AMOXICILLIN/KLAVULÁNSAV KABI 500 MG/50 MG POR OLDATOS INJEKCIÓHOZ VAGY INFÚZIÓHOZ
Felírási információ
Biztosítási lista
Kibocsátási információk
Vényköteles korlátozás
Térítési korlátozás
Kölcsönhatások a következőkkel
Felhasználási korlátok
Egyéb információk
Gyógyszer neve
Összetétel
Gyógyszerészeti forma
A forgalomba hozatali engedély jogosultja (MAH)
Az alkalmazási előírás utolsó frissítése
Használja a Mediately alkalmazást
Jusson hozzá gyorsabban a gyógyszerinformációkhoz.
Több mint 36k értékelések
SmPC - AMOXICILLIN/KLAVULÁNSAV 500 MG/50 MG
Az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi a következő fertőzések kezelésére javallott felnőtteknek és gyermekeknek (lásd 4.2, 4.4 és 5.1pont):
-
A fül, az orr és a torok súlyos fertőzései (mint pl. mastoiditis, peritonsillaris fertőzések, epiglottitis, valamint sinusitis, ha súlyos szisztémás jelekkel és tünetekkel jár).
-
Krónikus bronchitis akut exacerbációja (megfelelően diagnosztizált).
-
Területen szerzett pneumonia.
-
Cystitis.
-
Pyelonephritis.
-
Bőr- és lágyrészfertőzések, főként a cellulitis, az állatharapások, a kiterjedt cellulitisszel járó súlyos fogtályogok.
-
Csont- és ízületi fertőzések, főként az osteomyelitis.
-
Intraabdominalis fertőzések.
-
A női nemi szervek fertőzései.
Nagyobb műtétek után előforduló fertőzések profilaxisa felnőtteknél, amelyek közé tartoznak a következők:
-
gyomor-béltraktust érintő,
-
kismedencei,
-
fej-nyaksebészeti,
-
epeúti műtétek.
Figyelembe kell venni az antibakteriális szerek megfelelő alkalmazására vonatkozó hivatalos irányelveket.
A dózisok mindig az amoxicillin/klavulánsav-tartalomra vonatkoznak, kivéve, amikor az adagok az egyes összetevőkre vannak megadva.
Az egyes fertőzések kezeléséhez alkalmazandó Amoxicillin/Klavulánsav Kabi dózisának kiválasztásánál a következőket kell figyelembe venni:
-
A feltételezett patogének, és azok várható érzékenysége az antibakteriális szerekre (lásd 4.4pont).
-
A fertőzés súlyossága és helye.
-
A beteg életkora, testtömege és veseműködése, az alábbiak szerint.
A szükségletnek megfelelően mérlegelni kell az alternatív Amoxicillin/Klavulánsav Kabi készítmények (pl. amelyekben nagyobb amoxicillin dózis van és/vagy különböző az amoxicillin és klavulánsav arány) alkalmazását (lásd 4.4 és 5.1pont).
Az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi 500mg/50mg por oldatos injekcióhoz vagy infúzióhoz, az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi 1000mg/100mg por oldatos injekcióhoz vagy infúzióhoz és az
Amoxicillin/Klavulánsav Kabi 2000mg/200mg por oldatos infúzióhoz készítményekkel 6000mg amoxicillin és 600mg klavulánsav teljes napi adag érhető el az alább javasolt alkalmazásban. Amennyiben az amoxicillin magasabb napi adagjára van szükség, azt nem szabad az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi dózisának emelésével elérni, elkerülve a klavulánsav szükségtelenül magas napi adagban történő alkalmazását.
Az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi 1000mg/200mg por oldatos injekcióhoz vagy infúzióhoz készítménnyel 3000mg amoxicillin és 600mg klavulánsav teljes napi adag érhető el az alább javasolt alkalmazásban. Amennyiben az amoxicillin magasabb napi adagjára van szükség, ajánlatos egy másik intravénás Amoxicillin/Klavulánsav Kabi készítményt választani, elkerülve a klavulánsav szükségtelenül magas napi adagban történő alkalmazását.
A kezelés időtartamát a beteg kezelésre adott válaszától függően kell meghatározni. Egyes fertőzések (pl. osteomyelitis) hosszabb kezelést igényelnek. A kezelés a beteg újabb felülvizsgálata nélkül legfeljebb 14 napig folytatható (tartós kezelésre vonatkozóan lásd 4.4pont).
Figyelembe kell venni az amoxicillin/klavulánsav adagolásának gyakoriságára vonatkozó helyi útmutatásokat.
Felnőttek és 40kg-os vagy ennél nagyobb testtömegű gyermekek
A 4.1 pontban jelzett fertőzések esetében:
-
1000mg/100mg 8-12 óránként vagy
-
2000mg/200mg 12 óránként.
Nagyon súlyos fertőzések esetében a dózis legfeljebb 2000mg/200mg-ra emelhető, 8 óránként beadva.
| Műtéti profilaxis | Egy óránál rövidebb idejű műtéti beavatkozás esetén az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi javasolt dózisa 1000mg/100mg – 2000mg/200mg az anesztézia megkezdésekor. Egy óránál hosszabb idejű műtéti beavatkozás esetén az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi javasolt dózisa 1000mg/100mg – 2000mg/200mg az anesztézia megkezdésekor, és legfeljebb három 1000mg/100mg‑os adag 24 óra alatt. A műtét során a fertőzés egyértelmű klinikai jeleinek észlelése esetén a szokásos intravénás vagy per os terápia posztoperatív alkalmazása szükséges. |
-
1000mg/200mg 8 óránként.
| Műtéti profilaxis | Egy óránál rövidebb idejű műtéti beavatkozás esetén az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi javasolt dózisa 1000mg/200mg – 2000mg/200mg az anesztézia megkezdésekor. (A 2000mg/200mg adag egy alternatív intravénás Amoxicillin/Klavulánsav Kabi készítménnyel érhető el.) Egy óránál hosszabb idejű műtéti beavatkozás esetén az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi javasolt dózisa 1000mg/200mg – 2000mg/200mg az anesztézia megkezdésekor, és legfeljebb három 1000mg/200mg‑os adag 24 óra alatt. A műtét során a fertőzés egyértelmű klinikai jeleinek észlelése esetén a szokásos intravénás vagy per os terápia posztoperatív alkalmazása szükséges. |
40kg-nál kisebb testtömegű gyermekek
Ajánlott dózisok:
Amoxicillin/Klavulánsav Kabi 500mg/50mg por oldatos injekcióhoz vagy infúzióhoz,
Amoxicillin/Klavulánsav Kabi 1000mg/100mg por oldatos injekcióhoz vagy infúzióhoz,
Amoxicillin/Klavulánsav Kabi 2000mg/200mg por oldatos infúzióhoz
-
3 hónapos vagy ennél idősebb gyermekek: 50mg/5mg/ttkg 8 óránként.
