TRAMADOL KALCEKS 50 MG/ML OLDATOS INJEKCIÓ VAGY INFÚZIÓ

Közepesen erős vagy erős fájdalom kezelése.

Adagolás

A dózist a fájdalom intenzitása és az egyes betegek érzékenysége szerint kell beállítani. Általában a fájdalomcsillapítás szempontjából legkisebb hatásos adagot kell kiválasztani. A 400mg tramadol-hidrokloridnak megfelelő teljes napi dózist nem szabad túllépni, kivéve speciális klinikai körülmények között (pl. daganat okozta fájdalom vagy műtét utáni erős fájdalom esetén).

Ha az orvos másként nem rendeli, a Tramadol Kalceks-et az alábbi módon kell alkalmazni:

Felnőttek és 12évesnél idősebb gyermekek és serdülők

A fájdalom intenzitásától függően 50–100mg tramadol-hidroklorid (1–2ml Tramadol Kalceks-nek felel meg) 4–6óránként adva. A 400mg tramadol-hidrokloridnak megfelelő teljes napi dózist nem szabad túllépni.

Idősek

Klinikailag manifesztálódó máj- vagy veseelégtelenségben nem szenvedő, legfeljebb 75éves betegeknél általában nincs szükség dózismódosításra. 75évesnél idősebb betegeknél az elimináció elhúzódhat, ezért az adagolási intervallumot növelni kell a beteg egyéni szükségletei szerint.

Veseelégtelenség/dialízis és májelégtelenség

Vese- és/vagy májelégtelenségben szenvedő betegeknél a tramadol eliminációja késleltetett. Ilyen esetben az adagolási intervallumok növelését a beteg igényei szerint gondosan mérlegelni kell.

Gyermekek és serdülők

A Tramadol Kalceks 1évesnél fiatalabb gyermekeknél nem alkalmazható.

12éves vagy annál fiatalabb gyermekek esetén a tramadol egyszeri dózisa 1–2mg/ttkg. Általában a fájdalom csillapítására elegendő legkisebb dózist kell választani. A további adagok esetén a hatóanyag maximális napi dózisa nem haladhatja meg a 8mg/ttkg-ot vagy a 400mg-ot.

Az alkalmazás módja

Az oldatos injekció intravénásan, intramuscularisan vagy subcutan adható.

Az intravénás beadás lassan, 1ml (50mg tramadol-hidrokloridnak megfelelő) injekciós oldat/perc sebességgel történik. A Tramadol Kalceks hígítva (pl. 0,9%-os nátrium-klorid oldattal vagy 5%-os glükóz-oldattal) oldatos infúzióként is beadható.

A gyógyszer alkalmazás előtti hígítására vonatkozó utasításokat lásd a 6.6pontban.

A kezelés céljai és a kezelés leállítása

A Tramadol Kalceks-kezelés megkezdése előtt a beteggel egyeztetni kell a kezelési stratégiát, amely magában foglalja a kezelés időtartamát és céljait, valamint a kezelés leállításának tervét, a fájdalomcsillapításról szóló ajánlásoknak megfelelően. A kezelés során az orvosnak és a betegnek rendszeresen kapcsolatot kell tartania, hogy felmérjék a kezelés folytatásának szükségességét, mérlegeljék a kezelés leállítását, és szükség esetén módosítsák az adagolást. Ha a betegnek már nincs szüksége a tramadol-kezelésre, ajánlott a dózis fokozatos csökkentése az elvonási tünetek megelőzése érdekében. Ha a fájdalomcsillapító hatás nem kielégítő, mérlegelni kell a hyperalgesia, a tolerancia és az alapbetegség progressziójának lehetőségét (lásd 4.4pont).

Az alkalmazás időtartama

A tramadolt semmilyen körülmények között nem szabad a feltétlenül szükséges időtartamnál hosszabb ideig alkalmazni. Ha a betegség jellege és súlyossága miatt tramadollal végzett, hosszú távú fájdalomcsillapító kezelés szükséges, akkor gondos és rendszeres monitorozás szükséges (adott esetben gyógyszerszedési szünetekkel) annak megállapítására, hogy szükséges-e további kezelés, és ha igen, milyen mértékben.

