AMMORRO 10 MG/1,5 MG MÓDOSÍTOTT HATÓANYAG-LEADÁSÚ KEMÉNY KAPSZULA

Az Ammorro esszenciális hipertónia kezelésére javallott helyettesítő (szubsztitúciós) terápiaként olyan felnőtt betegek kezelésére, akiknek a vérnyomása megfelelően be van állítva a fix dózisú kombinációval megegyező dózisban, de különálló készítményekben, egyidőben adott ramiprillel és indapamiddal.

Adagolás

A javasolt napi dózis 1darab kapszula az adott hatáserősségből, a nap azonos időszakában, lehetőség szerint reggel bevéve. A napi dózis nem lehet több egy kapszulánál.

Az Ammorro nem alkalmas kezdeti terápiára.

Az Ammorro-ra való átállítás előtt a betegeknél a vérnyomásának megfelelően beállítottnak kell lennie a stabil dózisú, egyidejűleg szedett monokomponensekkel. Az Ammorro dózisát a monokomponensek átállítás előtt alkalmazott dózisai alapján kell meghatározni.

Ha dózismódosításra van szükség, a titrálást a monokomponensekkel kell elvégezni.

Különleges betegcsoportok

Idősek

Időseknél az Ammorro-ra való áttérés akkor lehetséges, ha a monokomponensek titrálásával megállapították a megfelelő dózist, és figyelembe vették a vesefunkciót (lásd alább).

A ramipril titrálását fokozatosan kell végezni, mivel nagyobb a mellékhatások kialakulásának valószínűsége, különösen a nagyon idős és legyengült állapotú betegeknél. Időseknél a plazma kreatininszintjét az életkor, a testtömeg és a nem függvényében kell korrigálni. Idősek csak akkor kezelhetők Ammorro-val, ha vesefunkciójuk normális vagy csak enyhén károsodott (az indapamid komponens miatt, lásd a részleteket alább).

Vesekárosodás

Vesekárosodás esetében a napi dózist a kreatinin-clearance alapján kell meghatározni (lásd 5.2pont). Súlyos fokú vesekárosodás (30ml/perc alatti kreatinin-clearance) esetén a kezelés az indapamid komponens miatt ellenjavallt. Ha a kreatinin-clearance 30-60ml/perc között van, csak az Ammorro 5mg/1,5mg módosított hatóanyag-leadású kemény kapszula alkalmazható a monokomponensek megfelelő titrálása után (mivel a ramipril maximális napi dózisa 5mg ezeknél a betegeknél).

Az Ammorro 10mg/1,5mg módosított hatóanyag-leadású kemény kapszulát tilos alkalmazni ezeknél a betegeknél.

Ha a kreatinin-clearance ≥60ml/perc, a dózis módosítása nem szükséges.

Májkárosodás

Az Ammorro a súlyos fokú májkárosodásban szenvedő betegek számára ellenjavallt az indapamid komponens miatt és nem alkalmas enyhe vagy közepes fokú májkárosodásban szenvedő betegek kezelésére, mivel ebben az esetben a ramipril maximális ajánlott napi dózisa 2,5mg.

Gyermekek és serdülők

Az Ammorro biztonságossága és hatásossága gyermekek és serdülők esetében nem igazolt. Erre vonatkozóan nincs rendelkezésre álló adat.

Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.

Az Ammorro étkezés közben vagy attól függetlenül is bevehető. Egészben, megfelelő mennyiségű folyadékkal kell bevenni. A lenyelés megkönnyítése érdekében ajánlott a lenyeléskor a fejet kissé előre dönteni.

A készítmény hatóanyagaival vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával vagy bármely más ACE- (angiotenzinkonvertálóenzim-) gátlóval vagy szulfonamidokkal szembeni túlérzékenység.

A ramiprillel kapcsolatos ellenjavallatok

• Korábbi angiooedema (örökletes, idiopathiás, illetve korábbi ACE-gátló vagy angiotenzinII‑receptor-antagonista (AIIRA) hatására kialakult angiooedema).

• Szakubitril/valzartán egyidejű alkalmazása (lásd 4.4 és 4.5pont).