-
3 hónaposnál fiatalabb vagy 4kg‑nál kisebb testtömegű gyermekek: 50mg/5mg/ttkg 12óránként.
Amoxicillin/Klavulánsav Kabi 1000 mg/200 mg por oldatos injekcióhoz vagy infúzióhoz
-
3 hónapos vagy ennél idősebb gyermekek: 25mg/5mg/ttkg 8 óránként.
-
3 hónaposnál fiatalabb vagy 4kg‑nál kisebb testtömegű gyermekek: 25mg/5mg/ttkg 12óránként.
Idősek
A dózis módosítása nem szükséges.
Vesekárosodás
A dózismódosítás a legnagyobb ajánlott amoxicillin-szinttől függ.
Nem szükséges a dózis módosítása 30ml/perc feletti kreatinin-clearance (CrCl) esetén.
500mg/50mg, 1000mg/100mg por oldatos injekcióhoz vagy infúzióhoz
Kevesebb, mint 30 ml/perc kreatinin-clearance esetén az amoxicillint és klavulánsavat 10:1 arányban tartalmazó Amoxicillin/Klavulánsav Kabi készítmények alkalmazása nem javasolt, mivel a dózis módosítása nem lehetséges. Ezen betegeknél az amoxicillint és klavulánsavat 5:1 arányban tartalmazó Amoxicillin/Klavulánsav Kabi készítmények alkalmazása javasolt.
2000mg/200mg por oldatos infúzióhoz
Az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi 2000mg/200mg készítmény 30ml/percnél kisebb kreatinin-clearance értékkel rendelkező betegeknél műtéti profilaxisra csak akkor alkalmazható, ha egy infúzióban beadható.
1000mg/200mg por oldatos injekcióhoz vagy infúzióhoz
Felnőttek és 40kg-os vagy ennél nagyobb testtömegű gyermekek
| CrCl: 10-30ml/perc | Egy 1000mg/200mg‑os kezdő dózis, majd 500mg/100mg naponta kétszer |
| CrCl <10ml/perc | Egy 1000mg/200mg‑os kezdő dózis, majd 500mg/100mg 24 óránként |
| Hemodialízis | Egy 1000mg/200mg‑os kezdő dózis, majd 500mg/100mg 24 óránként, a dialízis végén további 500mg/100mg (mivel az amoxicillin és a klavulánsav szérumkoncentrációja egyaránt csökken). |
40kg‑nál kisebb testtömegű gyermekek
| CrCl: 10-30ml/perc | 25mg/5mg/ttkg 12 óránként |
| CrCl <10ml/perc | 25mg/5mg/ttkg 24 óránként |
| Hemodialízis | 25mg/5mg/ttkg 24 óránként, a dialízis végén további 12,5mg/2,5mg/ttkg (mivel az amoxicillin és a klavulánsav szérumkoncentrációja egyaránt csökken). |
Májkárosodás
A készítmény adagolása fokozott elővigyázatosságot igényel a májfunkció rendszeres ellenőrzése mellett (lásd 4.3 és 4.4pont).
Az alkalmazás módja
Az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi intravénás alkalmazásra szolgál.
500mg/50mg, 1000mg/100mg, 1000mg/200mg por oldatos injekcióhoz vagy infúzióhoz
Az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi lassú, 3-4 perces intravénás injekcióban közvetlenül vénába adható be, vagy csepegtető kamrán keresztül, illetve 30-40 percig tartó infúzióban.
2000mg/200mg por oldatos infúzióhoz
Az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi 2000mg/200mg 30-40 percig tartó intravénás infúzióban adható be.
Az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi 3 hónaposnál fiatalabb gyermekeknek csak infúzióban adható be.
Az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi intramuscularis beadásra nem alkalmas.
Az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi kezelés elkezdhető egy intravénás készítménnyel, majd per os készítménnyel folytatható, attól függően, hogy az adott beteg számára mi a megfelelő.
A készítmény hatóanyagaival vagy bármelyik penicillinnel szembeni túlérzékenység.
Súlyos, azonnali típusú túlérzékenységi reakció (pl. anaphylaxia) az anamnézisben egy másik béta‑laktám típusú hatóanyaggal (pl. cefalosporin, karbapenem vagy monobaktám) szemben.
Az amoxicillin/klavulánsavval összefüggésbe hozható icterus/májkárosodás az anamnézisben (lásd 4.8pont).
Az amoxicillin/klavulánsav-terápia megkezdése előtt alaposan tájékozódni kell, hogy az anamnézisben előfordult-e túlérzékenységi reakció penicillinekre, cefalosporinokra vagy egyéb béta‑laktám típusú hatóanyagokra (lásd 4.3 és 4.8pont).
Súlyos és néha halálos túlérzékenységi reakciókat (beleértve az anaphylactoid és a bőrt érintő súlyos mellékhatásokat is) jelentettek penicillin-terápiával kezelt betegeknél. A túlérzékenységi reakciók Kounis-szindrómává súlyosbodhatnak, ami egy súlyos allergiás reakció, és akár myocardialis infarctust is okozhat (lásd 4.8pont). Ezek a reakciók nagyobb valószínűséggel fordulnak elő olyan egyéneknél, akiknek anamnézisében penicillin-túlérzékenység szerepel, illetve atópiás személyeknél. Ha allergiás reakció jelentkezik, az amoxicillin/klavulánsav-kezelést azonnal le kell állítani, és másik, megfelelő terápiás lehetőséggel végzett kezelést kell indítani.
