DIGOXIN ENEO 0,05 MG/ML BELSŐLEGES OLDAT

A Digoxin ENEO a következő betegségek kezelésére javallott:

• szívelégtelenség

• supraventricularis ritmuszavarok: a pitvarfibrilláció vagy a pitvari flutter esetén a szívritmus lassítása vagy ezek enyhítése

A Digoxin ENEO alkalmazása gyermekeknél javallott.

Adagolás

Gyermekek és serdülők

A kezelést az 1.táblázat szerinti egyszeri kezdődózissal kell megkezdeni.

Ezt 8órával később fenntartó dózisok követik, 24óránként 2 vagy 3adagra osztva: a kezdődózis egyharmadát szükséges 8óránként beadni.

A dózisok nem a kezelendő állapot nyilvánvaló súlyossága, hanem a gyermek testtömege alapján változnak.

1. táblázat: Adagolás normális vesefunkciójú gyermekeknél:

Vesekárosodás esetén, amely gyakran megfigyelhető a csökkent veseartériás áramlás miatt a balszívfél-elégtelenségben, a fenntartó dózist csökkenteni kell a vesekárosodás súlyosságának növekedésével arányosan csökkenő együttható alkalmazásával, lásd a 2.táblázatot.

2. táblázat: Adagolás vesekárosodásban szenvedő gyermekeknél:

A plazma digoxinszintjének mérése szükséges az adagolás beállításához, különösen az első hét vége felé, súlyos kórformák vagy nehezen kezelhető esetek, valamint újszülöttek (különösen a 72óránál fiatalabbak, akiknél a vesefunkció nem könnyen értékelhető) esetén. A digoxin szintjét meg kell mérni, ha túladagolás gyanúja merül fel (különösen vesekárosodás esetén), vagy ha a dózis emelése szükségesnek tűnik (a szokásos dózisokra adott válasz nem megfelelő).

A vérmintát (mikromódszeres vizsgálathoz) a várható dinamikus egyensúlyi állapotban kell levenni, ami azt jelenti, hogy az első hét végén és legalább 8órával az utolsó dózis után. Az ajánlott koncentráció 2év alatti csecsemők és kisgyermekek esetében 2 és 3ng/ml között van (ami 2,55 és 3,8nmol/l-nek felel meg), és 2év feletti gyermekek esetében 1 és 2ng/ml között van (ami 1,3 és 2,55nmol/l-nek felel meg). Javasoljuk, hogy ne lépje túl ezeket az értékeket.

Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.

A digoxin belsőleges oldatának dobozában adagolófecskendő található, és ezt kell használni minden dózis kiméréséhez. A fecskendőt az üveg nyakában lévő feltéthez kell csatlakoztatni, és a dózis kimérését az üveget fejjel lefelé fordítva kell elvégezni.

A készítményt közvetlenül a beteg szájába kell beadni az adagolófecskendő segítségével.

• A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

• Másod- és harmadfokú atrioventricularis blokk, ha a beteg működő pacemakerrel nem rendelkezik.

• Kamrai hyperexcitabilitás (beleértve az extrasystolékat is), amely a betegnél a digoxin-kezelés hatása alatt lép fel (lásd 4.4pont).

• Wolff–Parkinson–White szindrómához társuló pitvari tachycardia (flutter, tachysystole) és pitvarfibrilláció.

• Kamrai tachycardia és fibrilláció.

• Nem korrigált hypokalaemia.

• Szultopriddal, intravénásan adott kalciumsókkal vagy közönséges orbáncfűvel történő egyidejű alkalmazás (lásd 4.5pont).

Figyelmeztetések

A digoxin adagolásának abbahagyása elengedhetetlen a túlérzékenységgel, túladagolással vagy hypokalaemiával összefüggő kamrai hyperexcitabilitás (különösen extrasystolék) esetén.

A kezelést 3nappal (2felezési idő) az elektromos cardioversio előtt célszerű abbahagyni.

Ezt a gyógyszert általában nem ajánlott midodrinnal kombinálva alkalmazni (lásd 4.5pont).

Óvintézkedések:

Ezt a gyógyszert óvatosan kell alkalmazni hypertrophyás cardiomyopathia és restriktív cardiomyopathia esetén.

A kezelés szoros monitorozása javasolt, beleértve az EKG-vizsgálatokat is, különösen az alábbi helyzetekben:

• súlyos vesekárosodás: a kreatinin-clearance alapján az adagolás módosítása szükséges;

• súlyos májkárosodás: jelentős májműködési zavarban szenvedő betegeknél óvatosság javasolt.

