Felnőttek olyan spinalis anaesthesiája, ahol a tervezett műtéti beavatkozás nem haladhatja meg a 40percet.

Azonnal rendelkezésre kell állnia beteg légutainak átjárhatóságát és oxigénnel való ellátását biztosító felszerelésnek és gyógyszereknek és a vészhelyzet kezelésében képzett személyzetnek, mivel ritka esetekben néha végzetes kimenetelű, súlyos reakciókról számoltak be a helyi érzéstelenítők alkalmazása után, még akkor is, ha a beteg anamnézisben nem szerepelt egyéni túlérzékenység. A beteg ellátását végző orvos felelős azért, hogy megtegyen minden intézkedést az intravascularis injektálás elkerülése érdekében, és teljes mértékben képzettnek kell lennie a sürgősségi állapotok kezelésében és az újraélesztésben, és készen kell állnia a beavatkozás mellékhatásainak és szövődményeinek megelőzésére és kezelésére.

Adagolás

Az adagolást egyénileg kell megállapítani, az adott beteg jellemzőinek figyelembevételével. A dózis meghatározásakor a beteg fizikális állapotát és az egyidejűleg alkalmazott egyéb gyógyszereket is figyelembe kell venni.

A javasolt adagokra vonatkozó indikációk átlagos magasságú és testtömegű (megközelítőleg 70 kg‑os) felnőttek esetén érvényesek, egyszeri alkalmazás esetén, egy hatásos blokád eléréséhez. A hatás mértéke és időtartama tekintetében nagyfokú egyéni eltérések lehetségesek. Az aneszteziológus tapasztalata, valamint a beteg általános állapotának ismerete nélkülözhetetlen a dózis megállapításához.

Az adagolásra vonatkozóan az alábbi ajánlások alkalmazandók:

Adagolás felnőtteknél

A javasolt maximális adag 50mg (= 5ml) klórprokain‑hidroklorid.

A hatás időtartama dózisfüggő.

Különleges betegcsoport

A dózis meghatározásakor fontos a klinikus tapasztalata és a beteg fizikális állapotának ismerete. A rossz általános állapotú betegeknél a dózis csökkentése javasolt.

Emellett az igazolt kísérőbetegségekben szenvedő betegeknél (pl. érelzáródás, arteriosclerosis, diabeteses polyneuropathia) csökkentett dózis javasolt.

Gyermekek és serdülők

A Clorotekal 10 mg/ml biztonságosságát és hatásosságát gyermekek és serdülők esetében nem igazolták. Nem állnak rendelkezésre adatok (lásd5.1pont).

Az alkalmazás módja

Intrathecalis alkalmazásra.

A Clorotekal 10 mg/ml‑t intrathecalisan kell befecskendezni, az L2/L3, L3/L4 és L4/L5 intervertebralis résbe.

Egy minimális mennyiségű cerebrospinalis folyadék visszaszívása után, ami megerősíti a helyes pozíciót, a teljes dózist be kell lassan fecskendezni. A beteg életfunkcióit folyamatos verbális kontaktus fenntartása közben nagyon körültekintően kell ellenőrizni.

Egyszeri alkalmazásra.

A gyógyszert a használat előtt ellenőrizni kell. Kizárólag a tiszta, gyakorlatilag részecskéktől mentes oldat alkalmazható. Az ép tartályt tilos újra autoklávozni!

• A készítmény hatóanyagával, a PABA (para‑amino‑benzoesav) észter‑csoporttal, egyéb észter típusú helyi érzéstelenítőkkel vagy a készítmény 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

• a spinalis anaesthesia általános és specifikus ellenjavallatait kell figyelembe venni (például dekompenzált szívelégtelenség, hypovolemiás sokk) tekintet nélkül az alkalmazott helyi érzéstelenítőre,

• intravénás regionális anaesthesia (az érzéstelenítőt a végtagba adják be, hagyják hatni, miközben a leszorítás (tourniquet) visszatartja a szert a kívánt területen),

• súlyos cardialis ingerületvezetési zavar,

• súlyos anaemia,

• antikoagulánsokat szedő, illetve veleszületett vagy szerzett véralvadási zavarban szenvedő betegek.