Amennyiben egy fertőzésről bebizonyosodik, hogy amoxicillin-érzékeny mikroorganizmus(ok) okozta/okozták, meg kell fontolni az átállást amoxicillin/klavulánsavról amoxicillinre, a hivatalos ajánlások szerint.
Ez az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi készítmény nagy valószínűséggel nem alkalmas olyan esetekben, amikor nagy a kockázata annak, hogy a feltételezett kórokozók rezisztensek a béta-laktám szerekkel szemben, és a rezisztenciát nem a klavulánsav gátló hatására érzékeny béta-laktamázok közvetítik.
A legfeljebb 1000mg/100mg, 8 óránként javasolt dózisokhoz hasonlóan ez a készítmény nem alkalmas penicillin-rezisztens S.pneumoniae kezelésére. Ennek a kórokozónak az elpusztításához legalább 2000mg/200mg, 12 óránként ismételt adag szükséges.
Tekintettel arra, hogy nincsenek arra vonatkozó specifikus adatok, hogy a szérum koncentráció mennyi ideig haladja meg a minimális gátló koncentrációt (T>MIC), és a komparatív per os készítmények adatai a határérték közelében vannak, az 1000mg/200mg hatáserősség (hozzáadott amoxicillin nélkül) nem alkalmas penicillin-rezisztens S.pneumoniae kezelésére.
Convulsiók fordulhatnak elő károsodott vesefunkciójú betegek esetén, vagy azoknál, akik nagy dózisokat kapnak (lásd 4.8pont).
Mononucleosis infectiosa gyanúja esetén az amoxicillin/klavulánsav alkalmazását kerülni kell, mivel ilyen betegeknél az amoxicillin adása során morbilliform bőrkiütések jelentkezhetnek.
Amoxicillin és allopurinol egyidejű alkalmazása fokozhatja az allergiás bőrreakciók előfordulásának gyakoriságát.
A készítmény tartós alkalmazása esetenként a nem-érzékeny kórokozók elszaporodását okozhatja.
A terápia kezdetén előforduló lázzal járó, pustulákkal kísért generalizált erythema az akut generalizált exanthemás pustulosis (AGEP) tünete lehet (lásd 4.8pont). Ha ilyen reakció előfordul, az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi-t le kell állítani, és minden további amoxicillin-kezelés ellenjavallt.
Az amoxicillin/klavulánsav bizonyítottan májkárosodásban szenvedő betegeknek csak óvatosan adható (lásd 4.2, 4.3 és 4.8pont).
A májat érintő eseményeket túlnyomórészt férfiak és idősek esetén jelentettek, és az elhúzódó kezeléssel lehetnek összefüggésben. Ilyen eseteket nagyon ritkán jelentettek gyermekeknél. A jelek és tünetek minden betegcsoportban általában a kezelés alatt, vagy röviddel a kezelés után jelentkeznek, de egyes esetekben csak hetekkel a kezelés befejezése után lépnek fel. Általában reverzibilisek.
A májat érintő események súlyosak is lehetnek, és rendkívül ritka esetben haláleseteket is jelentettek. Ezekben az esetekben majdnem mindig súlyos alapbetegség állt a háttérben, vagy a beteg egyidejűleg egyéb, bizonyítottan potenciális májkárosító gyógyszert is szedett (lásd 4.8pont).
Szinte mindegyik antibakteriális szer esetében leírtak az antibiotikum kezeléssel összefüggő colitist, melynek súlyossága az enyhétől az életet veszélyeztetőig terjedhet (lásd 4.8 pont). Ezért fontos antibiotikum kezelés alatt vagy után jelentkező hasmenés esetén erre a diagnózisra is gondolni. Antibiotikum kezeléssel összefüggő colitis előfordulása esetén az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi alkalmazását azonnal le kell állítani, orvos tanácsát kell kérni, és megfelelő kezelést kell indítani.
Antiperisztaltikus gyógyszerek alkalmazása ebben az esetben ellenjavallt!
Gyógyszer okozta enterocolitis szindrómáról (drug-induced enterocolitis syndrome, DIES) számoltak be, elsősorban amoxicillin/klavulánsav-kezelésben részesült gyermekeknél (lásd 4.8pont). A DIES olyan allergiás reakció, amelynek vezető tünete az elhúzódó hányás (1–4 órával a gyógyszer alkalmazása után), amelyhez sem allergiás bőrreakciók, sem légzőrendszeri tünetek nem társulnak. A további tünetek közé tartozhat a hasi fájdalom, a hasmenés, a hypotensio, illetve a neutrophiliával járó leukocytosis. Előfordultak súlyos esetek is, ideértve a sokkig súlyosbodó eseteket is.
Hosszan tartó kezelés esetén ajánlott időszakosan ellenőrizni a vese, a máj és a vérképzőrendszer működését.
Amoxicillin/klavulánsavval kezelt betegnél ritkán a protrombinidő megnyúlását észlelték. Antikoagulánsok egyidejű alkalmazása esetén megfelelő monitorozás szükséges. A kívánt véralvadási szint fenntartásához az orális antikoagulánsok dózisának módosítására lehet szükség (lásd 4.5 és 4.8pont).
Vesekárosodásban szenvedő betegeknél a dózist a károsodás mértékének megfelelően kell módosítani (lásd 4.2pont).
Csökkent mennyiségű vizeletet ürítő betegeknél – főleg parenterális adagolás esetén – nagyon ritkán előfordult crystalluria (beleértve az akut vesekárosodást is). Nagy amoxicillin-dózisok alkalmazása esetén tanácsos a megfelelő folyadékbevitelt és a vizeletürítést folyamatosan biztosítani az amoxicillin-crystalluria elkerülése érdekében. A hólyagkatéterezett betegeknél a katéter átjárhatóságát szabályos időközönként ellenőrizni kell (lásd 4.8 és 4.9pont).
Amoxicillin-terápia során a glükóz vizeletből történő kimutatásához minden esetben enzimatikus glükóz-oxidáz módszereket kell használni, mivel a nem-enzimatikus módszerek álpozitív eredményt adhatnak.
