Mellékvesekéreg-elégtelenség hormonpótló kezelésére csecsemőknél, gyermekeknél és serdülőknél (születéstől <18 éves korig).

Adagolás

A dózist a beteg válaszreakciója alapján, egyénileg kell meghatározni. A lehető legalacsonyabb dózist kell alkalmazni.

A klinikai reakció monitorozása szükséges, és a betegeknél gondosan figyelni kell az olyan jeleket, amelyek a dózis módosítását igényelhetik, ideértve a betegség remissziói vagy exacerbációi eredményeként a klinikai állapotban bekövetkező változásokat, a gyógyszerrel szembeni egyéni érzékenységet, valamint a stressz hatását (például műtét, fertőzés, trauma). Stressz esetén szükséges lehet a dózis átmeneti növelése.

Hormonpótló kezelés primer és szekunder mellékvesekéreg-elégtelenség esetén

Az Alkindi-t hormonpótló kezelésként alkalmazzák a granulátum szájon át történő adásával, a klinikai

gyakorlat szerint, az egyéni klinikai válasz alapján meghatározott dózis ban.

A hidrokortizon javasolt hormonpótló dózisa a csak mellékvesekéreg-elégtelenségben szenvedő betegek esetében 8–10 mg/m²/nap, a kongenitális adrenalis hyperplasiában (CAH) szenvedő betegek esetében pedig 10–15 mg//m²/nap, jellemzően három vagy négy dózis ra osztva.

Azoknál a betegeknél, akiknél még termelődik némi endogén kortizol, alacsonyabb dózis is elegendő

lehet.

Azokban a helyzetekben, amikor a szervezet túlzott fizikai és/vagy mentális stressznek van kitéve, a betegeknek nagyobb dózis ra lehet szüksége, különösen délután vagy este.

Műtét előtt, súlyos trauma vagy betegség során, ismert mellékvesekéreg-elégtelenségben szenvedő betegeknél vagy kétséges mellékvese-tartalék esetén

Műtét előtt tájékoztatni kell az aneszteziológust, ha a beteg kortikoszteroidokat szed vagy szedett

korábban.

Kevésbé súlyos helyzetekben, amikor a hidrokortizon parenterális alkalmazására nincs szükség, például enyhe fertőzések, bármilyen eredetű, mérsékelt láz és stresszes helyzetek, például kis műtéti beavatkozások esetén külön figyelemmel kell lenni az akut mellékvesekéreg-elégtelenség kockázatára, és átmenetileg emelni kell a normális orális napi hormonpótló dózis t. Az Alkindi teljes dózisát a szokásos dózis duplájára vagy triplájára kell növelni. Az interkurrens betegség epizódjának lezajlása után a beteg visszatérhet az Alkindi normális hormonpótló dózis ára.

Súlyosabb esetekben a dózist azonnal növelni kell, és a hidrokortizon orális alkalmazásáról parenterális adagolásra kell áttérni. A hidrokortizon parenterális alkalmazása indokolt átmeneti betegségepizódok, így például súlyos fertőzések, különösen hányással és/vagy hasmenéssel társult gastroenteritis, bármilyen eredetű magas láz, illetve extrém mértékű fizikai stressz, például súlyos balesetek vagy altatással járó műtétek esetén. Amennyiben parenterális hidrokortizon szükséges, a beteget olyan intézményben kell kezelni, ahol rendelkezésre állnak az újraélesztéshez szükséges felszerelések, amennyiben mellékvese-krízis alakul ki.

Áttérés a hagyományos orális glükokortikoid-kezelésről az Alkindi-re

A hagyományos orális összetört vagy bekevert gyógyszerként alkalmazott hidrokortizon hormonpótló kezelésről az Alkindi-re történő áttéréskor a betegek kaphatják ugyanazt a teljes napi dózis t. Az Alkindi terápiásan egyenértékű a hidrokortizon hagyományos orális gyógyszerformáival. Ha a beteg egy másik orális hidrokortizon-készítményről tér át az Alkindi-re, előfordulhat, hogy a másik orális hidrokortizon-készítmény adagolásának esetleges pontatlansága miatt azonos névleges dózis esetén is csökkenni fog a hidrokortizon-expozíció, ami mellékvesekéreg-elégtelenség tüneteihez vagy Addison-krízishez vezethet (lásd 4.4 pont).

Kihagyott vagy hiányos dózis

Ha kimarad egy teljes dózis Alkindi, akkor a kihagyott dózist a lehető leghamarabb be kell adni, valamint a következő dózist a szokásos időben akkor is be kell adni, ha ez azt jelenti, hogy a gyermek egyszerre két dózist kap.

