) jelentkezett.

Deszenzibilizáló kezelés során kialakuló anaphylaxiás reakciók

Az anaphylaxiás és anaphylactoid reakciók valószínűsége és súlyossága fokozott a rovarmérgekkel és más allergénekkel szembeni deszenzibilizáló kezelés és ACE-gátlás során. Megfontolandó a ramipril-kezelés átmeneti felfüggesztése a deszenzibilizáló kezelés megkezdése előtt.

Az elektrolit-háztartás monitorozása: hyperkalaemia

ACE-gátlókkal – beleértve a ramiprilt – kezelt néhány betegnél előfordult hyperkalaemia. A hyperkalaemia kialakulásának kockázata fennáll veseelégtelenségben, időseknél (>70éves), nem kontrollált diabetes mellitusban szenvedőknél, a káliumsókat, káliummegtakarító diuretikumokat és egyéb szérumkáliumszintet emelő hatóanyagokat szedőknél, vagy olyan állapotokban, mint a dehidráció, akut cardialis decompensatio, metabolikus acidózis. Amennyiben szükséges a fenti szerek egyidejű alkalmazása, javasolt a szérum káliumszintjének rendszeres ellenőrzése (lásd 4.5pont).

Az elektrolit-háztartás monitorozása: hyponatraemia

Nem megfelelő antidiuretikushormon-szekréciós szindrómát (SIADH) és ennek következtében kialakuló hyponatraemiát figyeltek meg néhány ramiprillel kezelt betegnél. A szérum nátriumszintjének rendszeres ellenőrzése javasolt időseknél és olyan betegek esetében, akiknél fennáll a hyponatraemia kockázata.

Neutropenia/agranulocytosis

Ritkán neutropenia/agranulocytosis, valamint thrombocytopenia és anaemia tapasztalható, emellett beszámoltak csontvelő-depresszióról is. Javasolt a fehérvérsejtszám rendszeres ellenőrzése a lehetséges leukopenia észlelése érdekében. Gyakoribb ellenőrzés szükséges a kezelés kezdeti időszakában, vesekárosodásban, egyidejűleg kollagénbetegségben (pl. lupus erythematosus vagy scleroderma) szenvedő betegeknél és mindazoknál, akik a vérképet esetlegesen befolyásoló egyéb gyógyszert szednek (lásd 4.5 és 4.8pont).

Etnikai különbségek

Az ACE-gátlók nagyobb gyakorisággal okoznak angiooedemát a fekete bőrű betegeknél, mint a nem fekete bőrű betegeknél.

Más ACE-gátlókhoz hasonlóan előfordulhat, hogy a ramipril kevésbé hatékonyan csökkenti a vérnyomást a fekete bőrű betegeknél, mint a nem fekete bőrűeknél, feltehetően azért, mert a fekete bőrű hypertoniás populációban gyakrabban fordul elő az alacsony reninszinttel járó hipertónia.

Köhögés

Az ACE-gátlók szedésekor köhögést jelentettek. A köhögés jellemzően nem produktív, hosszan tartó és a kezelés megszakítását követően megszűnik. Az ACE-gátlók által kiváltott köhögést a köhögés differenciáldiagnózisakor figyelembe kell venni.

A bizoprololhoz kapcsolódóan

Különösen ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél a bizoprolol-kezelést – a kivételesen indokolt eseteket leszámítva – tilos hirtelen abbahagyni, mivel ez a szívbetegség átmeneti rosszabbodásához vezethet.

A bizoprololt különös óvatossággal kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknél a hipertóniához szívelégtelenség társul.