Az Amoxicillin/Klavulánsav Kabi-ban jelenlévő klavulánsav az IgG és az albumin vörösvértest-membránhoz való nem specifikus kötődését okozhatja, ami álpozitív eredményt adhat Coombs-teszt alkalmazása esetén.
Beszámoltak arról, hogy a Bio-Rad Laboratories Platelia Aspergillus EIA teszt egyes amoxicillin/klavulánsav kombinációval kezelt betegeknél pozitív eredményt adott, bár ezen betegeknél később nem igazolódott az Aspergillus fertőzés. Beszámoltak keresztreakciókról a nem-Aspergillus poliszacharidok és polifuranózok között a Bio-Rad Laboratories Platelia Aspergillus EIA teszttel kapcsolatban, ezért az amoxicillin/klavulánsavval kezelt betegek pozitív teszteredményeit óvatosan kell kiértékelni, és más diagnosztikai módszerrel kell igazolni.
500mg/50mg por oldatos injekcióhoz vagy infúzióhoz
Ez a gyógyszer 31,5mg (1,4mmol) nátriumot tartalmaz injekciós üvegenként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2g nátriumbevitel 1,6%-ának felnőtteknél.
Ez a gyógyszer kevesebb mint 39mg (1mmol) káliumot tartalmaz injekciós üvegenként, azaz gyakorlatilag „káliummentes”.
1000mg/100mg por oldatos injekcióhoz vagy infúzióhoz
Ez a gyógyszer 62,9mg (2,7mmol) nátriumot tartalmaz injekciós üvegenként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2g nátriumbevitel 3,1%-ának felnőtteknél.
Ez a gyógyszer kevesebb mint 39mg (1mmol) káliumot tartalmaz injekciós üvegenként, azaz gyakorlatilag „káliummentes”.
1000mg/200mg por oldatos injekcióhoz vagy infúzióhoz
Ez a gyógyszer 62,9mg (2,7mmol) nátriumot tartalmaz injekciós üvegenként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2g nátriumbevitel 3,1%-ának felnőtteknél.
Ez a gyógyszer 39,3mg (1,0mmol) káliumot tartalmaz injekciós üvegenként, amit figyelembe kell venni vesekárosodás vagy káliumszegény étrend esetén.
2000mg/200mg por oldatos infúzióhoz
Ez a gyógyszer 125,9mg (5,5mmol) nátriumot tartalmaz injekciós üvegenként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2g nátriumbevitel 6,3%-ának felnőtteknél.
Ez a gyógyszer 39,3mg (1,0mmol) káliumot tartalmaz injekciós üvegenként, amit figyelembe kell venni vesekárosodás vagy káliumszegény étrend esetén.
Orális antikoagulánsok
A gyakorlatban széles körben alkalmaznak együtt orális antikoagulánsokat és penicillinek csoportjába tartozó antibiotikumokat anélkül, hogy kölcsönhatást észleltek volna. Ennek ellenére a szakirodalom ismer olyan eseteket, amikor acenokumarolra vagy warfarinra állított betegeknél megnőtt az International Normalised Ratio (INR) értéke azután, hogy amoxicillint kaptak. Ha az együttes alkalmazásra szükség van, a protrombin idő vagy az INR gondos monitorozása szükséges az amoxicillin szükség szerinti hozzáadásával vagy megvonásával. Emellett az orális antikoagulánsok dózismódosítására is szükség lehet (lásd 4.4 és 4.8pont).
Metotrexát
A penicillinek csökkenthetik a metotrexát eliminációját, ami potenciális toxicitás-növekedést okozhat.
Probenecid
Probenecid egyidejű alkalmazása nem ajánlott. A probenecid csökkenti az amoxicillin renális tubuláris szekrécióját. Probenecid egyidejű alkalmazása az amoxicillin vérszintjének megemelkedését és elhúzódását eredményezheti, de nem befolyásolja a klavulánsav vérszintjét.
Mikofenolát-mofetil
A mikofenolát-mofetillel kezelt betegeknél a mikofenolsav (MPA) aktív metabolit adagolás előtti koncentrációjának kb. 50%-os csökkenését jelentették a per os amixocillin és klavulánsav bevételét követően. Az adagolás előtti szintek változása nem feltétlenül tükrözi pontosan az MPA összexpozíció változásait. Ezért normális esetben nem kell feltétlenül módosítani a mikofenolát-mofetil dózisát a graft diszfunkcióra utaló klinikai bizonyíték hiányában. Azonban szoros klinikai monitorozás szükséges a kombináció alkalmazása során és röviddel az antibiotikum-kezelést követően.
Terhesség
Az állatkísérletek nem utalnak a terhességet, az embrionális/magzati fejlődést, szülést vagy a szülés utáni fejlődést közvetlenül vagy közvetett módon károsan befolyásoló hatásra (lásd 5.3pont). Az amoxicillin/klavulánsav humán terhesség alatt történő alkalmazásával kapcsolatban rendelkezésre álló kisszámú adat nem utal a congenitalis malformatiók nagyobb kockázatára. Egy időelőtti burokrepedést elszenvedő nők bevonásával végzett vizsgálat eredményei alapján arról számoltak be, hogy újszülötteknél a profilaktikus amoxicillin/klavulánsav-kezelés következtében fokozódhat a nekrotizáló enterocolitis kockázata. Ezért a készítmény alkalmazása terhesség alatt kerülendő, kivéve, ha az orvos azt nélkülözhetetlennek tartja.
Szoptatás
Mindkét hatóanyag kiválasztódik az anyatejbe (a klavulánsav hatása szoptatott csecsemők esetében nem ismert), ezért szoptatott csecsemőknél előfordulhat hasmenés és a nyálkahártya gombás fertőzése, emiatt ilyen esetekben a szoptatást abba kell hagyni.
Az amoxicillin/klavulánsav szoptatás alatt csak akkor adható, ha a kezelőorvos alaposan mérlegelte az előny/kockázat arányt.
A készítménynek a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. Nemkívánatos hatások azonban (pl. allergiás reakciók, szédülés, convulsiók) előfordulhatnak, amelyek befolyásolhatják a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket (lásd 4.8pont).