• Extrakorporális kezelések esetén, ha a vér negatív töltésű membránokkal érintkezik (lásd 4.5pont).

• Jelentős kétoldali arteria renalis stenosisban vagy az egyetlen működő vesét ellátó veseartéria szűkülete esetén (lásd 4.5pont).

• A terhesség második és harmadik trimesztere (lásd 4.4 és 4.6pontok).

• A ramiprilt nem szabad alkalmazni hypotoniás vagy hemodinamikailag instabil állapotú beteg esetén.

• A ramipril egyidejű alkalmazása aliszkirén-tartalmú készítményekkel ellenjavallt diabetes mellitusban szenvedő vagy károsodott veseműködésű betegeknél (GFR <60ml/perc/1,73m²) (lásd 4.5 és 5.1pont).

Az indapamiddal kapcsolatos ellenjavallatok

• Súlyos vesekárosodás.

• Hepaticus encephalopathia vagy súlyos májkárosodás.

• Hypokalaemia.

A monokomponensekkel kapcsolatos összes figyelmeztetés és óvintézkedés vonatkozik az Ammorro-ra is.

A ramiprilre és indapamidra vonatkozó közös figyelmeztetések

Az ACE-gátlók és a diuretikumok együttadásakor jelentkező, jól ismert kölcsönhatások a kezelés megkezdésekor (lásd 4.5 és 5.1pontok)

Fennáll a (hirtelen) vérnyomáscsökkenés és/vagy akut veseelégtelenség kockázata, ha az ACE-gátló-kezelést már fennálló nátriumhiány esetén kezdik meg (különösen veseartéria-szűkületben szenvedő betegeknél) (lásd 4.5 és 5.1pontok).

Az Ammorro-ra történő átállítás előtt a betegek vérnyomásának megfelelően kontrolláltnak kell lennie a stabil dózisú, egyidejűleg szedett monokomponensekkel.

Vesekárosodás

Súlyos vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance 30ml/perc alatt) és jelentős kétoldali veseartéria-szűkület vagy az egyetlen működő vesét ellátó veseartéria szűkülete esetén az Ammorro-kezelés ellenjavallt (lásd 4.3pont).

• A ramipril hatása a vesefunkcióra

A kezelés megkezdése előtt és alatt, főként a kezelés első heteiben a veseműködést ellenőrizni és a dózist módosítani kell. Különösen gondos megfigyelés szükséges vesekárosodásban szenvedő betegeknél (lásd 4.2pont). A vesekárosodás kockázata áll fenn, különösen pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél vagy vesetranszplantáció után.

• Az indapamid hatása a vesefunkcióra

A tiazid és rokon diuretikumok akkor fejtik ki teljes hatásukat, ha a vesefunkció normális, vagy csak minimálisan károsodott (ha a plazma kreatininszintje felnőttnél 25mg/l, azaz 220mikromol/l alatti). Idősek esetében a plazma kreatininszinteket a kor, a testtömeg és a nem függvényében korrigálni kell.

A kezelés kezdetén, a diuretikum által okozott víz- és nátriumvesztés másodlagos hypovolaemiához vezet és ez a glomerulus filtráció csökkenését idézi elő. Ennek következtében emelkedhet a vér karbamid- és a plazma kreatininszintje. Ez az átmeneti funkciókárosodás normál veseműködésű egyének esetén nem jár következményekkel, de súlyosbíthatja a már korábban fennálló vesekárosodást.

Plazmakáliumszint

A plazma káliumszintjének rendszeres ellenőrzése szükséges a kezelés alatt.

• Ramipril és a plazmakáliumszint – Hyperkalaemia

ACE-gátlókkal, beleértve a ramiprilt is, kezelt egyes betegeknél hyperkalaemia fordult elő. A hyperkalaemia kialakulásának kockázata veseelégtelenségben, időseknél (≥70éves), kontrollálatlan diabetes mellitusban szenvedőknél, a káliumsókat, káliummegtakarító diuretikumokat és egyéb, a szérumkáliumszintet emelő hatóanyagokat szedőknél, vagy olyan állapotokban, mint a dehidráció, akut kardiális dekompenzáció, metabolikus acidózis jelentkezik. Amennyiben szükséges a fenti szerek egyidejű alkalmazása, javasolt a szérumkáliumszint rendszeres ellenőrzése (lásd 4.5pont).