Óvatosan alkalmazandóa bizoprolol az alábbi esetekben:

• Bronchospasmus (asthma bronchiale, obstruktív légúti betegségek). Bár a kardioszelektív (béta1-szelektív) béta-blokkolók kevésbé befolyásolhatják a tüdő működését a nem szelektív béta-blokkolókhoz képest, mégis, a többi béta-blokkolóhoz hasonlóan obstruktív légúti tüdőbetegségek esetén kerülni kell az alkalmazásukat, hacsak arra nem áll fenn valamilyen kényszerítő klinikai körülmény. Ha ilyen körülmény fennáll, a bizoprolol csak óvatossággal alkalmazható. Asthma bronchiale vagy egyéb, krónikus obstruktív tüdőbetegségek esetén, melyek tüneteket is okozhatnak, egyidejű bronchodilatátor kezelés ajánlott. Asztmás betegeknél alkalmanként előfordulhat a légúti ellenállás növekedése, ilyenkor a béta2-agonista szer dózisának emelése válhat szükségessé.

• Nagy vércukorszint-ingadozásokkal kísért diabetes mellitus. A hypoglykaemia tüneteit (pl. tachycardia, szívdobogásérzés vagy verejtékezés) a kezelés elfedheti.

• Szigorú diéta, koplalás.

• Egyidejű deszenzibilizáló kezelés (mint az egyéb béta-blokkolók, a bizoprolol is fokozhatja az allergénekkel szembeni érzékenységet és az anaphylaxiás reakciók súlyosságát. Előfordulhat, hogy az ilyenkor alkalmazott adrenalin nem minden esetben fejti ki a kívánt hatást.

• I. fokú AV-blokk.

• Prinzmetal-angina. Koszorúér-vasospasmus eseteit figyelték meg. Az anginás rohamok nem zárhatók ki teljesen Prinzmetal-anginában szenvedő betegeknél bizoprolol adása esetén, a magas béta1-szelektivitás ellenére sem.

• Perifériás érszűkülettel járó betegség. A tünetek felerősödhetnek, különösen a terápia megkezdésekor.

• Psoriasis. Azoknak a betegeknek, akiknek psoriasisa van, vagy anamnézisükben psoriasis szerepel, béta-blokkolókat (pl. a bizoprololt) csak az előny/kockázat gondos mérlegelését követően szabad adni.

• A bizoprolol-kezelés elfedheti a thyreotoxicosis tüneteit.

• Phaeochromocytoma. Phaeochromocytomában bizoprolol nem adható az alfa-receptor-blokád eléréséig (lásd 4.3pont).

• Általános érzéstelenítés Általános érzéstelenítés esetén a béta-adrenerg receptorok gátlása csökkenti a szívritmuszavarok és a myocardialis ischaemia előfordulásának gyakoriságát az anesztézia indukciója és az intubáció alatt, valamint a műtétet követő időszakban. Jelenleg azt javasolják, hogy a béta-adrenerg blokádot a perioperatív időszakban is fenn kell tartani. Az aneszteziológusnak tudnia kell a béta-receptor-blokkoló alkalmazásáról, mivel az más szerekkel kölcsönhatásba léphet. Ennek eredményeként bradyarrythmia, a reflex tachycardia csökkentése, illetve a vérveszteség kompenzálását biztosító reflex csökkenése lép fel. Amennyiben indokolt a béta-blokkoló-kezelést a műtét előtt felfüggeszteni, akkor erre fokozatosan kerüljön sor és mintegy 48órával az anesztézia előtt fejeződjön be.

Segédanyagok

Ez a gyógyszer kevesebb mint 1mmol nátriumot (23mg) tartalmaz kapszulánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

Diptensa 10mg/5mg kemény kapszula és Diptensa 10mg/10mg kemény kapszula azorubint (karmazsint) tartalmaz, ami allergiás reakciókat okozhat.

A ramiprilhez kapcsolódóan

A klinikai vizsgálati adatok azt mutatták, hogy a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszernek (RAAS) ACE-gátlók, angiotenzinII-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinációjával történő kettős blokádja nagyobb gyakorisággal okoz mellékhatásokat, például hypotoniát, hyperkalaemiát és beszűkült veseműködést (beleértve az akut veseelégtelenséget is), mint a csak egyféle RAAS-ra ható szer alkalmazása (lásd 4.3, 4.4 és 5.1pont).

