ACTH-elégtelenség diagnosztikai vizsgálata és az ACTH-dependens Cushing-szindróma differenciáldiagnózisa.

Endogén Cushing-szindrómás betegek kezelése.

Adagolás

Diagnosztikai alkalmazások

a) Rövid, egyadagos vizsgálat – az ACTH-elégtelenség diagnózisa

Ambulánsan is végezhető. Ebben a vizsgálatban a plazma 11-dezoxikortizol- és/vagy ACTH-szintjét a Cormeto egyszeri dózisa segítségével határozzák meg. A beteg éjfélkor 30mg/ttkg (legfeljebb 3g) Cormeto készítményt kap, a hányinger és hányás minimalizálása érdekében joghurttal vagy tejjel bevéve.

Gyermekek és serdülők:

Gyermekek számára a felnőttekével megegyező dózis javasolt.

A vizsgálathoz szükséges vérmintát korán reggel (7:30 és 8:00 között) kell levenni. A plazmát minél hamarabb le kell fagyasztani. Ezután a beteg 50mg kortizon-acetát profilaxisban részesül.

Értékelés:

A normálértékek az ACTH- és a 11-dezoxikortizol-szint meghatározására alkalmazott módszertől függnek. Az intakt ACTH-tartalékot általában a plazma ACTH-szintjének legalább 44pmol/l (200ng/l) értékig történő emelkedése, vagy a 11-dezoxikortizol 0,2mikromol/l (70mikrogramm/l) fölé emelkedése jelzi. A feltételezhetően mellékvesekéreg-elégtelenségben szenvedő betegeket óvintézkedés gyanánt éjszakára bent kell tartani a kórházban megfigyelésre.

b) Többadagos vizsgálat – az ACTH-elégtelenség diagnózisa, valamint a mellékvesekéreg-túlműködés differenciáldiagnózisa Cushing-szindrómában.

A beteget hospitalizálni kell. Az ilyen vizsgálat során a vizelet szteroidszintjét mérik meg. Az első napon a vizsgálat előtti 24óra során meghatározzák a kiindulási értékeket. A második napon a beteg 500‑750mg Cormeto készítményt kap 4óránként, 24órán keresztül, ami mindösszesen 3,0‑4,5g-os dózist tesz ki. A hatást két egymást követő 24órás vizeletmintából értékelik. A Cormeto vizelet szteroidtartalmára kifejtett maximális hatásának a következő 24órán belül ki kell alakulnia.

Gyermekek és serdülők:

A gyermekgyógyászati adagolásra vonatkozó ajánlás korlátozott adatokon alapul. Gyermekeknél az adagolás 15mg/ttkg, de legalább 250mg 4óránként 6alkalommal.

Ajánlott, hogy a hányinger és hányás minimalizálása érdekében a betegek tejjel vagy étkezés után vegyék be a kapszulákat.

Értékelés:

ACTH-hiány:

Ha az agyalapi mirigy anterior része megfelelően funkcionál, a Cormeto hatására jelentősen megemelkedik a 17‑hidroxikortikoszteroidok (17-OHCS) vagy a 17-ketogén-szteroidok (17-KGS) mennyisége a vizeletben (legalább a kiindulási szint kétszeresére). A válasz elmaradása másodlagos mellékvesekéreg-elégtelenségre utal.

Cushing-szindróma:

A Cormeto beadását követően a vizelet 17-OHCS- vagy 17-KGS-szintjének jelentős emelkedése az ACTH túlzott mértékű termelődését, ezen keresztül mellékvesekéreg-hyperplasiát (Cushing-szindrómát) jelez. Az ilyen emelkedést annak jeleként lehet tekinteni, hogy nem áll fenn önállóan kortizolt termelő mellékvese-daganat.

Terápiás alkalmazás

Felnőttek

A Cushing-szindróma kezelésében alkalmazott metirapon kiindulási dózisa napi 250 és 1500mg között változtatható annak függvényében, hogy a kortizolszint emelkedése mennyire súlyos, valamint mi a Cushing-szindróma oka.

Közepesen súlyos Cushing-szindrómás betegeknél a metirapon napi 750mg-os dózisokban vezethető be. Súlyos Cushing-szindrómás betegeknél a kezdődózis nagyobb, akár napi 1500mg is lehet. Enyhe Cushing-kórban, mellékvese-adenoma vagy ‑hyperplasia eseteiben kisebb kezdődózis is alkalmazható. A metirapon adagolását egyénileg kell beállítani a beteg szükségleteinek megfelelően, a tolerálhatóságot is figyelembe véve.