A betegek egy része a súlyos nemkívánatos hatások kockázatának csökkentése érdekében különleges figyelmet igényel, még akkor is, ha a lokoregionális anaesthesia az optimális választás a műtéti beavatkozás esetén:

• A teljes vagy részleges szívblokkban szenvedő betegek, mivel a helyi érzéstelenítők gátolhatják a myocardialis ingerületvezetést.

• A magas fokú cardialis dekompenzációban szenvedő betegek.

• Az előrehaladott máj‑ vagy vesekárosodásban szenvedő betegek.

• Az idős betegek és a rossz általános állapotú betegek.

• A III. osztályba tartozó antiarrhythmiás gyógyszerekkel (pl. amiodaronnal) kezelt betegek. Ezeket a betegeket gondos obszerváció és EKG-monitorozás alatt kell tartani, mivel a cardialis hatások összeadódhatnak (lásd 4.5pont).

• Az akut porphyriában szenvedő betegeknek a Clorotekal 10 mg/ml csak akkor adható, amikor annak alkalmazására kényszerítő indikáció van, mivel a Clorotekal 10 mg/ml potenciálisan kiválthatja a porphyriát. Minden, porphyriában szenvedő betegnél megfelelő óvintézkedéseket kell tenni.

• Mivel az észter‑típusú helyi érzéstelenítőket a máj által termelt plazma-kolinészteráz hidrolizálja, a klórprokaint az előrehaladott májbetegségben szenvedő betegeknél óvatosan kell alkalmazni.

• A plazma-kolinészteráz genetikai hiányában szenvedő betegek.

Megbízható vénabiztosítás kötelező!

A nagy kockázatú betegeknél a beavatkozás előtt javasolt az általános állapot javítása.

A spinalis anaesthesia ritka, de súlyos nemkívánatos hatása a magas vagy teljes spinális blokád, annak cardiovascularis és légzésdepressziót előidéző következményeivel. A cardiovascularis depressziót a szimpatikus idegrendszer kiterjedt blokádja indukálja, ami súlyos hypotoniát és bradycardiát idézhet elő, ami szívleálláshoz is vezethet. A légzésdepressziót a légzőizmok és a rekeszizom blokádja idézi elő.

Különösen az idős betegeknél emelkedett a kockázata a magas vagy teljes spinális blokádnak: ennek következtében az anaestheticum dózisának csökkentése javasolt.

Különösen az idős betegek esetén az artériás nyomás váratlan esése jelentkezhet a spinalis anaesthesia szövődményeként.

Ritkán, a spinalis anaesthesia után neurológiai károsodás jelentkezhet, ami paraesthesiaként, az érzés elvesztéseként, motoros gyengeségként, paralysisként, cauda equina-szindrómaként és végleges neurológiai károsodásként manifesztálódik. Alkalmanként ezek a tünetek tartósan fennmaradnak.

Nincs gyanú arra, hogy a neurológiai kórképeket, mint például a sclerosis multiplexet, a hemiplegiát, a paraplegiát vagy a neuromuscularis kórképeket negatívan befolyásolhatná a spinalis anaesthesia. Mindazonáltal ilyen esetekben óvatosan kell alkalmazni. A kezelés előtt az előny/kockázat arány gondos értékelése javasolt.

Véletlen intravascularis injekció esetén azonnal súlyos, szisztémás toxicitás jelentkezhet (lásd 4.9pont).

A készítmény kevesebb mint 1 mmol nátriumot (23mg) tartalmaz adagonként (5ml Clorotekal 10 mg/ml‑vel egyenértékű maximális adag), azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

A vazopresszorok (például a szülészeti blokáddal összefüggő hypotonia kezelésére) és az ergot típusú oxitocikus gyógyszerek egyidejű alkalmazása súlyos, tartós hypertoniát vagy cerebrovascularis történést okozhat.