A leggyakrabban észlelt gyógyszermellékhatások a hasmenés, a hányinger és a hányás.
Az amoxicillin/klavulánsavval folytatott klinikai vizsgálatokból és posztmarketing megfigyelésekből származó gyógyszermellékhatások a MedDRA szervrendszerek szerinti csoportosítása alapján az alábbiakban vannak felsorolva.
A nemkívánatos hatások gyakoriság szerinti besorolására az alábbi kifejezések szolgálnak.
Nagyon gyakori (≥1/10)
Gyakori (≥1/100 - <1/10)
Nem gyakori (≥1/1000 - <1/100)
Ritka (≥1/10000 - <1/1000)
Nagyon ritka (<1/10000)
Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg)
| Fertőző betegségek és parazitafertőzések | |
| Mucocutan candidiasis | Gyakori |
| A nem-érzékeny kórokozók elszaporodása | Nem ismert |
| Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek | |
| Reverzibilis leukopenia (beleértve a neutropeniát is) | Ritka |
| Thrombocytopenia | Ritka |
| Reverzibilis agranulocytosis | Nem ismert |
| Haemolyticus anaemia | Nem ismert |
| Megnyúlt vérzési idő és protrombin idő1 | Nem ismert |
| Immunrendszeri betegségek és tünetek10 | |
| Angioneurotikus oedema | Nem ismert |
| Anaphylaxia | Nem ismert |
| Szérumbetegséghez hasonló tünetek | Nem ismert |
| Túlérzékenységi vasculitis | Nem ismert |
| Idegrendszeri betegségek és tünetek | |
| Szédülés | Nem gyakori |
| Fejfájás | Nem gyakori |
| Convulsiók2 | Nem ismert |
| Asepticus meningitis | Nem ismert |
| Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek | |
| Kounis-szindróma | Nem ismert |
| Érbetegségek és tünetek | |
| Thrombophlebitis3 | Ritka |
| Emésztőrendszeri betegségek és tünetek | |
| Hasmenés | Gyakori |
| Hányinger | Nem gyakori |
| Hányás | Nem gyakori |
| Emésztési zavarok | Nem gyakori |
| Antibiotikum-terápiával összefüggő colitis4 | Nem ismert |
| Gyógyszer okozta enterocolitis szindróma | Nem ismert |
| Akut pancreatitis | Nem ismert |
| Máj- és epebetegségek, illetve tünetek | |
| GOT- és/vagy GPT-értékek emelkedése5 | Nem gyakori |
| Hepatitis6 | Nem ismert |
| Cholestaticus icterus6 | Nem ismert |
| A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei7 | |
| Bőrkiütés | Nem gyakori |
| Pruritus | Nem gyakori |
| Urticaria | Nem gyakori |
| Erythema multiforme | Ritka |
| Stevens–Johnson-szindróma | Nem ismert |
| Toxikus epidermális necrolysis | Nem ismert |
| Bullosus exfoliatív dermatitis | Nem ismert |
| Akut generalizált exanthemás pustulosis (AGEP)9 | Nem ismert |
| Eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járró gyógyszerreakció (DRESS szindróma) | Nem ismert |
| Lineáris IgA-betegség | Nem ismert |
| Vese- és húgyúti betegségek és tünetek | |
| Interstitialis nephritis | Nem ismert |
| Crystalluria8 (beleértve az akut vesekárosodást) | Nem ismert |
| 1 Lásd 4.4pont. 2 Lásd 4.4pont. 3 Az injekció beadásának helyén. 4 Beleértve a pseudomembranosus colitist és a haemorrhagiás colitist is (lásd 4.4pont). 5 Az GOT- és/vagy GPT-értékek mérsékelt emelkedését figyelték meg béta-laktám antibiotikumokkal kezelt betegeknél, de ezen megfigyelések klinikai jelentősége még nem tisztázott. 6 Ezeket a tüneteket egyéb penicillinekkel és cefalosporinokkal kapcsolatban figyelték meg (lásd 4.4pont). 7 Ha bármilyen túlérzékenységi bőrreakció lép fel, a kezelést abba kell hagyni (lásd 4.4pont). 8 Lásd 4.9pont. 9 Lásd 4.4pont. 10 Lásd 4.3 és 4.4pont. | |
Feltételezett mellékhatások bejelentése
A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.
Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.
A túladagolás jelei és tünetei
Gastrointestinalis tünetek, valamint a víz- és elektrolit-háztartás zavarai jelentkezhetnek. Megfigyeltek amoxicillin-crystalluriát, amely néhány esetben veseelégtelenséghez vezetett (lásd 4.4pont).
Convulsiók előfordulhatnak beszűkült vesefunkciójú vagy nagy dózisokkal kezelt betegeknél.
Beszámoltak az amoxicillin hólyagkatéterben történő lerakódásáról, elsősorban nagy dózisok intravénás alkalmazása után. A katéter átjárhatóságát rendszeresen ellenőrizni kell (lásd 4.4pont).
Az intoxikáció kezelése
Gastrointestinalis tünetek esetén tüneti kezelés alkalmazható, figyelemmel a víz- és elektrolitháztartás egyensúlyára.
Az amoxicillin/klavulánsav hemodialízissel eltávolítható a keringésből.
Farmakológiai tulajdonságok - AMOXICILLIN/KLAVULÁNSAV 500 MG/50 MG
Farmakoterápiás csoport: Penicillinek kombinációi, beleértve a béta-laktamáz inhibitorokat;
ATC kód: J01CR02
Hatásmechanizmus
Az amoxicillin félszintetikus penicillin (béta-laktám antibiotikum), mely a bakteriális peptidoglikán bioszintézis folyamatában egy vagy több enzimet gátol (ezeket gyakran penicillin-kötő fehérjének – penicillin-binding proteins, PBS – nevezik). A peptidoglikán a bakteriális sejtfal szerves része, és a peptidoglikán-szintézis gátlása gyengíti a sejtfalat, amit rendszerint a sejt lízise és a baktérium pusztulása követ.
Az amoxicillin érzékeny a rezisztens baktériumok által termelt béta-laktamázok bontó hatására, így önmagában az amoxicillin hatásspektrumába az ilyen enzimeket termelő mikroorganizmusok nem tartoznak bele.