A szokásos fenntartó dózis napi 500 és 6000mg között változik. A dózist három- vagy négyfelé osztott dózisban kell beadni.

A napi dózist néhány nap elteltével módosítani kell annak érdekében, hogy az átlagos plazma/szérum kortizolszint és/vagy a vizelet 24órás szabad kortizolszintje beálljon a normális célértékre, illetve a metirapon maximális tolerált dózisának eléréséig. A szérum/plazma átlagos kortizolszintje a nap során vett 5-6 plazma- vagy szérumminta átlagából, vagy pedig a közvetlenül a reggeli dózis bevétele előtt mért kortizolszint alapján adható meg. Hetente egyszer szükséges a plazma/szérum kortizolszintjének monitorozása és/vagy a vizelet szabad kortizolszintjének 24órás mérése ahhoz, hogy szükség szerint további dózismódosításokat lehessen végezni. A dózismódosítási időszak rendszerint 1-4hét. Amikor a kortizolszint közel optimális, a hosszabb időszakonként (rendszerint havonta egyszer vagy 2havonta egyszer) végzett monitorozás is elegendő.

A metirapon általi teljes kortizolblokád kiegészíthető fiziológiás kortikoszteroid-pótlással (gátló és pótló terápiás rend). Ezt akkor kell elkezdeni, amikor a szérum vagy a vizelet kortizolszintje a normál tartományban van, és a metirapon dózisát a kortizolszekréció teljes gátlásának eléréséig emelték. Gyors dóziseszkaláció vagy ciklikus Cushing-szindrómás betegek esetében a kezelés fiziológiás kortikoszteroid-pótló terápiával is kiegészíthető.

Különleges betegcsoportok

Gyermekek és serdülők:

A gyermekgyógyászati adagolásra vonatkozó ajánlás korlátozott adatokon alapul. Esettanulmányokban kimutatták, hogy nincs specifikus gyermekgyógyászati adagolási ajánlás Cushing-szindróma kezelésében. A dózist egyénileg, a kortizolszint és a tolerálhatóság függvényében kell beállítani.

Idősek:

A felnőttekkel megegyező adagolás szükséges. Korlátozott adatok állnak rendelkezésre a metirapon időseknél (≥65éveseknél) történő alkalmazása kapcsán. Klinikai bizonyítékok arra utalnak, hogy egyik indikációban sem szükséges különleges adagolási ajánlás.

Az alkalmazás módja

A kapszulákat tejjel vagy étkezés után javasolt bevenni a hányinger és hányás minimalizálása érdekében, ezek ugyanis a felszívódás romlását eredményezhetik.

• Manifeszt elsődleges mellékvesekéreg-elégtelenség.

• A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

Diagnosztikai alkalmazások

A metiraponnal végzett diagnosztikai vizsgálatot csak szakorvosi ellátás keretében, kórházban szabad elvégezni.

A mellékvese csökkent szekréciós kapacitásával és az agyalapi mirigy súlyos alulműködésével érintett betegek

A Cormeto vizsgálati alkalmazása előtt ellenőrizni kell, hogy a mellékvesekéreg képes-e reagálni az exogén ACTH-ra, ugyanis a Cormeto akut mellékvese-elégtelenséget válthat ki csökkent mellékvese-szekréciós kapacitású betegeknél, valamint globális agyalapimirigy-elégtelenségben szenvedő betegeknél. Feltételezett mellékvesekéreg-elégtelenség esetén a vizsgálatot kórházban, gondos monitorozás mellett kell elvégezni.

Csökkent májfunkció

A májcirrózisban szenvedő betegeknél gyakran késleltetve alakul ki a Cormeto készítménnyel szembeni válasz, ugyanis a májkárosodás lassítja a kortizol kiürülését a plazmából.

Hypothyreoid betegek, illetve a hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengelyt befolyásoló gyógyszereket szedő betegek

A pajzsmirigy alulműködése esetén a vizelet szteroidszintje nagyon lassan nőhet meg a Cormeto hatására, de az is lehet, hogy egyáltalán nem emelkedik. A Cormeto készítménnyel végzett vizsgálat előtt abba kell hagyni az agyalapi mirigy vagy a mellékvese működését befolyásoló gyógyszerek alkalmazását (lásd 4.5pont). Amennyiben a mellékvese vagy az agyalapi mirigy anterior részének működése súlyosabban károsodott, mint amit a vizsgálat eredménye mutat, a Cormeto átmeneti mellékvesekéreg-elégtelenséget válthat ki. Ez gyorsan korrigálható megfelelő dózisú kortikoszteroidok adásával.