A klórprokain para‑amino‑benzoesav metabolitja gátolja a szulfonamidok hatását. Ezért a klórprokaint nem szabad alkalmazni egyetlen olyan betegségben sem, amelyben egy szulfonamid gyógyszert alkalmaztak.

A klórprokain és a III. osztályba tartozó antiarrhythmiás szerek (pl. amiodaron) közötti kölcsönhatásokat értékelő vizsgálatokat nem végeztek, de ebben az esetben is elővigyázatosság szükséges (lásd még 4.4pont).

A különböző helyi érzéstelenítők kombinációja további hatásokat indukál, amelyek hatással vannak a cardiovascularis rendszerre és a központi idegrendszerre.

Terhesség

Az állatkísérletek a terhességre és magzati fejlődésre gyakorolt hatások tekintetében nem elégségesek (lásd 5.3pont).

Ezért a Clorotekal 10 mg/ml alkalmazása a terhesség alatt és a fogamzásgátlást nem alkalmazó, fogamzóképes nőknél nem javasolt. A Clorotekal 10 mg/ml terhesség alatti alkalmazása csak akkor mérlegelhető, ha az anya esetén várható előnyök meghaladják a magzatot érintő potenciális kockázatokat. Ez nem zárja ki a Clorotekal 10 mg/ml szülészeti anaesthesia során történő alkalmazását.

Szoptatás

Nem ismert, hogy a klórprokain/metabolitok kiválasztódnak‑e a humán anyatejbe. A Clorotekal 10mg/ml alkalmazása előtt el kell dönteni, hogy a szoptatást függesztik fel, vagy megszakítják a kezelést / tartózkodnak a kezeléstől – figyelembe véve a szoptatás előnyét a gyermek, valamint a terápia előnyét az anya szempontjából.

Termékenység

Fertilitási vizsgálatokat nem végeztek.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A Clorotekal 10mg/ml nagymértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket.

Minden egyes esetben az orvos felelőssége azt eldönteni, hogy a beteg képes‑e a gépjárművezetésre vagy a gépek kezelésére.

A biztonságossági profil összefoglalása

A Clorotekal 10mg/ml alkalmazása miatti lehetséges nemkívánatos hatások rendszerint hasonlóak az észter‑csoportból spinalis anaesthesiára használt, egyéb helyi érzéstelenítők nemkívánatos hatásaihoz. A gyógyszer által előidézett nemkívánatos hatásokat nehéz megkülönböztetni az idegblokád élettani hatásaitól (például az artériás nyomás csökkenése, bradycardia, átmeneti vizeletretenció), az injekció közvetlen (például spinalis haematoma) vagy közvetett hatásaitól (például meningitis), vagy a cerebrospinalis folyadék elvesztése következtében kialakuló hatásoktól (például posztpunkciós fejfájás).

A mellékhatások táblázatos összefoglalása

Az alábbi, 1. táblázatban felsorolt mellékhatások szervrendszeri kategóriák szerint kerültek osztályozásra. Az alább felsorolt nemkívánatos hatások gyakorisága a következő megegyezés szerint kerül megadásra:

nagyon gyakori (≥1/10), gyakori (≥1/100 ‑ <1/10), nem gyakori (≥1/1000 ‑ <1/100), ritka (≥1/10 000 ‑ <1/1000), nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Nem valószínű, hogy a Clorotekal 10mg/ml a javasolt adagolásban, intrathecalisan adva olyan plazmaszinteket idézne elő, amelyek szisztémás toxicitást lennének képesek indukálni.

Akut szisztémás toxicitás

Az alkalmazás miatti szisztémás nemkívánatos hatások farmakodinámiás vagy farmakokinetikai eredetűek, és a központi idegrendszert és a cardiovascularis rendszert érintik.