• A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

• Alkohol, altatószerek, fájdalomcsillapítók, opioidok vagy egyéb pszichotróp gyógyszerek okozta akut mérgezés.

• Azoknál a betegeknél, akik MAO-gátlót kapnak vagy az utóbbi 14napon belül MAO-gátlót szedtek (lásd 4.5pont).

• Kezeléssel nem megfelelően kontrollált epilepsziában szenvedő betegeknél.

• Kábítószer-megvonás kezelése.

CYP2D6 metabolizmus

A tramadol metabolizmusa a CYP2D6 májenzimen keresztül történik. Ha egy betegnél ezen enzim működése elégtelen vagy teljesen hiányzik, akkor nem biztos, hogy megfelelő fájdalomcsillapító hatás érhető el. A becslések alapján a kaukázusi (fehér bőrű) népességbe tarzozók akár 7%-ánál fennállhat ez az elégtelenség. Ugyanakkor az ultragyors metabolizációjú betegeknél fennáll a lehetősége az opioid-toxicitással összefüggő mellékhatások kialakulásának, még a szokásos dózisok mellett is.

Az opioid-toxicitás általános tünetei közé tartozik a zavartság, az aluszékonyság, a felületes légzés, a szűk pupillák, a hányinger, a hányás, a székrekedés és az étvágytalanság. Súlyos esetekben előfordulhat életveszélyes, és nagyon ritkán halálos keringési és légzési elégtelenség. Az ultragyors metabolizáció becsült prevalenciáját a különböző népcsoportokban az alábbi összefoglaló mutatja:

Népesség: Afrikai/etiópiai Afroamerikai Ázsiai Kaukázusi Görög Magyar Észak-európai

Prevalencia (%) 29% 3,4–6,5% 1,2–2% 3,6–6,5% 6,0% 1,9% 1–2%

Posztoperatív alkalmazás gyermekeknél

A szakirodalmi publikációk alapján a tramadol alkalmazása gyermekeknél tonsillectomiát és/vagy obstruktív alvási apnoe miatti adenoidectomiát követő posztoperatív időszakban ritkán életveszélyes nemkívánatos hatásokhoz vezethet. A posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából gyermekeknél alkalmazott tramadol esetében fokozott óvatosság javasolt, az opioid-toxicitás tüneteinek – beleértve a légzésdepressziót – szoros monitorozásával.

Károsodott légzésfunkciójú gyermekek

Nem ajánlott a tramadol alkalmazása olyan gyermekeknél, akiknek a légzésfunkciója károsodott, például neuromuszkuláris betegségekben, súlyos szív- vagy légzőrendszeri betegségekben, felső légúti vagy tüdőfertőzésekben, többszörös traumák vagy kiterjedt műtéti beavatkozások esetén. Ezek a tényezők súlyosbíthatják az opioid-toxicitás tüneteit.

Szerotonin-szindróma

Potenciálisan életveszélyes szerotonin-szindrómáról számoltak be olyan betegek esetén, akik tramadolt kaptak egyéb szerotonerg gyógyszerekkel kombinálva vagy önmagában (lásd 4.5, 4.8 és 4.9pont).

Ha az egyéb szerotonerg gyógyszer egyidejű alkalmazása klinikailag indokolt, a beteg gondos megfigyelése ajánlott, különösen a kezelés megkezdésekor és minden dózisemeléskor.

A szerotonin-szindróma tünetei közé tartozhatnak a mentális állapot változásai, a vegetatív labilitás, a neuromuscularis rendellenességek és/vagy a gastrointestinalis tünetek.

Amennyiben szerotonin-szindróma gyanúja merül fel, a tünetek súlyosságától függően mérlegelni kell a dózis csökkentését vagy a kezelés leállítását. A szerotonerg gyógyszerek alkalmazásának leállítása általában gyors javulást eredményez.