Terápiás alkalmazás

Hypocortisolismus

A készítményt kizárólag szakorvos felügyelete mellett szabad alkalmazni, és rendelkezésre kell állniuk a klinikai és biokémiai válasz monitorozásához szükséges eszközöknek. A Cormeto készítménnyel végzett kezelés hatására gyorsan csökken a kortizol szintje a vérkeringésben, és akár hypocortisolismus/hypoadrenalismus is kialakulhat. Ezért a betegeket a hypocortisolismussal összefüggő jelek és tünetek (pl. gyengeség, fáradtság, anorexia, hányinger, hányás, hypotonia, hyperkalaemia, hyponatraemia, hypoglykaemia) észlelése érdekében monitorozni kell, továbbá meg kell ismertetni őket a jelekkel és tünetekkel, hogy felismerhessék azokat. Dokumentált hypocortisolismus esetén ideiglenes exogén szteroid- (glükokortikoid-) pótló terápia és/vagy a Cormeto dózisának csökkentése vagy az alkalmazás megszakítása válhat szükségessé.

Meghatározási módszerek

A metirapon dózisának pontos módosítása érdekében megbízható, a szteroid prekurzorokkal keresztreakciót nem adó módszer, például specifikus immunoassay vagy folyadékkromatográfiás-tömegspektrometriás (LC-MS/MS) módszer alkalmazása javasolt a plazma/szérum és a vizelet kortizolszintjének mérésére.

Súlyos Cushing-szindrómás betegek

A súlyos Cushing-szindrómáról ismert, hogy növeli az opportunista fertőzések, például a Pneumocystis jirovecii pneumonia kockázatát az immunszuppresszió és a hypercortisolismus gyulladásgátló hatása révén. Általánosságban számítani kell a fertőzésre ezeknél a betegeknél, ebben a populációban megfelelő profilaktikus kezelés alkalmazása megfontolható.

Hypertonia

A Cormeto készítménnyel végzett hosszú távú kezelés a dezoxikortikoszteron nagy mértékű felszabadulása miatt hypertoniát okozhat.

Hypokalaemia

Hypokalaemia léphet fel a Cushing-szindrómás betegeknél és a Cormeto-kezelés során. A kálium szintjét ellenőrizni kell a kezelés megindítása előtt, majd rendszeresen monitorozni kell a kezelés során.

A Cormeto alkalmazása előtt és/vagy a kezelés során fennálló esetleges hypokalaemiát rendezni kell.

A QTc-távolság megnyúlása

Egy metiraponnal kezelt Cushing-szindrómás betegekkel végzett klinikai vizsgálatban (PROMPT: prospektív, egy karú, nyílt elrendezésű vizsgálat, a biztonságossági adatkészlet 50beteg adatain alapul) három betegnél fordult elő a QTcF-intervallum 60ms‑ot meghaladó, tünetmentes megnyúlása. Egyetlen betegnél sem lépett fel a QTcF-intervallum 480ms‑ot meghaladó megnyúlása.

A metirapont elővigyázatossággal kell alkalmazni releváns, már fennálló szívbetegségekben és/vagy elektrolitzavarokban szenvedő betegeknél. Amennyiben szívritmuszavar jelei lépnek fel a Cormeto-kezelés során, EKG- és elektrolit-monitorozás ajánlott.

Segédanyagok

A nátrium-etil-parahidroxibenzoát (E215) és a nátrium-propil-parahidroxibenzoát (E217) segédanyag jelenléte allergiás reakciókat okozhat, amelyek késleltetve is jelentkezhetnek.

A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz kapszulánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

A metirapon interakciós potenciálja részben ismeretlen, ennélfogva elővigyázatosság javasolt egyéb gyógyszerekkel történő kezelés megkezdése vagy abbahagyása esetén. Ha a metirapon vagy az egyidejűleg alkalmazott gyógyszer hatása és/vagy biztonságossági profilja megváltozik, megfelelő intézkedéseket kell tenni.

Megfigyelt kölcsönhatások

Diagnosztikai alkalmazással kapcsolatosan: Antikonvulzív szerek (pl. fenitoin, barbiturátok), antidepresszánsok és neuroleptikumok (pl. amitriptilin, klórpromazin, alprazolám), a hypothalamus-hypophysis tengelyt befolyásoló hormonok, kortikoszteroidok, pajzsmirigyműködést gátló szerek és a ciproheptadin befolyásolhatják a Cormeto készítménnyel végzett vizsgálat eredményeit.