A kezelés megkezdésekor szoros klinikai és EKG-monitorozás is ajánlott:

• elsőfokú atrioventriculáris (AV) blokkban és szívelégtelenségben szenvedő betegeknél;

• ha a digitáliszokkal szembeni érzékenység fokozott (olyan betegségek miatt, mint a légzési elégtelenség, pajzsmirigy alulműködés vagy hiperkalcémia).

Előrehaladott szívelégtelenség

Előrehaladott szívelégtelenség esetén elengedhetetlen a szoros klinikai és EKG-monitorozás. Előrehaladott szívelégtelenség esetén az intenzív diuretikus kezeléssel kombinálva szorosan monitorozni kell a káliumszintet, mivel a hypokalaemia súlyosbítja a digoxin kamrai hyperexcitabilitásra gyakorolt hatását.

A szívelégtelenség ezen szakaszához gyakran társul funkcionális veseelégtelenség, ami indokolja a digoxinszintek monitorozását és a dózisok ennek megfelelő módosítását. Gyakran szoros EKG-monitorozásra és kórházi kezelésre van szükség a hyperexcitabilitás olyan jeleinek azonosításához, amelyek indokolhatják a kezelés abbahagyását (például kamrai bigeminia vagy néhány egymást követő ektópiás ütés a sinusritmusban).

Elektrolitzavarok

Mivel a hypokalaemia jelentősen növeli a digoxin toxicitását, elengedhetetlen a hozzájáruló tényezők felmérése: hypokalaemiát okozó diuretikumok, bélfalizgató hatású hashajtók, kortikoszteroidok és intravénásan adott amfotericinB. Szükség esetén a kezelés előtt ellenőrizni kell a káliumszintet, és a meglévő hypokalaemiát korrigálni kell.

A kezelés során ajánlott a káliumszint rendszeres ellenőrzése.

Idős és vesekárosodásban szenvedő betegeknél elengedhetetlen a káliumszint rendszeres ellenőrzése. Ezen kívül a hidratáltsági állapot klinikai (vagy akár laborvizsgálatokkal történő) ellenőrzésére is szükség van ezeknél a betegeknél.

Általános anesthesia

A kezelőorvosnak tájékoztatnia kell az aneszteziológust a digoxin alkalmazásáról. Az általános érzéstelenítők kölcsönhatásba lépnek a digitáliszokkal. Továbbá a hypoxia, az alkalosis és a hypokalaemia fokozza a digoxin hatását.

A vér ionszintjeinek és a digoxin szintjének monitorozása ajánlott.

Kölcsönhatás laboratóriumi vizsgálatokkal

Az enzalutamiddal kezelt betegektől származó minták kemilumineszcens mikropartikuláris immunassay (CMIA) segítségével történő elemzésekor tévesen emelkedett digoxin szérumszintek fordulhatnak elő, függetlenül attól, hogy digoxinnal kezelik-e őket. Kétes eredmények esetén ajánlott a digoxin szérumszintjét egy másik, ismert kölcsönhatás nélküli vizsgálattal megerősíteni, hogy elkerülhető legyen a digoxin adagolásának szükségtelen megszakítása vagy a dózis csökkentése (lásd 4.5pont).

Segédanyagokra vonatkozó figyelmeztetések

Metil-parahidroxibenzoát

A Digoxin ENEO metil-parahidroxibenzoátot tartalmaz. Allergiás reakciót okozhat (amely esetleg csak később jelentkezik).

Etanol

A gyógyszer 0,3ml/ttkg-os dózisa 0éves és 2,5kg-os gyermeknek beadva 24,6mg/ttkg etanol-expozíciót okoz, ami a véralkohol-koncentráció (BAC) körülbelül 4,1mg/100ml-es emelkedését okozhatja.

Bradikardiát okozó hatású gyógyszerek

Számos gyógyszer okozhat bradycardiát (lassú szívfrekvenciát). Ez a vonatkozik az IAosztályba tartozó antiarrhythmiás szerekre, a béta-blokkolókra, egyes III.osztályba tartozó antiarrhythmiás szerekre, egyes kalciumantagonistákra, kolinészteráz-gátlókra, pilokarpinra stb.

Ellenjavallt kombinációk

(lásd a 4.3pontot):

• Kalciumsók (intravénás beadás):

Súlyos vagy akár halálos kimenetelű ritmuszavar kockázata.

• Közönséges orbáncfű (Millepertuis):

Enziminduktor hatása miatt csökkenti a digoxinszintet, ami potenciálisan csökkent hatékonysághoz vagy akár súlyos következményekhez (szívelégtelenség dekompenzációja) vezethet. Egyidejű alkalmazás esetén kerülni kell a közönséges orbáncfű adagolásának hirtelen abbahagyását, és a digoxin plazmakoncentrációját (vagy hatásosságát) ellenőrizni kell a közönséges orbáncfű adagolásának abbahagyása előtt és után.