Alvás alatti légzészavarok

Az opioidok alvás alatti légzészavarokat, köztük centrális alvási apnoét (CSA) és alvás alatti hypoxaemiát okozhatnak. Az opioidok alkalmazása dózisfüggően fokozza a CSA kialakulásának kockázatát. CSA-ban szenvedő betegeknél megfontolandó az opioidok összdózisának csökkentése.

Tolerancia és opioidalkalmazási zavar (gyógyszerabúzus és gyógyszerfüggőség)

Az opioidok, például a Tramadol Kalceks ismétlődő alkalmazásakor tolerancia, fizikai és pszichés függőség (dependencia) és opioidalkalmazási zavar (Opioid Use Disorder, OUD) alakulhat ki. A Tramadol Kalceks ismétlődő alkalmazása OUD-hez vezethet. Az opioid nagyobb dózisa és a kezelés hosszabb időtartama növelheti az OUD kialakulásának kockázatát. A Tramadol Kalceks készítménnyel való visszaélés (abúzus) vagy szándékos helytelen használat túladagolást és/vagy halált okozhat. Az OUD kialakulásának kockázata fokozott azoknál a betegeknél, akiknek személyes vagy családi (szülők vagy testvérek) anamnézisében szerepelnek szerhasználatból fakadó zavarok (beleértve az alkoholizmust is), akik aktuálisan dohányoznak, vagy azoknál a betegeknél, akiknek személyes anamnézisében egyéb mentális zavarok (pl. major depresszió, szorongás vagy személyiségzavarok) szerepelnek.

A Tramadol Kalceks-kezelés megkezdése előtt és a kezelés alatt a kezelési célokról és a kezelés leállítási tervéről meg kell állapodni a beteggel (lásd 4.2pont). A kezelés előtt és alatt a beteget az OUD kockázatairól és jeleiről is tájékoztatni kell. Ezeknek a jeleknek az előfordulása esetén a betegeknek azt kell tanácsolni, hogy forduljanak kezelőorvosukhoz.

A betegeket monitorozni kell a kábítószer-kereső magatartás jelei tekintetében (pl. túl gyakori gyógyszerfelírási kérések) Ez magában foglalja az egyidejűleg alkalmazott opioidok és pszichoaktív szerek (például benzodiazepinek) ellenőrzését. Az OUD jeleit és tüneteit mutató betegek esetében mérlegelni kell addiktológiai szakemberrel való konzultációt.

Mellékvesekéreg-elégtelenség

Az opioid analgetikumok időnként reverzibilis mellékvesekéreg-elégtelenséget okozhatnak, amely monitorozást és glükokortikoid-pótló kezelést igényel. Az akut vagy krónikus mellékvesekéreg-elégtelenség tünetei lehetnek például súlyos hasi fájdalom, hányinger és hányás, alacsony vérnyomás, rendkívüli fáradtságérzés, csökkent étvágy és testtömegcsökkenés.

A tramadol csak különleges körültekintéssel alkalmazható opioidfüggő betegeknél, illetve az alábbi kórállapotokban: fejsérülés, sokk, bizonytalan eredetű csökkent öntudat, a légzőközpont vagy a légzésfunkció zavarai, koponyaűri nyomásfokozódás.

Opiátokra érzékeny betegeknél a tramadol csak óvatossággal alkalmazható.

Körültekintés szükséges légzésdepresszióban szenvedő betegek kezelésekor, központi idegrendszeri depresszánsok egyidejű alkalmazásakor (lásd 4.5pont), vagy az ajánlott adag jelentős túllépése esetén (lásd 4.9pont), mivel ezekben az esetekben nem zárható ki a légzésdepresszió lehetősége.

A tramadol ajánlott adagjaival kezelt betegek esetében beszámoltak görcsrohamokról. A görcsrohamok kockázata fokozódhat, ha a tramadol dózisa meghaladja az ajánlott napi adagot (400mg). A tramadol növelheti az epilepsziás rohamok kockázatát a görcsküszöböt csökkentő egyéb gyógyszereket is szedő betegeknél (lásd 4.5pont). Epilepsziás, vagy görcsrohamokra hajlamos betegek csak akkor kezelhetők tramadollal, ha az feltétlenül szükséges.