Ellenjavallt kombinációk

• Szakubitril/valzartán: ACE-gátlók együttes alkalmazása szakubitril/valzartán kombinációval ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt (lásd 4.3 és 4.4pont). A ramipril-kezelést tilos elkezdeni a szakubitril/valzartán utolsó dózisának bevételét követő 36órán belül. A szakubitril/valzartán alkalmazását tilos elkezdeni a ramipril utolsó dózisának bevételét követő 36órán belül.

• Extrakorporális kezelések: Extrakorporális kezelések, amelyek során a vér negatív töltésű felületekkel érintkezik, mint például nagy átáramlású dializáló vagy hemofitrációs membránok (pl. poliakrilonitril membránok) és dextrán‑szulfáttal történő alacsony denzitású lipoprotein-aferezis, a súlyos anaphylactoid reakciók fokozott kockázata miatt (lásd 4.3pont). Amennyiben ilyen kezelés szükséges, megfontolandó más típusú dializáló membrán vagy egy másik csoportba tartozó vérnyomáscsökkentő szer alkalmazása.

Elővigyázatosan alkalmazandó

• Káliumsók, heparin, káliummegtakarító diuretikumok,és egyéb szérum káliumszintet emelő hatóanyagok(beleértendő azangiotenzinII‑receptor-antagonisták, trimetoprim önmagábanvagy fix dózisú kombinációban szulfametoxazollal,takrolimusz, ciklosporin): előfordulhat hyperkalaemia, ezért a szérum káliumszint szoros monitorozása szükséges.

• Vérnyomáscsökkentők (pl. diuretikumok) és egyéb hatóanyagok, amelyek csökkentik a vérnyomást (pl. nitrátok, triciklusos antidepresszánsok, általános érzéstelenítők, akut alkoholfogyasztás, baklofén, alfuzozin, doxazozin, prazozin, tamszulozin, terazozin): a hypotonia kockázatának fokozódására számítani kell.

• Vazopresszor szimpatomimetikumok és egyéb hatóanyagok (pl. izoprenalin, dobutamin, dopamin, adrenalin),amelyek csökkenthetik aramiprilvérnyomáscsökkentő hatását: ajánlott a vérnyomás ellenőrzése.

• Allopurinol, immunszuppresszív szerek, kortikoszteroidok, prokainamid, citosztatikumokés egyéb olyan anyagok,amelyek a vérsejtszámot megváltoztathatják: a hematológiai reakciók valószínűsége fokozott (lásd 4.4pont).

• Lítiumsók: az ACE-gátlók csökkentik a lítium kiválasztását és ez növelheti a lítium toxicitását. A lítiumszintet monitorozni kell.

• Antidiabetikumok, ideértve az inzulint is: előfordulhatnak hypoglykaemiás reakciók. A vércukorszint monitorozása ajánlott.

• Nem-szteroid gyulladásgátlók és az acetilszalicilsav: számítani kell a ramipril vérnyomáscsökkentő hatásának csökkenésére. Ezen felül az ACE-gátlók és a nem-szteroid gyulladásgátlók együttadása a vesefunkció károsodás kockázatának fokozódásához és a kalaemia fokozódásához vezethet.

• mTOR-gátlók vagy DPP IV inhibitorok: azoknál a betegeknél, akiket egyidejűleg mTOR-gátlókkal (pl. temszirolimusz, everolimusz, szirolimusz) vagy DPP IV inhibitorokkal (pl. linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) kezelnek, fennáll az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata, ezért ezeknél a betegeknél óvatosság szükséges a kezelés megkezdésekor (lásd 4.4pont).

• Neprilizin- (NEP) gátlók: Az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatát jelentették ACE-gátlók (pl. a ramipril) és NEP-gátlók (pl. a racekadotril) együttes alkalmazása során (lásd 4.4pont).

A bizoprololhoz kapcsolódóan

Együttadása nem ajánlott:

Minden indikációra vonatkozóan:

- verapamil-típusú, kisebb mértékben diltiazem-típusú kalciumantagonisták: negatív hatás a szívizom kontraktilitásra és a pitvar-kamrai átvezetésre. Béta-blokkoló‑kezelésben részesülő betegeknél a verapamil intravénás adása súlyos hypotóniát és AV‑blokkot okozhat.