A beteget és/vagy gondviselőt tájékoztatni kell arról, hogy abban az esetben, ha a granulátum nagy részét a beteg felöklendezi, kihányja vagy kiköpi, értesíteni kell az egészségügyi szolgáltatót, mivel ismételt dózisra lehet szükség a mellékvesekéreg-elégtelenség elkerülése érdekében.

Az alkalmazás módja

A granulátumot orálisan kell alkalmazni, és nem szabad összerágni. A kapszulahéjat nem szabad lenyelni, hanem az alábbiak szerint óvatosan ki kell nyitni:

• A kapszulát úgy kell tartani, hogy a rányomott hatáserősség felül legyen, és meg kell kocogtatni

  annak biztosítása érdekében, hogy a granulátum a kapszula alsó felében helyezkedjen el.

• A kapszula alsó részét óvatosan meg kell szorítani.

• A kapszula felső részét le kell csavarni.

• A granulátumot vagy közvetlenül a gyermek nyelvére kell szórni, vagy egy kanálra, amelyet a gyermek szájába kell helyezni. Azoknál a gyermekeknél, akik kaphatnak pépes ételt, a granulátumot egy kanálnyi hideg vagy szobahőmérsékletű, pépes ételre (például joghurt vagy gyümölcspüré) lehet szórni, majd haladéktalanul beadni.

• Bármelyik módszert alkalmazzák is, a kapszulát meg kell kocogtatni annak érdekében, hogy az

összes granulátumot kiürítsék belőle.

A beadást követően azonnal folyadékot, például vizet, tejet, anyatejet vagy tápszert kell adni, ami segít

biztosítani azt, hogy az összes granulátumot lenyelje a gyermek.

Amennyiben a granulátumot egy kanálnyi pépes ételre szórják, azt haladéktalanul (5 percen belül) be kell adni a gyermeknek, és nem szabad későbbi felhasználás céljára tárolni.

A granulátum nem keverhető folyadékkal, mivel ez azt eredményezheti, hogy a teljes dózisnál kevesebbet adnak be, és befolyásolhatja az íz elfedését, lehetővé téve, hogy a hidrokortizon keserű íze érezhetővé váljon.

Nem szabad a gyógyszert nazogasztrikus szondán keresztül beadni, mivel fennáll a nazogasztrikus szonda eldugulásának veszélye (lásd 4.4 pont).

A granulátum alkalmazását részletesen szemléltető ábrák találhatók a betegtájékoztatóban.

A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

Dysphagiás betegek vagy koraszülött csecsemők, akiknél az orális táplálás még nem került

bevezetésre.

Mellékvesekéreg-krízis

Ha egy gyermeknél hányás jelentkezik, és akutan rosszul lesz, késedelem nélkül parenterális hidrokortizon adását kell megkezdeni, a gondozókat pedig ki kell képezni ennek sürgős esetben történő beadására.

A hidrokortizon-kezelés hirtelen megszakítása mellékvesekéreg-krízis és elhalálozás kockázatának kiváltásával jár. A gyógyszer által kiváltott szekunder mellékvesekéreg-elégtelenség a kortikoszteroidok túlságosan gyors elvonásának eredménye lehet, és a dózis fokozatos csökkentése által minimalizálható. A relatív elégtelenség ezen típusa hónapokig fennállhat a kezelés megszakítását követően, ezért minden olyan esetben, amikor ebben az időszakban stressz jelentkezik, újra kell kezdeni a kortikoszteroid-kezelést.

Addison-krízis alakulhat ki, amikor a beteg hagyományos orális – összetört vagy bekevert gyógyszerként alkalmazott – hidrokortizon-készítményről tér át az Alkindi-re. Az áttérés utáni

első héten a beteg szoros monitorozása javasolt. Az egészségügyi szakembereknek tájékoztatniuk kell a gondozókat és a betegeket, hogy extra dózis okat kell adni az Alkindi-ből, ha mellékvesekéreg-elégtelenség tüneteit tapasztalják. Ha ez szükségessé válik, fontolóra kell venni az Alkindi napi összdózisának növelését, és haladéktalanul a kezelőorvoshoz kell fordulni.

Immunizáció

A mellékvesekéreg-elégtelenségben szenvedő betegeknél végzett kortikoszteroid-pótlás nem okoz immunszuppressziót, és ezért nem képez ellenjavallatot az élő kórokozókat tartalmazó vakcinák alkalmazása esetén.

Fertőző betegségek

A hidrokortizon hormonpótló dózis ánál a fertőzések nem valószínűbbek, azonban minden fertőzést komolyan kell venni és korán megkezdeni a szteroid stressz esetére vonatkozó adagolását (lásd

4.2 pont). A mellékvesekéreg-elégtelenségben szenvedő betegeknél a fertőzés során fennáll az életveszélyes mellékvese-krízis kockázatának veszélye, ezért az orvosnak fokozottan oda kell figyelnie a fertőzés jeleire, és korán szakorvosi tanácsot kell kérni.