Ha egy beteg nem igényel további tramadol-kezelést, az elvonási tünetek megelőzése céljából a dózis fokozatos csökkentése javasolt.

Opioidfüggő betegeknél a tramadol nem alkalmas helyettesítő szerként. Bár a tramadol opioid-agonista, a morfinmegvonás tüneteit nem tudja visszaszorítani.

A készítmény kevesebb mint 1mmol nátriumot (23mg) tartalmaz milliliterenként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

MAO-gátlók

A tramadol nem alkalmazható MAO-gátlókkal kombinációban (lásd 4.3pont).

Az opioid petidinnel történő kezelést megelőző 14napon belül alkalmazott MAO-gátló kezelés hatására központi idegrendszeri, valamint légzési- és szív-érrendszeri funkciókat érintő életveszélyes kölcsönhatásokat figyeltek meg. Ugyanilyen kölcsönhatások előfordulása a MAO-gátlók és a tramadol között sem zárhatók ki.

Cimetidin

A farmakokinetikai vizsgálatok eddigi eredményei azt mutatják, hogy a cimetidin (enzimgátló) egyidejű vagy korábbi alkalmazása mellett nem valószínű, hogy klinikailag jelentős kölcsönhatások lépnének fel.

Karbamazepin

Karbamazepin (enziminduktor) egyidejű vagy korábbi alkalmazása csökkentheti a tramadol fájdalomcsillapító hatását és rövidítheti a hatástartamot.

Központi idegrendszerre ható szerek

A Tramadol Kalceks és más központi idegrendszeri depresszánsok, köztük az alkohol, egyidejű alkalmazása felerősítheti a központi idegrendszeri hatásokat (lásd 4.8pont).

A Tramadol Kalceks egyidejű alkalmazása gabapentinoidokkal (gabapentin és pregabalin) légzésdepressziót, hypotensiót, mély sedatiót, kómát vagy halált okozhat.

A tramadol görcsrohamokat válthat ki, és fokozhatja a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k), szerotonin-noradrenalin-visszavétel-gátlók (SNRI-k), triciklusos antidepresszánsok, antipszichotikumok és egyéb görcsküszöbcsökkentő gyógyszerek (pl. bupropion, mirtazapin, tetrahidrokannabinol) görcskeltő potenciálját.

A tramadol és szerotonerg gyógyszerek együttadása, mint a szelektív szerotonin-visszavétel-gátlók (SSRI-k), szerotonin-noradrenalin-visszavétel-gátlók (SNRI-k), MAO-gátlók (lásd 4.3pont), triciklusos antidepresszánsok és a mirtazapin, szerotonin-szindrómát okozhat, ami potenciálisan életveszélyes állapot (lásd 4.4 és 4.8pont).

Kumarin-származékok

Tramadol és kumarin-származékok (pl. warfarin) egyidejű alkalmazásakor fokozott körültekintés szükséges, mivel bizonyos betegeknél jelentős vérzéssel és véraláfutásokkal járó emelkedett INR-ről (nemzetközi normalizált arány) számoltak be.

CYP3A4-gátlók

A CYP3A4 enzimet gátló egyéb hatóanyagok, mint pl. ketokonazol és az eritromicin, gátolhatják a tramadol metabolizmusát (N-demetilálás), és valószínűleg az aktív O-demetilált metabolit további metabolizmusát is. Ezen kölcsönhatás klinikai jelentőségét még nem vizsgálták (lásd 4.8pont).

Ondanszetron

Korlátozott számú vizsgálatban a hányáscsillapító 5HT3-antagonista ondanszetron pre- vagy posztoperatív alkalmazása fokozta a tramadol iránti igényt a posztoperatív fájdalomban szenvedő betegeknél.

Terhesség

Nagyon nagy dózisú tramadollal végzett állatkísérletes vizsgálatok során a szervfejlődésre, a csontképződésre és az újszülött utódok mortalitására kifejtett hatásokat észleltek. A tramadol átjut a placentán. A humán terhességben alkalmazott tramadol biztonságosságára nem áll rendelkezésre megfelelő mennyiségű bizonyíték, ezért a tramadol terhes nőknél nem alkalmazható.