A klavulánsav a penicillinekkel szerkezetileg rokon béta-laktám, és egyes béta-laktamáz enzimek inaktiválásával akadályozza meg az amoxicillin inaktiválódását.
A klavulánsav önmagában nem fejt ki klinikailag hasznos antibakteriális hatást.
PK/PD összefüggés
Az amoxicillin esetében a hatékonyság legfontosabb paramétere az, hogy a szérum koncentráció mennyi ideig haladja meg a minimális gátló koncentrációt (T>MIC).
Rezisztencia-mechanizmusok
Az amoxicillin/klavulánsav kombinációval szembeni rezisztencia két fő mechanizmusa:
-
Olyan bakteriális béta-laktamázok általi intaktiválás, melyet a klavulánsav önmagában nem gátol, ideértve a B, C és D osztályt is.
-
A penicillin-kötő fehérjék (PBP) struktúrájának megváltozása, ami csökkenti az antibakteriális ágens target iránti affinitását.
A baktériumok impermeabilitása és az efflux pumpa-mechanizmusok is okozhatják vagy segíthetik a bakteriális rezisztencia kialakulását, különösen a Gram-negatív baktériumok esetében.
Határértékek
Az amoxicillin/klavulánsav kombináció MIC határértékei a European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) 13.0 verziója szerint:
| Mikroorganizmus | Minimális Gátló Koncentráció (MIC) határértékek (mg/l) | |
| Érzékeny (É≤) | Rezisztens (R>) | |
| Burkholderia pseudomallei | 0,0011 | 81 |
| Enterobacterales | 81 | 81 |
| Enterococcus spp. | 41,2 | 81,2 |
| Haemophilus influenzae1 | 21 | 21 |
| Kingella kingae | Megjegyzés3 | Megjegyzés3 |
| Moraxella catarrhalis1 | 11 | 11 |
| Pasteurella spp. | 11 | 11 |
| Staphylococcus spp. | Megjegyzés4,5,6 | Megjegyzés4,5,6 |
| Streptococcus A, B, C, G csoport | Megjegyzés7 | Megjegyzés7 |
| Streptococcus pneumoniae | Megjegyzés8,9 | Megjegyzés8,9 |
| Streptococcus viridans csoport | Megjegyzés10,11 | Megjegyzés10,11 |
| 1 Érzékenységi vizsgálat céljára a klavulánsav-koncentrációt 2mg/l‑ben rögzítették. 2 Az E.faecalis esetében az ampicillin, amoxicillin és piperacillin (béta-laktamáz-gátlóval vagy anélkül) iránti érzékenység a várható fenotípus, míg az E.faecium esetén a rezisztencia gyakori. Az ampicillinnel szemben rezisztens izolátumok ampicillinnel, amoxicillinnel és piperacillinnel (béta-laktamáz-gátlóval vagy anélkül) szemben is rezisztensként jelenthetőek. Az ampicillinnel szemben korongdiffúzióval rezisztensnek bizonyuló E.faecalis esetében a megerősítéshez a MIC érték meghatározása szükséges. 3 A klavulánsav természetes (intrinsic) aktivitása K.kingae esetében olyan mértékű, hogy a mikroorganizmus szaporodását 2mg/l klavulánsav gátolja. Ezért az amoxicillin/klavulánsavra nem adhatók meg határértékek. 4 A legtöbb S.aureus penicillinázt termel és néhányuk meticillin-rezisztens. Mindkét mechanizmussal rezisztenssé válnak a benzilpenicillinnel, fenoximetilpenicillinnel, ampicillinnel, amoxicillinnel, piperacillinnel és tikarcillinnel szemben. Azok az izolátumok, amelyek a vizsgálat alapján érzékenyek a benzilpenicillinre és a cefoxitinre, minden penicillinre érzékenyként jelenthetőek. Azok az izolátumok, amelyek a vizsgálat alapján rezisztensek a benzilpenicillinre, de érzékenyek a cefoxitinre, érzékenyek a beta-laktám/béta-laktamáz-gátló kombinációkra, az izoxazolilpenicillinekre (oxacillin, kloxacillin, dikloxacillin és flukloxacillin) és a nafcillinre. Azok az izolátumok, amelyek a vizsgálat alapján rezisztensek a cefoxitinre, minden penicillinnel szemben rezisztensek. 5 A legtöbb koaguláz-negatív Staphylococcus penicillinázt termel, és néhányuk meticillin-rezisztens. Mindkét mechanizmussal rezisztenssé válnak a benzilpenicillinnel, fenoximetilpenicillinnel, ampicillinnel, amoxicillinnel, piperacillinnel és tikarcillinnel szemben. Jelenleg nincs olyan módszer, amellyel a koaguláz-negatív Staphylococcusok minden fajánál megbízhatóan ki lehetne mutatni a penicillináz-termelődést, de a meticillin-rezisztencia cefoxitinnel kimutatható a fent leírtak szerint. 6 Az ampicillinre érzékeny S.saprophyticus mecA-negatív és érzékeny az ampicillinre, amoxicillinre és piperacillinre (béta-laktamáz-gátlóval vagy anélkül). 7 Az A, B, C és G csoportú Streptococcusok penicillin-érzékenysége a benzilpenicillin-érzékenységből következik (meningitistől eltérő javallatoknál), kivétel a fenoximetilpenicillin és az izoxazolilpenicillinek B csoportú Streptococcusok esetén, amelyeknél ezen szerek bármelyikével végzett terápia nem tekinthető megfelelőnek. 8 A béta-laktám-rezisztencia-mechanizmusok kizárására az oxacillin 1 µg korongdiffúziós módszer vagy a MIC határérték meghatározás használandó. Negatív vizsgálati eredmény esetén (oxacillin gátló zóna ≥20mm vagy benzilpenicillin MIC ≤0,06mg/l) az izolátum minden béta-laktám szerre, amely rendelkezik klinikai határértékkel – beleértve azokat is, melyekhez “Megjegyzés” fűződik – további vizsgálat nélkül érzékenyként jelenthető, kivéve a cefaklórt, amelyet – amennyiben jelentik – „Érzékeny, magas expozíció (M)” besorolásúként kell jelenteni. 9 Az érzékenység az ampicillin-érzékenységből következik (meningitistől eltérő javallatoknál). 10 A Streptococcus viridans csoport béta-laktám-rezisztenciájának kimutatására benzilpenicillin (MIC határérték meghatározás vagy korongdiffúziós módszer) alkalmas. A negatív vizsgálati eredményt mutató izolátumok minden béta-laktám antibiotikumra, amely rendelkezik klinikai határértékkel (beleértve azokat is, melyekhez „Megjegyzés” fűződik), érzékenyként jelenthetőek. A pozitív vizsgálati eredményt mutató izolátumoknál vizsgálni kell az egyes szerek iránti érzékenységet vagy rezisztensként kell jelenteni őket. 11 A benzilpenicillinre negatív vizsgálati eredményt mutató izolátumok érzékenysége a benzilpenicillin- vagy ampicillin-érzékenységből következik. A benzilpenicillinre pozitív vizsgálati eredményt mutató izolátumok érzékenysége az ampicillin-érzékenységből következik. | ||