- centrális hatású vérnyomáscsökkentő szerek(pl. klonidin, metildopa, moxonodin, rilmenidin): a centrális hatású vérnyomáscsökkentő szerek egyidejű alkalmazása súlyosbíthatja a szívelégtelenséget azáltal, hogy csökkentik a centrális szimpatikus tónust (csökken a szívfrekvencia és a perctérfogat, értágulat jelentkezik). A hirtelen megvonás, különösen, ha az a béta-blokkoló-kezelés abbahagyása előtt következik be, emelheti a rebound hypertonia kockázatát.

Krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél:

• I. osztályba tartozó antiaritmiás szerek(pl. dizopiramid, kinidin, lidokain, fenitoin, flekainid, propafenon): a pitvar-kamrai átvezetési időre gyakorolt hatás fokozódhat és a negatív inotróp hatás felerősödhet.

Különös óvatossággal alkalmazandó kombinációk:

Mindenindikációra vonatkozóan:

• dihidropiridin-típusú kalciumantagonisták (pl. felodipin, amlodipin,nifedipin): együttes alkalmazásuk fokozhatja a hypotonia kockázatát. Szívelégtelenségben szenvedő betegeknél nem zárható ki a kamrai pumpafunkció további romlásának fokozott kockázata.

• III. osztályba tartozó antiaritmiás szerek (pl. amiodaron): a pitvar-kamrai átvezetési időre gyakorolt hatás felerősödhet.

• paraszimpatomimetikumok: együttadásuk során megnyúlhat a pitvar-kamrai átvezetési idő és így fokozódhat a bradycardia kockázata.

• helyileg alkalmazott, béta-blokkolót tartalmazó készítmények (pl. glaucoma kezelésére adott szemcseppek): hatásuk összeadódhat és a bizoprolol szisztémás hatása fokozódhat.

• inzulin és orális antidiabetikumok: a vércukorszintet csökkentő hatás felerősödése. A béta‑adrenerg receptorok gátlása elfedheti a hypoglykaemia tüneteit.

• anesztetikumok: reflex tachycardia gyengülése és a hypotensio kockázatának fokozódása (az általános érzéstelenítésre vonatkozó további információt lásd a 4.4pontban).

• digitálisz glikozidok: a pitvar-kamrai átvezetési idő megnyúlása, a szívfrekvencia csökkenése.

• nem‑szteroid gyulladásgátlók(NSAID-ok): az NSAID-ok csökkenthetik a bizoprolol vérnyomáscsökkentő hatását.

• béta-szimpatomimetikumok (pl. izoprenalin, dobutamin): a bizoprolollal kombinálva mindkét szer hatása csökkenhet.

• az alfa- és béta‑adrenoceptorokat egyaránt aktiválószimpatomimetikumok (pl. noradrenalin, adrenalin): bizoprolollal kombinálva az alfa-adrenoceptor közvetítette vazokonstriktor hatás érvényesülhet, melynek következtében vérnyomás‑emelkedés jöhet létre és a claudicatio intermittens romolhat. Ilyen típusú interakció kialakulása valószínűbb nem szelektív béta‑blokkolók alkalmazása esetén.

• egyéb antihipertenzív szerek, illetve más, vérnyomáscsökkentő hatású készítmények (pl. triciklusos antidepresszánsok, barbiturátok, fenotiazinok) együttadásakor nőhet a hypotensio kockázata.

Hypertoniábanés koszorúér-betegségben (angina pectoris) szenvedő betegeknél:

• I. osztályba tartozó antiaritmiás szerek (pl. dizopiramid, kinidin, lidokain, fenitoin, flekainid, propafenon): a pitvar-kamrai átvezetési időre gyakorolt hatás fokozódhat és a negatív inotróp hatás felerősödhet.

Együttadása megfontolandó a következőkkel:

- meflokin: fokozott a bradycardia kockázata;

- monoaminooxidáz‑gátlók (kivéve MAO-B‑gátlók): a béta-blokkolók vérnyomáscsökkentő hatása, de emellett a hypertoniás krízis kockázata is fokozódik.