Szülés előtt vagy közben alkalmazva a tramadol nem befolyásolja a méhizomzat összehúzódó képességét. Újszülötteknél megváltoztathatja a légzésszámot, amelynek általában nincs klinikai jelentősége. Terhesség alatti tartós alkalmazás az újszülöttnél megvonási tünetekhez vezethet.

Szoptatás

Az anyának beadott tramadol dózisának körülbelül 0,1%-a választódik ki az anyatejbe. A szülés utáni közvetlen időszakban az anyának adott peros dózis legfeljebb napi 400mg, így a szoptatott csecsemőbe jutó átlagos tramadol-mennyiség megfelel az anya testtömege szerint korrigált dózis 3%‑ának. Emiatt a tramadol alkalmazása nem javasolt a szoptatás alatt, vagy alternatív megoldásként a szoptatás felfüggesztése javasolt a tramadol-kezelés időtartama alatt. A szoptatás felfüggesztése általában nem szükséges egyetlen adag tramadol alkalmazását követően.

Termékenység

A forgalomba hozatalt követő adatgyűjtések nem utalnak arra, hogy a tramadol befolyásolná a termékenységet. Állatkísérletes vizsgálatokban a tramadol nem befolyásolta a termékenységet.

A tramadol még az alkalmazási utasítások betartása mellett is okozhat olyan mellékhatásokat, mint az aluszékonyság és a szédülés, ezért ronthatja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Ez fokozottan érvényes alkohollal és más pszichotróp gyógyszerekkel történő együttes alkalmazás esetén.

A mellékhatások a MedDRA szervrendszer szerinti osztályozása, és az alábbi gyakorisági kategóriák szerint kerülnek felsorolásra: nagyon gyakori (≥1/10), gyakori (≥1/100–<1/10), nem gyakori (≥1/1000–<1/100), ritka (≥1/10000–<1/1000), nagyon ritka (<1/10000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

A leggyakrabban jelentett mellékhatások a hányinger és a szédülés, amelyek a betegek több mint 10%‑ánál fordulnak elő.

Immunrendszeri betegségek és tünetek

Ritka: allergiás reakciók (pl. nehézlégzés, bronchospasmus, ziháló légzés, Quincke‑oedema) és anaphylaxia.

Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek

Nem gyakori: a szív-érrendszeri szabályozás zavara (palpitatio, tachycardia). Ezek a mellékhatások különösen intravénás alkalmazást követően és fizikai megerőltetésnek kitett betegeknél fordulhatnak elő.

Ritka: bradycardia.

Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei:

Ritka: vérnyomás-emelkedés.

Érbetegségek és tünetek

Nem gyakori: a szív-érrendszeri szabályozás zavara (posturalis vérnyomásesés vagy a keringés összeomlása). Ezek a mellékhatások különösen intravénás alkalmazást követően és fizikai megerőltetésnek kitett betegeknél fordulhatnak elő.

Idegrendszeri betegségek és tünetek

Nagyon gyakori: szédülés.

Gyakori: fejfájás, aluszékonyság.

Ritka: paresthesia, remegés, epileptiform görcsök, akaratlan izom-összehúzódások, koordinációs zavar, syncope, beszédzavarok.

Görcsrohamokról is beszámoltak, amelyek főként a tramadol nagy adagjait követően, vagy a rohamküszöböt csökkentő gyógyszerekkel történő egyidejű kezelés után léptek fel (lásd 4.4 és 4.5pont).

Nem ismert: szerotonin-szindróma.

Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek

Ritka: az étvágy megváltozása.

Nem ismert: hypoglycaemia.

Pszichiátriai kórképek

Ritka: hallucinációk, zavartság, alvászavar, delírium, szorongás és rémálmok.

A tramadol alkalmazását követően pszichés mellékhatások léphetnek fel, amelyeknek intenzitása és jellege egyénileg változhat (a beteg személyiségétől és a kezelés időtartamától függően). Ezek a következők: hangulatváltozás (általában eufórikus hangulat, alkalmanként dysphoria), az aktivitás megváltozása (általában aktivitás-csökkenés, alkalmanként fokozódás), és a kognitív és szenzoros képesség megváltozása (pl. ítélőképesség, észlelőképesség).