Amennyiben ezeket a gyógyszereket nem lehet elhagyni, felül kell vizsgálni, hogy szükség van-e a Cormeto készítménnyel végzett vizsgálatra.

Várható kölcsönhatások

A Cormeto fokozhatja a paracetamol toxicitását embereknél.

Terhesség

A metirapon terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében nem áll rendelkezésre információ vagy korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre. Az állatkísérletek során nyert eredmények elégtelenek a reproduktív toxicitás megítélésének tekintetében (lásd 5.3pont). A Cormeto alkalmazása nem javasolt terhesség alatt diagnosztikai vizsgálathoz, illetve endogén Cushing-szindróma kezelésére történő felhasználás esetében, kivéve ha a lehetséges előny felülmúlja a kockázatokat (ilyen esetben monitorozni kell a vérnyomást, valamint megfelelő kezelést kell adni a magas vérnyomás ellen a szövődmények, például a preeclampsia kiküszöbölése céljából), továbbá nem javasolt olyan fogamzóképes nők esetében sem, akik nem alkalmaznak fogamzásgátlást.

Állatoknál és embereknél is igazolták, hogy a metirapon átjut a méhlepényen. Ezért amennyiben terhesség során Cormeto alkalmazására van szükség, az újszülött kortizol- és elektrolitszintjét monitorozni kell születéskor és az azt követő hétig, illetve azok rendeződéséig. Ennek célja figyelemmel kísérni a csecsemő állapotát a mellékvese-elégtelenség potenciális kockázata miatt (ritka esetekben beszámoltak átmenetileg alacsony kortizolszintekről olyan újszülötteknél, akik in utero metirapon-expozíciónak voltak kitéve). Glükokortikoid-pótlásra is szükség lehet.

Szoptatás

A metirapon humán anyatejbe történő kiválasztódásával kapcsolatban nem áll rendelkezésre elegendő mennyiségű információ. Nem zárható ki az újszülötteket/kisgyermekeket fenyegető kockázat. A Cormeto alkalmazásának ideje alatt a szoptatást fel kell függeszteni (lásd 4.4pont).

Termékenység

A metirapon humán termékenységre kifejtett hatását nem tanulmányozták klinikai vizsgálatokban. Állatoknál a metirapon nemkívánatos hatásokat fejtett ki a spermatogenezisre és a tüszőérésre; azonban a szakmai szabályoknak megfelelő termékenységi vizsgálatokat nem végeztek (lásd 5.3pont).

A Cormeto kismértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A Cormeto szédülést és szedációt okozhat, ezért a betegek nem vezethetnek vagy kezelhetnek gépeket mindaddig, amíg ezek a hatások el nem múltak.

A biztonságossági adatok spontán bejelentésekből, az elérhető szakirodalomból és a PROMPT vizsgálatból (prospektív, egy karú, nyílt elrendezésű vizsgálat, a biztonságossági adatkészlet 50beteg adatain alapul) származnak. A mellékhatásokat a MedDRA szerinti szervrendszerek és preferált kifejezések szerint, a következő gyakorisági kategóriák szerint ismerteti az 1.táblázat: nagyon gyakori (≥1/10); gyakori (≥1/100‑<1/10); nem gyakori (≥1/1000 – <1/100); ritka (≥1/10000 – <1/1000); nagyon ritka (<1/10000); nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

1.táblázat Mellékhatások

* Elsősorban a dózisbeállítási időszak / dózisnövelés során

** A bejelentett esetek a PROMPT vizsgálatban következtek be 12–36heti kezelés után

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Jelek és tünetek: Az akut Cormeto-mérgezés klinikai képét gyomor-bélrendszeri tünetek és akut mellékvesekéreg-elégtelenség jellemzi.

Laboratóriumi leletek: hyponatraemia, hypochloraemia és hyperkalaemia. Inzulinnal vagy per os antidiabetikumokkal kezelt betegeknél az akut Cormeto-mérgezés jelei és tünetei súlyosabbak lehetnek vagy megváltozhatnak.

Kezelés: Nincs specifikus antidotum. Az azonnali kezelés alapvető fontosságú a metirapon túladagolásának kezelésében, a beteget sürgősen kórházba kell utalni az azonnali orvosi felügyelet érdekében. Aktív szénnel történő kezelés megfontolandó, ha a túladagolás 1órán belül történt. Az általános intézkedések mellett egyszerre nagy dózisú hidrokortizont kell beadni iv. sóoldattal és glükózzal. Ezt szükség szerint kell ismételni a beteg klinikai állapotának megfelelően. Néhány napig monitorozni kell a vérnyomást és a folyadékok elektrolit-egyensúlyát.