A kortikoszteroid hormonpótló kezelés nemkívánatos hatásai

A kortikoszteroidok legtöbb nemkívánatos hatása a dózissal és az expozíció időtartamával függ össze. A nemkívánatos hatások ezért kevésbé valószínűek, amikor a kortikoszteroidokat hormonpótló kezelésként alkalmazzák.

A kortikoszteroidok csecsemő-, gyermek- és serdülőkorban növekedési retardációt okozhatnak, amely irreverzibilis lehet. A kezelést a kívánt klinikai válasz eléréséhez szükséges minimális dózis ra kell korlátozni, és amikor a dózis csökkentése lehetséges, azt fokozatosan kell végrehajtani. A túlzott testsúlygyarapodás csökkent növekedési sebességgel, illetve a Cushing-szindróma okozta egyéb panaszokkal vagy tünetekkel társulva túlzott glükokortikoid pótlásra utalnak. A csecsemők gyakori kontrollt igényelnek, és legalább 3-4 havonta meg kell vizsgálni őket a növekedés, a vérnyomás és az általános állapot felmérése céljából.

Amennyiben a hormonpótló szteroidokat magasabb dózisban alkalmazzák, az kihathat a csont ásványianyag-denzitására is a gyermekeknél. A legalacsonyabb megfelelő szteroid- dózist kell alkalmazni az egyes betegek válasza alapján.

Figyelmeztetni kell a betegeket és/vagy gondozóikat, hogy potenciálisan súlyos pszichiátriai mellékhatásokat, eufóriát, mániát, hallucinációkkal és delíriummal társuló pszichózist figyeltek meg a hidrokortizont hormonpótló dózisban kapó, felnőtt betegeknél (lásd 4.8 pont). A tünetek általában a kezelés megkezdését követő néhány napon vagy héten belül alakulnak ki. A kockázatok nagyobbak lehetnek magas dózisok/szisztémás expozíció esetében (lásd még a 4.5 pontot), habár a dózisszintek nem teszik lehetővé a reakciók kezdetének, típusának, súlyosságának vagy időtartamának megbecsülését. A legtöbb reakció visszafejlődik a dózis csökkentése vagy a kezelés felfüggesztése után, bár szükség lehet specifikus kezelésre. Ösztönözni kell a betegeket/gondozókat, hogy forduljanak orvoshoz, amennyiben aggodalmat keltő pszichológiai tünetek alakulnak ki, különösen, ha depressziós hangulat vagy öngyilkossági gondolatok gyanúja merül fel. A betegeket/gondozókat figyelmeztetni kell azokra a lehetséges pszichiátriai zavarokra is, amelyek a szisztémás szteroidok dózisának leépítése/felfüggesztése során vagy közvetlenül utána jelentkezhetnek, habár ilyen reakciókról csak ritkán számoltak be.

Ritkán anafilaktoid reakciók fordultak elő a kortikoszteroidokkal kezelt betegeknél, különösen ha a beteg kórelőzményében gyógyszer-allergiák szerepelnek.

Látászavar

A kortikoszteroidok szisztémás és helyi alkalmazásával kapcsolatosan látászavarról számolhatnak be. Amennyiben a beteg olyan tünetekkel jelentkezik, mint például a homályos látás vagy egyéb látászavarok, fontolóra kell venni a beteg szemész szakorvoshoz történő utalását a lehetséges okok kivizsgálása céljából, amelyek között szerepelhet a szürkehályog, a glaukóma vagy olyan ritka betegségek, mint a centrális serosus chorioretinopathia, amelyeket a szisztémás és helyi kortikoszteroid alkalmazása után jelentettek.

A granulátum kiürülése

A granulátum esetenként megjelenhet a székletben, mivel a granulátum közepe nem szívódik fel a bélben, miután leadta a hatóanyagot. Ez nem jelenti azt, hogy a gyógyszer hatástalan volt, és a betegnek nem szabad egy másik dózist bevennie.

Nazogasztrikus szondán keresztüli táplálás

Az Alkindi granulátum nem alkalmas a nazogasztrikus szondán keresztüli alkalmazásra, mivel a szonda eldugulását okozhatja.

A hidrokortizon a citokróm P450 3A4 (CYP3A4) révén metabolizálódik. A CYP3A4 inhibitor vagy induktor gyógyszerekkel történő, egyidejű alkalmazás ezért az Alkindi szérumkoncentrációjának nem kívánt változását eredményezheti a mellékhatások, különösen a mellékvese-krízis kockázatával.