• Szultoprid:

A kamrai ritmuszavarok, beleértve a torsades de pointes-t is, fokozott kockázata.

Nem javasolt kombinációk

(lásd a 4.4pontot):

• Midodrin (alfa-szimpatomimetikum):

Fokozhatja a midodrin bradikardiát okozó hatását és befolyásolhatja az atrioventrikuláris és/vagy intraventrikuláris vezetést.

Ha ez elkerülhetetlen, fokozottabb klinikai és EKG-monitorozást kell alkalmazni.

Óvatosságot igénylő kombinációk

• Amiodaron:

Csökkenti az automáciát (jelentős bradycardia) és befolyásolja az atrioventriculáris átvezetést. Digoxinnal együtt alkalmazva növeli a digoxinszintet a csökkent digoxin-clearance miatt. Klinikai megfigyelés és EKG-monitorozás ajánlott, a digoxin dózisának esetleges módosításával.

• Kalcium (szájon át szedhető só) (különösen D-vitaminnal kombinálva):

Ritmuszavarok kockázata. Ajánlott a klinikai megfigyelés, az EKG és a kalciumszint ellenőrzése.

• Karbamazepin

Növeli a karbamazepin plazmakoncentrációját és csökkenti a digoxinszintet. Körültekintően kell eljárni a plazmakoncentrációk értelmezésekor.

• Kolesztiramin

Csökkenti a digoxin emésztőrendszerből történő felszívódását. Ezeket a gyógyszereket a digoxintól elkülönítve (lehetőleg több mint 2óra különbséggel) kell beadni.

• Klaritromicin és eritromicin

Növeli a digoxinszintet a felszívódás fokozásával. A klaritromicin- vagy eritromicin-kezelés alatt és a kezelés abbahagyása után ellenőrizni kell a digoxin szintjét.

• Hidrokinidin, kinidin (és extrapoláció a dezlanozidra):

Befolyásolja az automáciát (arrythmia), csökkenti az automáciát (jelentős bradycardia) és befolyásolja az atrioventriculáris átvezetést. Megemelkedett digoxin-szint a csökkent digoxin-clearance miatt. Klinikai megfigyelésre és EKG-ra van szükség, váratlan reakciók esetén az adagolás módosításával.

• Hipokalémiát okozó gyógyszerek:

Ide tartoznak az amfotericin B (iv.), a kortikoszteroidok (glükokortikoidok, mineralokortikoidok), a diuretikumok (önmagukban vagy kombinációban), a tetrakozaktid és a bélfalizgató hatású hashajtók. A hypokalaemia fokozza a digoxin toxicitását. Monitorozni kell a káliumszintet, és szükség esetén meg kell fontolni az EKG-t.

• Itrakonazol

Növeli a digoxin-szintet, ami hányingert, hányást és ritmuszavarokat okoz. Klinikai megfigyelés, EKG és digoxin adagolásának módosítása az itrakonazol-kezelés alatt és után.

• A torsades de pointes előidézésére hajlamos gyógyszerek (a szultoprid kivételével):

Ide tartoznak az I.osztályba tartozó antiarrhythmiás szerek (hidrokinidin, kinidin, dizopiramid) és a III.osztályba tartozó antiarrhythmiás szerek (amiodaron, szotalol, dofetilid, ibutilid), valamint a szultoprid (benzamid neuroleptikum) és egyes más neuroleptikumok (tioridazin, klórpromazin, levomepromazin, trifluoperazin, cianemazin, szulpirid, amiszulprid, tiaprid, haloperidol, pimozid, droperidol), valamint egyéb gyógyszerek (ciszaprid, difemanil, intravénásan adott eritromicin, mizolasztin, intravénásan adott spiramicin, intravénásan adott vinkamin, halofantrin, pentamidin, moxifloxacin, lumefantrin).

A kamrai ritmuszavarok, beleértve a torsades de pointes-t is, fokozott kockázata. A klinikai és EKG-monitorozás elengedhetetlen.

• Ritonavir

Növeli a digoxinszintet, különösen intravénás alkalmazás esetén, a fokozott digoxin-felszívódás vagy a csökkent vese-clearance miatt. Klinikai megfigyelés, EKG-monitorozás és a digoxin dózisának esetleges módosítása szükséges.

• Gyomor-bélrendszerban lokálisan ható szerek, antacidok és szén:

Csökkenti a digoxin emésztőrendszerből történő felszívódását.

A gyomor-bélrendszerben lokálisan ható szereket a digoxintól elkülönítve (lehetőleg több mint két óra különbséggel) kell beadni.

• Szukralfát

Csökkenti a digoxin emésztőrendszerből történő felszívódását.