Terhesség

A ramiprilhez kapcsolódóan

Az ACE-gátlók első trimeszterben történő szedését követő teratogén kockázatra vonatkozó epidemiológiai bizonyíték nem egyértelmű, a kockázat kismértékű növekedése azonban nem zárható ki. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, amelynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelésre kell átállni.

Ismert, hogy ACE-gátlók/angiotenzinII-receptor-antagonisták (AIIRA) második és harmadik trimeszterben történő szedése embernél magzatkárosodást (csökkent veseműködés, oligohydramnion, a koponya csontosodásának visszamaradása) és újszülöttkori toxicitást (veseelégtelenség, hypotonia, hyperkalaemia) okoz (lásd 5.3pont). Amennyiben az ACE-gátló szedése a terhesség második trimeszterétől történt, a vese és a koponya ultrahangos ellenőrzése javasolt.

Az ACE-gátlót szedő anyák újszülöttjeit fokozottan meg kell figyelni hypotonia, oliguria és hyperkalaemia kialakulása szempontjából (lásd még 4.3 és 4.4pont).

Abizoprololhozkapcsolódóan

A bizoprolol olyan farmakológiai hatásokkal rendelkezik, amelyek károsan befolyásolhatják a terhességet és/vagy a magzatot/újszülöttet. Általában elmondható, hogy a béta-adrenerg receptorokat blokkoló szerek csökkentik a placentaris perfúziót, ami a foetus fejlődésbeni elmaradásával, intrauterin halálozással, spontán abortusszal és koraszüléssel járhat. Nemkívánatos hatások (pl. hypoglykaemia, bradycardia) előfordulhatnak a magzatnál vagy az újszülöttnél. Ha béta‑receptor‑blokkoló alkalmazása szükséges, béta1-szelektív szer választandó.

Bizoprolol terhességben nem alkalmazható, hacsak nem egyértelműen szükséges. Amennyiben bizoprolol adása szükséges, az uteroplacentaris véráramlást és a magzat növekedését monitorozni kell. Egy másik gyógyszer alkalmazása megfontolandó, amennyiben bármilyen – a terhességre vagy a magzatra – káros hatás jelentkezik. Az újszülött állapotát gondosan monitorozni kell. Rendszerint az élet első 3napján várható hypoglykaemia és bradycardia előfordulása.

Szoptatás

A Diptensa szoptatás alatt nem ajánlott.

A ramiprilhez kapcsolódóan

Tekintettel arra, hogy nem áll rendelkezésre elegendő adat a szoptatás alatt alkalmazott ramiprillel kapcsolatosan (lásd 5.2pont), a ramipril-kezelés nem javasolt; olyan másik kezelési lehetőséget kell előnyben részesíteni, amelynek a szoptatás időszakára vonatkozó biztonságossági profilja jobban megalapozott, különösen újszülött vagy koraszülött szoptatása esetén

Abizoprololhozkapcsolódóan

Nincsenek adatok a bizoprolol emberi anyatejbe történő kiválasztásáról vagy a csecsemők bizoprolol-expozíciójának biztonságosságáról.

Ennélfogva a bizoprolol alkalmazása alatt a szoptatás nem ajánlott.

Termékenység

A kombinációs készítménnyel kapcsolatban termékenységére vonatkozó humán adatok nem állnak rendelkezésre. Lásd 5.3 pont.

Egyes mellékhatások (pl. a vérnyomáscsökkenés tünetei, mint pl. a szédülés) miatt, romolhat a koncentráló- és a reakcióképesség, ami kockázatot jelenthet azokban az esetekben, amikor ezek a képességek különösen fontosak (pl. gépjárművezetés vagy a gépek kezelése).

A biztonságossági profil összefoglalása

A ramipril biztonságossági profiljába a tartós, száraz köhögés és a hypotonia okozta tünetek tartoznak. A súlyos mellékhatások közé az angiooedema, hyperkalaemia, vese- vagy májkárosodás, pancreatitis, súlyos bőrreakciók és a neutropenia/agranulocytosis tartoznak.