• Indapamid és a plazmakáliumszint

A káliumszint csökkenése és a hypokalaemia a tiazid és rokon diuretikumok fő kockázata. A hypokalaemia izomproblémákat okozhat. Rhabdomyolysis esetekről számoltak be, főként súlyos hypokalaemiaval összefüggésben. A hypokalaemia (≤3,4mmol/l) kialakulását meg kell előzni bizonyos magas kockázatú betegcsoportok esetében, mint például: idősek, alultápláltak és/vagy több gyógyszert szedők, májcirrózisos betegek ödémával és ascitesszel, koszorúér-betegek és szívelégtelenségben szenvedők. Ezekben az esetekben a hypokalaemia fokozza a digitálisz-készítmények kardiotoxicitását és az arrhythmiák előfordulásának a kockázatát.

A hosszú QT-intervallummal rendelkező egyéneknél is fennáll a kockázat, függetlenül attól, hogy az veleszületett vagy iatrogén eredetű. A hypokalaemia is, a bradycardia is prediszponáló tényező a súlyos arrhythmiákra, különösen a potenciálisan fatális torsade de pointes arrhythmia kialakulására.

A fent említett összes esetben a plazma káliumszintjének gyakoribb ellenőrzése szükséges a kezelés alatt.

A plazmakáliumszint első mérését a kezelés megkezdését követő első héten kell elvégezni.

A hypokalaemia kimutatását követően annak korrekciója szükséges. Az alacsony szérum-magnéziumszinttel összefüggésben észlelt hypokalaemia kezelésre rezisztens lehet, ha a szérum-magnéziumszintet nem korrigálják.

Plazmanátriumszint

A plazma nátriumszintjének rendszeres ellenőrzése javasolt. Időseknél és más, hyponatraemia kockázatának kitett betegeknél még gyakrabban kell ellenőrizni.

• Ramipril és a plazmanátriumszint - Hyponatraemia

A ramiprillel kezelt betegeknél néhány esetben nem megfelelő antidiuretikushormon-szekréciós szindrómát (SIADH) és ennek következtében kialakuló hyponatraemiát figyeltek meg. A szérum nátriumszintjének rendszeres ellenőrzése javasolt időseknél és olyan betegek esetében, akiknél fennáll a hyponatraemia kockázata.

• Indapamid és a plazmanátriumszint

A plazma nátriumszintjét a kezelés megkezdése előtt, majd ezt követően rendszeresen meg kell mérni. A plazma nátriumszintjének csökkenése kezdetben tünetmentes lehet, ezért a rendszeres ellenőrzés alapvetően szükséges. Idős vagy májcirrózisban szenvedő beteg esetében még gyakrabban kell ellenőrizni a plazma nátriumszintjét (lásd 4.8 és 4.9pontok). Bármilyen diuretikus kezelés okozhat hyponatraemiát, néha nagyon súlyos következményekkel. A hypovolaemiával járó hyponatraemia dehidrációhoz és orthostaticus hypotoniához vezethet. Az egyidejű kloridion-vesztés másodlagosan kompenzatórikus metabolikus alkalózist eredményezhet, ennek incidenciája alacsony és nem súlyos.

A monokomponensekkel kapcsolatos következő figyelmeztetések és óvintézkedések az Ammorro-ra is vonatkoznak.

A ramiprilre vonatkozó figyelmeztetések

Terhesség

ACE-gátlókkal, mint például a ramipril, vagy angiotenzinII-receptor-antagonistákkal (AIIRA) történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval/AIIRA-val történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, amelynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló/AIIRA-kezelést azonnal le kell állítani, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén másik kezelést kell megkezdeni (lásd 4.3 és 4.6pontok).