A szukralfátot a digoxintól elkülönítve (lehetőleg több mint 2óra különbséggel) kell beadni.

• Szulfaszalazin

Legfeljebb 50%-kal csökkenti a digoxin-szintet. Klinikai megfigyelés, EKG-vizsgálat és szükség esetén a digoxin szintjének monitorozása.

A szulfaszalazin-kezelés alatt és annak abbahagyása után módosítani kell a digoxin dózisát.

• Telitromicin

Növeli a digoxinszintet a felszívódás fokozásával. Klinikai megfigyelés és szükség esetén a digoxin szintjének monitorozása a telitromicin-kezelés alatt és a kezelés abbahagyása után.

• Verapamil

Jelentős bradycardia és atrioventriculáris blokk a digoxin automáciára és vezetésre gyakorolt fokozott hatása, valamint a csökkent renalis és extrarenalis elimináció miatt. Klinikai megfigyelés, EKG-vizsgálat és szükség esetén digoxin szintjének monitorozása.

A verapamil-kezelés alatt és annak abbahagyása után módosítani kell a digoxin dózisát.

További megfontolások

• Béta-blokkolók szívelégtelenségben

Automácia-zavarokat (bradycardia, sinusleállás) és sino-atrialis és atrioventricularis vezetési rendellenességeket okozhat.

• Enzalutamid

Az enzalutamid alkalmazása során a kemilumineszcens mikropartikuláris immunassay (CMIA) segítségével végzett szérum digoxin-koncentrációk meghatározása tévesen emelkedett szérum digoxin-szinteket mutathat. Az eredményeket más típusú vizsgálattal kell megerősíteni (lásd 4.4pont).

Terhesség

Állatkísérletekben nem mutatták ki a digoxin teratogén vagy fötotoxikus hatását. A klinikai gyakorlatban a digoxin korlátozott számú terhesség során történő alkalmazása alapján eddig nem mutattak ki semmilyen specifikus rendellenességet vagy magzati toxicitást. A terhesség alatti expozíció következményeinek értékeléséhez azonban további vizsgálatokra van szükség.

A terhesség végén mért koncentrációk általában jelentősen alacsonyabbak, mint a szülés után néhány héttel mért koncentrációk.

Következésképpen a digoxin alkalmazása terhesség alatt csak szükség esetén mérlegelendő. A plazmakoncentrációk gyakori ellenőrzése elengedhetetlen, különösen a terminus közeledtével, a digitálisz megfelelő vérszintjének biztosítása érdekében.

Szoptatás

Ez a termék nagyon kis mennyiségben jut át az anyatejbe, így az újszülöttkori terápiás dózisoknál jóval alacsonyabb koncentrációkat eredményez.

A szoptatás lehetséges a kezelés alatt.

Nem releváns.

A mellékhatások szervrendszeri kategóriák és gyakorisági kategóriák szerint vannak felsorolva: nagyon gyakori (≥1/10); gyakori (≥1/100 és <1/10 között); nem gyakori (≥1/1000 és <1/100 között); ritka (≥1/10000 és <1/1000 között) és nagyon ritka (<1/10000).

¹Az EKG-n a jellegzetes sajkaszerű ST-depresszió a digoxin-kezelés hatására alakul ki, és nem jelez biztosan túladagolást.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Tünetek:

• Potenciálisan súlyos vagy halálos kimenetelű EKG-zavarokkal járó szívbetegségek: minden ingerületvezetési és ingerlékenységi zavar megfigyelhető.

• Gyomor-bélrendszeri zavarok (kóros étvágytalanság, hányinger, hányás, hasmenés), fejfájás, szédülés és sárgára elszíneződött kép látása.

• Szembetegségek esetén, különösen idős betegeknél, túladagolásra kell gyanakodni.

• Pszichiátriai kórképek (görcsrohamok, delírium, hallucinációk, psychosis) esetén, különösen nagyon idős betegeknél, szintén túladagolásra kell gyanakodni.

Kezelés:

• Terápiás túladagolás esetén: a digoxin-kezelés teljes leállítása (ami gyakran elegendő a tünetek megszüntetéséhez) és ágynyugalom. Kerülni kell az antiarrhythmiás szereket vagy a nagy dózisú izoproterenolt; bradycardia esetén atropint kell adni; szívizom hyperexcitabilitás esetén megfontolandó fenitoin vagy lidokain alkalmazása.

• Nagymértékű mérgezés esetén: kórházi kezelés egy speciális egységben, korai gyomormosás céljából (a lenyelést követő 3órán belül), a szívműködés folyamatos monitorozása, és súlyos bradycardia vagy vezetési zavarok esetén endocavitális szonda esetleges elhelyezése. Specifikus Fab monoklonális antitesteket kell alkalmazni.