Gyógyszerfüggőség is kialakulhat. A gyógyszermegvonási szindróma az opiátmegvonáshoz hasonlóan az alábbi tünetekkel járhat: izgatottság, szorongás, idegesség, álmatlanság, hyperkinesis, tremor és gyomor-bél tünetek. A tramadol elhagyását követően nagyon ritkán az alábbi tüneteket észlelték: pánikrohamok, súlyos szorongás, hallucinációk, paresthesia, fülcsengés és szokatlan központi idegrendszeri tünetek (úgymint zavartság, téveszmék, deperszonalizáció, derealizáció, paranoia).

Szembetegségek és szemészeti tünetek

Ritka: pupillaszűkület, pupillatágulat, homályos látás.

Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek

Ritka: légzésdepresszió, nehézlégzés.

Ha az ajánlott adagot jelentős mértékben túllépik és egyidejűleg más központi idegrendszeri depresszáns szert alkalmaznak (lásd 4.5pont), légzésdepresszió léphet fel.

Beszámoltak az asztma súlyosbodásáról, de az ok-okozati összefüggést nem sikerült megállapítani.

Nem ismert: csuklás.

Emésztőrendszeri betegségek és tünetek

Nagyon gyakori: hányinger.

Gyakori: székrekedés, szájszárazság, hányás.

Nem gyakori: öklendezés, gyomor-bél irritáció (nyomásérzés a gyomorban, puffadás), hasmenés.

Máj- és epebetegségek illetve tünetek

Nagyon ritka: Néhány izolált esetben a tramadol terápiás alkalmazásával időbeli összefüggést mutató májenzimszint-emelkedésről számoltak be.

A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei

Gyakori: fokozott verejtékezés.

Nem gyakori: bőrreakciók (pl. viszketés, bőrkiütés, csalánkiütés).

A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei

Ritka: izomgyengeség.

Vese- és húgyúti betegségek és tünetek

Ritka: vizeletürítési zavarok (vizelési nehézség és vizeletretenció).

Általános tünetek az alkalmazás helyén fellépő reakciók

Gyakori: fáradtság.

Gyógyszerfüggőség

A Tramadol Kalceks ismétlődő alkalmazása gyógyszerfüggőséghez vezethet, még terápiás dózisok esetén is. A gyógyszerfüggőség kockázata a beteg egyéni kockázati tényezőinek, az adagolásnak és az opioid-kezelés időtartamának függvényében változhat (lásd 4.4pont).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Tünetek

Tramadol-mérgezést követően, elvben hasonló tünetek várhatók, mint más centrálisan ható fájdalomcsillapítók (opioidok) esetében, amelyek a következők: pupillaszűkület, hányás, a keringés összeomlása, kómáig fokozódó tudat-/eszméletzavarok, görcsök és légzésleállásig fokozódó légzésdepresszió. Beszámoltak szerotonin-szindrómáról is.

Kezelés

Az általános sürgősségi intézkedések érvényesek, azaz a légutak átjárhatóságát biztosítani kell (aspiráció), valamint a tünetektől függően fenn kell tartani a légzést és a keringést. A légzésdepresszió ellenszere a naloxon. Állatkísérletekben a naloxon a görcsöket nem befolyásolta. Ilyen esetekben diazepámot kell adni intravénásan.

Orális alkalmazással történő mérgezés esetén aktív szénnel vagy gyomormosással történő gyomor-bél rendszeri méregtelenítés csak a tramadol bevételét követő 2órán belül javasolt. Későbbi időpontban történő gyomor-bél rendszeri méregtelenítés csak különösen nagy dózis vagy retard gyógyszerforma esetén lehet hasznos.

A tramadol a szérumból hemodialízissel vagy hemofiltrációval csak minimális mértékben távolítható el. Ezért a Tramadol Kalceks-szel történt akut mérgezés esetén a hemodialízis vagy a hemofiltráció önmagában nem alkalmas a méregtelenítésre.