| Streptococcus pneumoniae:A béta-laktám-rezisztencia-mechanizmusok oxacillin szűrővizsgálatán alapuló folyamatábra a béta-laktám szerekre vonatkozó specifikus vizsgálatok számának csökkentése érdekében | ||||
| Oxacillin 1µg zóna átmérő ≥20mm(vagy benzilpenicillin MIC ≤0,06mg/L)Mechanizmus: összes béta-laktám rezisztencia mechanizmus kizárása Besorolás: érzékeny (É) a klinikai határértékekkel rendelkező béta-laktám szerekre, beleértve azokat is, melyekhez "Megjegyzés" kötődik és melyek meningitisre vonatkozó határértékekkel rendelkeznek. Kivétel: Cefaklór, melyet „Érzékeny, magas expozíció (M)” besorolásúként kell jelenteni.Nincs szükség további vizsgálatra. | Oxacillin 1µg zóna átmérő <20mm(vagy benzilpenicillin MIC >0,06mg/L)Mechanizmus: kimutatott béta-laktám rezisztencia Besorolás: rezisztens (R) a benzilpenicillinnel (meningitis) és fenoximetilpenicillinnel (minden indikáció) szemben. A benzilpenicillin esetében (meningitistől eltérő javallatoknál) a MIC érték meghatározását és interpretációját a határértékeknek megfelelően kell elvégezni. Egyéb béta-laktám szerekre vonatkozóan lásd alább. | |||
| Oxacillin 1µg zóna átmérő 9-19mmBesorolás: érzékeny (É) az alábbi hatóanyagokra történő további vizsgálat nélkül: ampicillin, amoxicillin és piperacillin (béta-laktamáz-gátló nélkül és béta-laktamáz-gátlóval együtt), cefepim, cefotaxim, ceftarolin, ceftobiprol, ceftriaxon, imipenem és meropenem. Egyéb béta-laktám szerek esetén végezze el a megfelelő szerre vonatkozó érzékenységi vizsgálatot és interpretálja azt a határértékeknek megfelelően. Ez az iránymutatás a meningitis határértékeire is érvényes. | Oxacillin 1µg zóna átmérő <9mm Végezzen érzékenységi vizsgálatot az adott szerre és interpretálja azt a határértékeknek megfelelően. Ez az iránymutatás a meningitis határértékeire is érvényes. | |||
A rezisztencia előfordulási gyakorisága az egyes fajok esetében földrajzilag és időben változhat, ezért ajánlott beszerezni a helyi rezisztenciára vonatkozó információkat, különösen akkor, amikor súlyos fertőzéseket kezelnek. Szükség esetén szakértő tanácsát kell kérni, ha a rezisztencia helyi előfordulása olyan mérvű, hogy a szer hatása legalábbis bizonyos fertőzésekben megkérdőjelezhető.
| Általában érzékeny fajok |
| Aerob Gram-pozitív mikroorganizmusokEnterococcus faecalisGardnerella vaginalisStaphylococcus aureus (meticillin-érzékeny)£ Koaguláz-negatív Staphylococcusok (meticillin-érzékeny) Streptococcus agalactiaeStreptococcus pneumoniae1Streptococcus pyogenes és egyéb béta-hemolizáló Streptococcusok Streptococcus viridans csoport Aerob Gram-negatív mikroorganizmusokActinobacillus actinomycetemcomitansCapnocytophaga spp.Eikenella corrodensHaemophilus influenzae2Moraxella catarrhalisNeisseria gonorrhoeae§ Pasteurella multocidaAnaerob mikroorganizmusokBacteroides fragilisFusobacterium nucleatumPrevotella spp. |
| Fajok, melyek esetében a szerzett rezisztencia probléma lehet |
| Aerob Gram-pozitív mikroorganizmusokEnterococcus faecium$ Aerob Gram-negatív mikroorganizmusokEscherichia coliKlebsiella oxytocaKlebsiella pneumoniaeProteus mirabilisProteus vulgaris |
| Eredendően rezisztens mikroorganizmusok |
| Aerob Gram-negatív mikroorganizmusokAcinetobacter sp. Citrobacter freundiiEnterobacter sp. Legionella pneumophilaMorganella morganiiProvidencia spp.Pseudomonas sp. Serratia sp. Stenotrophomonas maltophiliaEgyéb mikroorganizmusokChlamydia trachomatisChlamydophila pneumoniaeChlamydophila psittaciCoxiella burnettiMycoplasma pneumoniae |
| $ Természetes mérsékelt érzékenység, szerzett rezisztenciamechanizmus hiányában. £ Minden meticillin-rezisztens staphylococcus rezisztens az amoxicillin/klavulánsav kombinációval szemben is. §Minden olyan ampicillinre rezisztens törzs, amelynél a rezisztenciát nem béta-laktamázok közvetítik, rezisztens az amoxicillin/klavulánsav kombinációval szemben is. 1Ez az amoxicillin/klavulánsav készítmény lehet, hogy nem alkalmas penicillin-rezisztens Streptococcus pneumoniae kezelésére (lásd 4.2 és 4.4 pont). 2Csökkent érzékenységű törzsekről, – amelyek 10%‑nál nagyobb gyakorisággal fordultak elő – számoltak be néhány EU tagországban. |
Felszívódás
Az alábbi farmakokinetikai eredményeket olyan vizsgálatokból nyerték, amelyekben egészséges önkéntesek az amoxicillin/klavulánsav kombinációt 2000mg/200mg dózisban 30 percet meghaladó intravénás infúzió formájában kapták.