Amikor ilyen gyógyszereket alkalmaznak, várhatóan szükség lesz a dózis módosítására, és a betegeket szoros megfigyelés alatt kell tartani.

Az Alkindi dózisának potenciális növelését igénylő, CYP3A4 induktor gyógyszerek közé tartoznak a

teljesség igénye nélkül az alábbiak:

• antikonvulzív szerek: fenotoin, karbamazepin és oxkarbazepin;

• antibiotikumok: rifampicin és rifabutin;

• barbiturátok, beleértve a fenobarbitált és a primidont;

• antiretrovirális gyógyszerek: efavirenz és nevirapin.

  Az Alkindi dózisának potenciális csökkentését igénylő, CYP3A4-inhibitor gyógyszerek/anyagok közé tartoznak a teljesség igénye nélkül az alábbiak:

• antifungális szerek: itrakonazol, pozakonazol, vorikonazol;

• antibiotikumok: eritromicin és klaritromicin;

• antiretrovirális gyógyszerek: ritonavir;

• grapefruitlé;

• édesgyökér.

Terhesség

A hidrokortizon hormonpótló kezelésként a terhesség alatt is alkalmazható. A hidrokortizont a placentáris 11βHSD2 preferenciálisan inaktív kortizonná metabolizálja, csökkentve a magzati expozíciót. Nincsenek arra utaló adatok, hogy a hidrokortizon-pótló kezelés terhes nőknél a magzatra negatív hatással lenne.

Állatkísérletek során a kortikoszteroidok esetében reproduktív toxicitást igazoltak (lásd 5.3 pont). Szoptatás

A hidrokortizon hormonpótló kezelésként a szoptatás alatt is alkalmazható. A hidrokortizon kiválasztódik az anyatejbe. A hidrokortizon-pótló kezeléshez alkalmazott dózisok azonban valószínűleg nem befolyásolják klinikailag jelentős mértékben a gyermeket.

Termékenység

Nem állnak rendelkezésre adatok az Alkindi termékenységre kifejtett, lehetséges hatásaira vonatkozóan.

Az Alkindi nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gyakorlottságot igénylő feladatok (például biciklizés) végzéséhez vagy gépek kezeléséhez szükséges képességeket.

A biztonságossági profil összefoglalása

Két I. fázisúvizsgálatban összesen 30 egészséges (de dexametazonnal szupprimált), felnőtt férfi vizsgálati alanyt, valamint két III. fázisú vizsgálatban 24 mellékvesekéreg-elégtelenségben szenvedő gyermeket kezeltek Alkindi-vel. A vizsgálatok egyikében sem fordult elő mellékhatás vagy mellékvese-krízis.

A klinikai gyakorlatban a mellékhatások többnyire enyhék voltak és maguktól elmúltak, de más hidrokortizon-készítményről való áttérés esetén mellékvesekrízist figyeltek meg, ezért az áttérés idején a betegek monitorozása javasolt (lásd 4.4 pont).

A mellékhatások táblázatos felsorolása

A tudományos szakirodalomban felnőtt betegeknél a mellékvesekéreg-elégtelenség hormonpótló kezelésére alkalmazott, egyéb hidrokortizon készítmények esetében az alábbi mellékhatásokról számoltak be nem ismert gyakorisággal (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

1. táblázat – Mellékhatások

Egyes kiemelt mellékhatások leírása

Ha egy beteget egy másik orális hidrokortizon-készítményről Alkindi-re állítanak át, akkor az egyéb orális hidrokortizon-készítmények lehetséges adagolási pontatlanságai miatt ugyanazon nominális dózis mellett relatív csökkenés következhet be a hidrokortizon-kitettség terén, ami mellékvesekéreg-elégtelenségi tünetek, például fáradtság, túlzott álmosság, csökkent étvágy vagy mellékvesekrízis kialakulásához vezethet. (lásd 4.4 pont).

A gyermekkortól kezdve CAH miatt kezelt felnőttek historikus kohorszaiban azt találták, hogy a csont ásványianyag-denzitása csökkent, a törések gyakorisága és a növekedési retardáció aránya növekedett (lásd 4.4 pont). Nem világos, hogy ez vonatkozik-e a jelenlegi hormonpótló adagolással alkalmazott hidrokortizon-kezelésre.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

A hidrokortizon-túladagolást követő akut toxicitásra és/vagy halálra vonatkozó jelentések ritkák. Nincs antidótuma. Krónikus túladagolás miatti reakciók esetén kezelés általában nem javallt, kivéve, ha a beteg olyan állapotban van, amely szokatlanul fogékonnyá teszi a hidrokortizon mellékhatásaira. Ebben az esetben szükség szerint tüneti kezelést kell megkezdeni.

A hidrokortizon biológiai féléletideje kb. 100 perc.