Iatrogén nemkívánatos hatások fordulnak elő:

• túlzott mennyiségű oldat befecskendezése után,

• véletlenül érbe adott injekció után,

• a beteg helytelen testhelyzetéből adódóan,

• magas spinalis anaesthesia miatt (az artériás nyomás jelentős esése).

Véletlen intravénás beadás után a toxikus hatás 1percen belül jelentkezik. Az intravénás klórprokain HCl LD50‑je egereknél 97mg/kg, tengerimalacoknál 65mg/kg, és kutyáknál < 30mg/kg, ami sorrendben 7,9mg/kg‑os, 14,1mg/kg‑os és < 16,7mg/kg‑os humán ekvivalens dózisoknak felel meg. A subcutan klórprokain HCl LD50‑je egereknél 950mg/kg, ami 77,2mg/kg‑os humán ekvivalens dózisoknak felel meg.

A túladagolás tünetei két különböző tünetcsoportba sorolhatók, amelyek minőség és intenzitás tekintetében különböznek:

A központi idegrendszert érintő tünetek

Általában az első tünetek a paraesthesia a száj területén, a nyelv zsibbadása, a kábultság, a hallászavar és a tinnitus. A látászavarok és az izomkontrakciók súlyosabbak, és megelőzik a generalizált convulsiókat. Ezeket a tüneteket nem szabad tévesen neurotikus viselkedésnek betudni! Később tudatvesztés és tónusos‑klónusos görcsrohamok jelentkezhetnek, amelyek rendszerint néhány másodperctől néhánypercig tartanak. A convulsiókat azonnal hypoxia és a vér emelkedett szén‑dioxidszintje követi (hypercapnia), ami a légzési problémákkal járó fokozott izomaktivitásnak tulajdonítható. Súlyos esetekben légzésleállás jelentkezhet. Az acidosis és/vagy hypoxia erősíti a helyi érzéstelenítők toxikus hatásait.

A központi idegrendszert érintő tünetek csökkenése vagy javulása a helyi érzéstelenítő központi idegrendszeren kívüli redisztribúciójának tulajdonítható, annak következményes metabolizmusa és kiválasztódása mellett. A regresszió gyors lehet, kivéve, ha igen nagy mennyiségeket alkalmaztak.

Cardiovascularis tünetek

Súlyos esetekben cardiovascularis toxicitás jelentkezhet. A helyi érzéstelenítők magas szisztémás koncentrációja mellett hypotonia, bradycardia, arrhythmia és szívmegállás is kialakulhat.

A központi idegrendszert érintő toxikus tünetek első jelei rendszerint megelőzik a toxikus cardiovascularis hatásokat. Ez a megállapítás nem alkalmazható, ha a beteget altatják vagy mélyen szedálják olyan gyógyszerekkel, mint például a benzodiazepin vagy a barbiturátok.

Az akut szisztémás toxicitás kezelése

Az alábbi intézkedéseket azonnal meg kell tenni:

• A Clorotekal 10 mg/ml adását le kell állítani.

• Megfelelő oxigénellátást kell biztosítani: a légutakat tisztán kell tartani, O2‑t kell adni, gépi lélegeztetés (intubálás) szükséges.

• Cardiovascularis depresszió esetén a keringést stabilizálni kell.

Ha convulsiók jelentkeznek, és 15–20 másodperc után nem szűnnek meg spontán, egy antikonvulzív szer intravénás adása javasolt.

A helyi érzéstelenítők okozta intoxikáció esetén a centrális hatású analeptikumok kontraindikáltak!

Súlyos komplikációk esetén, a beteg kezelésekor javasolt a sürgősségi orvostanban és az újraélesztésben jártas orvos (például aneszteziológus) segítségét kérni.

A plazma-kolinészteráz genetikai hiányában szenvedő betegeknél intravénás lipidoldat adható.