| Farmakokinetikai középértékek (±SD) 30 percet meghaladó intravénás infúzió | |||||
| Alkalmazott dózis | Amoxicillin | ||||
| Dózis | Átlagos szérum-koncentráció (µg/ml) | t1/2 (óra) | AUC(0-24 óra) (óra.mg/l) | Vizeletben megjelent (%, 0 - 6óra) | |
| AMX/CA 2000mg/200mg | 2000mg | 108 ± 21 | - | 119 ± 10,6 | 74,7 |
| Klavulánsav | |||||
| AMX/CA 2000mg/200mg | 200mg | 13,9 ± 2,8 | - | 18,2 ± 3,0 | 51,4 |
| AMX – amoxicillin, CA – klavulánsav | |||||
Az alábbi farmakokinetikai eredmények olyan vizsgálatokból származnak, amelyekben egészséges önkéntesek az amoxicillin/klavulánsav kombinációt 500mg/100mg vagy 1000mg/200mg dózisban bolus intravénás injekció formájában kapták.
| Farmakokinetikai középértékek (±SD) Bolus intravénás injekció | |||||
| Alkalmazott dózis | Amoxicillin | ||||
| Dózis | Átlagos szérum-koncentráció (µg/ml) | t1/2 (óra) | AUC(0-24 óra) (óra.mg/l) | Vizeletben megjelent (%, 0 - 6óra) | |
| AMX/CA 500mg/100mg | 500mg | 32,2 | 1,07 | 25,5 | 66,5 |
| AMX/CA 1000mg/200mg | 1000mg | 105,4 | 0,9 | 76,3 | 77,4 |
| Klavulánsav | |||||
| AMX/CA 500mg/100mg | 100mg | 10,5 | 1,12 | 9,2 | 46,0 |
| AMX/CA 1000mg/200mg | 200mg | 28,5 | 0,9 | 27,9 | 63,8 |
| AMX – amoxicillin, CA – klavulánsav | |||||
Eloszlás
A plazmában található összes klavulánsav kb. 25%-a, és a plazmában található összes amoxicillin 18%-a kötődik fehérjéhez. A látszólagos megoszlási térfogat 0,3-0,4l/kg körül van az amoxicillin, és kb. 0,2l/kg a klavulánsav esetében.
Intravénás alkalmazást követően az amoxicillin és a klavulánsav egyaránt megtalálható az epehólyagban, a hasi szervek szöveteiben, a bőr-, a zsír- és az izomszövetekben, továbbá a synovialis és a peritoneális folyadékokban, az epében és a gennyben. Az amoxicillin nem penetrál kellő mértékben a cerebrospinális folyadékba.
Állatkísérletek alapján szignifikáns szöveti halmozódásra utaló bizonyíték nincs egyik komponens esetében sem. Az amoxicillin, mint a legtöbb penicillin, kimutatható az anyatejben. Nyomokban a klavulánsav is kimutatható az anyatejben (lásd 4.6pont).
Biotranszformáció
Az amoxicillin részben a vizelettel ürül, a kezdő dózis 10-25%-ának megfelelő mennyiségű inaktív penicillinsav formájában. A klavulánsav emberben jelentős mértékben metabolizálódik, és a vizelettel, a széklettel, valamint kilégzés útján szén-dioxid formájában távozik.
Elimináció
Az amoxicillin főként a vesén keresztül választódik ki, ugyanakkor a klavulánsav renális és extrarenális úton egyaránt eliminálódik.
Egészséges egyénekben az amoxicillin/klavulánsav átlagos felezési ideje megközelítőleg 1 óra, az átlagos teljes clearance pedig kb. 25l/óra. Az amoxicillinnek megközelítőleg 60-70%-a, a klavulánsavnak kb. 40-65%-a ürül változatlan formában a vizelettel egyetlen 500/100mg-os vagy egyetlen 1000/200mg-os bolus intravénás injekció beadását követő első 6 órán belül. Különböző vizsgálatokban az amoxicillin 50-85%‑a, és a klavulánsav 27-60%‑a ürült a vizelettel 24 óra leforgása alatt. A klavulánsav esetében a legnagyobb gyógyszermennyiség az alkalmazást követő első 2 órában eliminálódik.
Probenecid és amoxicillin együttes adása késlelteti az amoxicillin kiválasztódását, de nem nyújtja meg a klavulánsav renális kiválasztását (lásd 4.5pont).
Életkor
Az amoxicillin eliminációs felezési ideje 3 hónapos–2 éves kisgyermekekben hasonló az ennél idősebb gyermekek és felnőttek esetében észlelt értékekhez. Nagyon fiatal életkorú gyermekek esetében – ideértve a koraszülött csecsemőket is – a kiválasztódás renális útvonalának éretlensége miatt az alkalmazás gyakorisága a születés utáni első héten nem haladhatja meg a napi kétszeri alkalmazást. Mivel időseknél gyakoribb a vesekárosodás, a dózist körültekintően kell kiválasztani, és hasznos lehet a veseműködés monitorozása.
Vesekárosodás
Az amoxicillin/klavulánsav teljes szérum clearance-e a veseműködés csökkenésével arányosan csökken. A gyógyszer-clearance csökkenése kifejezettebb az amoxicillin, mint a klavulánsav esetében, mivel az amoxicillin nagyobb arányban választódik ki a vesén keresztül. Ezért vesekárosodás esetén olyan dózisokat kell választani, amely megakadályozza az amoxicillin nemkívánatos felhalmozódását, de ugyanakkor biztosítja a megfelelő klavulánsav-szinteket (lásd 4.2pont).
Májkárosodás
Májkárosodásban szenvedő betegeknek a készítményt fokozott elővigyázatossággal kell adagolni a májfunkció rendszeres monitorozása mellett.