A bizoprolol leggyakoribb mellékhatásai a szédülés, fejfájás, hideg végtagok, hányinger, hányás, hasmenés, székrekedés és fáradtság.

A mellékhatások táblázatos összefoglalása

A nemkívánatos hatásokat az alábbi előfordulási gyakoriságoknak megfelelően tüntettük fel: nagyon gyakori (≥1/10), gyakori (≥1/100 – <1/10), nem gyakori (≥1/1000 – <1/100), ritka (≥1/10000 – <1/1000), nagyon ritka (<1/10000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatok alapján nem állapítható meg).

* Ezek a tünetek leginkább a kezelés első időszakában előforduló tünetek. Általában enyhék, és gyakran 1‑2 héten belül megszűnnek.

**Ezek a nemkívánatos események gyakorisági kategóriája gyakori a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.

*** Ezek a nemkívánatos események gyakorisági kategóriája nagyon gyakori a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Humán alkalmazás esetén nem áll rendelkezésre információ a Diptensa túladagolására vonatkozóan.

A ramiprilhez kapcsolódóan

Tünetek

Az ACE-gátlókkal történő túladagolással összefüggő tünetek a túlzott mértékű perifériás vazodilatáció (súlyos hypotoniával, sokkal), bradycardia, elektrolitzavarok, veseelégtelenség.

Kezelés

A beteg szoros orvosi ellenőrzése szükséges, valamint tüneti és támogató kezelést kell alkalmazni. A javasolt beavatkozások közé tartozik az elsődleges detoxikálás (gyomormosás, adszorbensek adása), valamint a hemodinamikai stabilitás helyreállítását célzó kezelések, ideértve az alfa-1-adrenerg-agonisták vagy angiotenzinII (angiotenzinamid) alkalmazását is. A ramiprilát, a ramipril aktív metabolitja, kevéssé távolítható el hemodialízissel a keringésből.

Abizoprololhoz kapcsolódóan

Tünetek

A béta-blokkolóval történt túladagolás során a leggyakrabban bradycardiára, hypotoniára, bronchospasmusra, akut szívelégtelenségre és hypoglykaemiára lehet számítani. Mindezidáig csak néhány bizoprolol-túladagolási esetről (legfeljebb 2000mg) számoltak be hypertoniában és/vagy coronaria-betegségben szenvedő betegeknél: ezekben az esetekben bradycardia és/vagy hypotonia volt tapasztalható; minden esetben rendeződött az állapot. A bizoprolol egyszeri nagy dózisával szembeni érzékenység nagyfokú egyéni eltérést mutat, a szívelégtelenségben szenvedők valószínűleg nagyon érzékenyek.

Kezelés

Túladagoláskor a bizoprolol-terápiát meg kell szakítani és szupportív és tüneti terápiát kell alkalmazni. Korlátozott számú adat arra utal, hogy a bizoprolol alig dializálható. A béta-blokkolókra jellemző várható farmakológiai hatások és ajánlások alapján a következő általános intézkedések megfontolandók, amennyiben ez klinikailag indokolt:

• Bradycardia: atropin adása intravénásan. Megfelelő hatás hiányában óvatosan izoprenalin vagy egyéb pozitív kronotróp hatású szer adható. Bizonyos körülmények között vénán keresztüli pacemaker-beültetés válhat szükségessé.

• Hypotonia: intravénás folyadékpótlást és vazopresszor hatású szereket kell alkalmazni. Glükagon intravénás alkalmazása hasznos lehet.

• AV-blokk (II. vagy III. fokú): a betegek állapotát gondosan monitorozni kell és izoprenalin-infúzióval vagy vénán keresztüli pacemaker-behelyezéssel kell kezelni.

• Szívelégtelenség akut romlása:iv. diuretikumok, inotróp szerek, vazodilatátorok alkalmazása válhat szükségessé.

• Bronchospasmus: bronchodilatátor-terápia alkalmazása, mint az izoprenalin, béta2‑szimpatomimetikumok és/vagy aminofillin.

• Hypoglykaemia:iv. glükóz alkalmazása.