Hypotonia kockázatának kitett betegek

• Erősen aktiváltrenin-angiotenzin-aldoszteronrendszerrel rendelkező betegek

Az erősen aktivált renin-angiotenzin-aldoszteron rendszerrel rendelkező betegek az ACE-gátlás következtében hirtelen jelentkező, jelentős vérnyomásesés és vesefunkció-károsodás kockázatának vannak kitéve, különösen az ACE-gátló vagy az együtt adott diuretikum első dózisának alkalmazásakor vagy a dózis első emelésekor. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer jelentős aktiválódására lehet számítani és orvosi felügyelet, beleértve a vérnyomás ellenőrzését is, szükséges a következő esetekben:

• súlyos hypertoniában szenvedő betegek;

• dekompenzált pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegek;

• hemodinamikailag jelentős balkamra-beáramlási vagy -kiáramlási nehezítettségben (például az aorta- vagy mitrális billentyű stenosisa) szenvedő betegek;

• működő második vese esetén egyoldali arteria renalis stenosisban szenvedő betegek;

• folyadék- és sóhiány fennállásakor vagy ha ezek kialakulhatnak (a diuretikumokkal kezelt betegeket is ideértve);

• májcirrózisban és/vagy ascitesben szenvedő betegek;

• nagy sebészeti beavatkozások vagy az altatás során hypotoniát kiváltó gyógyszerek alkalmazása esetén.

Általában ajánlott a dehidrációt, hypovolaemiát vagy a sóhiányt a kezelés megkezdése előtt korrigálni (szívelégtelenségben szenvedő betegek esetén a korrektív kezelést azonban alaposan mérlegelni kell a volumenterhelés kockázatával szemben).

• A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer kettős blokádja(RAAS)

Bizonyított, hogy az ACE-gátlók, angiotenzinII-receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzinII-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1pont).

Ha a kettősblokád-kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, az elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.

Az ACE-gátlók és angiotenzinII-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

• Myocardialis infarctust (MI) követő átmeneti vagy tartós szívelégtelenség

• Akut vérnyomásesés következtében kialakuló cardialis vagy cerebralis ischaemia kockázatának kitett betegek

A kezelés kezdetén fokozott orvosi ellenőrzés szükséges.

• Idősek

Lásd 4.2pont.

Sebészeti beavatkozások

Javasolt az angiotenzinkonvertálóenzim-gátlóval végzett kezelést, így a ramipril-kezelést is, ahol lehetséges, a beavatkozás előtt egy nappal megszakítani.

Angiooedema

ACE-gátlókkal – beleértve a ramiprilt is – kezelt betegeknél angiooedemát jelentettek (lásd 4.8pont). Az angiooedema (például a légutak vagy a nyelv duzzanata, légzési nehezítettséggel vagy anélkül) kialakulásának kockázata fokozódhat azoknál a betegeknél, akiket egyidejűleg olyan gyógyszerekkel kezelnek, amelyek angiooedemát okozhatnak, mint az mTOR- (mammalian target of rapamycin) gátlók (például temszirolimusz, everolimusz, szirolimusz), vildagliptin vagy neprilizin- (NEP) gátlók (például racekadotril).

Az angiooedema fokozott kockázata miatt a ramipril és a szakubitril/valzartán kombinációja ellenjavallt (lásd 4.3 és 4.5pont).

Angioedema esetén az Ammorro-kezelést meg kell szakítani.

Azonnal sürgősségi ellátást kell kezdeni. A beteget legalább 12–24órán át meg kell figyelni és csak a tünetek teljes megszűnése után bocsátható el.

Intestinalis angiooedemát jelentettek ACE-gátlókkal – beleértve a ramiprilt is – kezelt betegeknél (lásd 4.8pont). Ezeknél a betegeknél hasi fájdalom (hányingerrel vagy hányással, vagy a nélkül) jelentkezett).

Deszenzibilizáló kezelés során kialakuló anaphylaxiás reakciók

Az ACE-gátlás alatt végzett − rovarmérgekkel és más allergénekkel szembeni − deszenzibilizáló kezelés során fokozott az anaphylaxiás és anaphylactoid reakciók valószínűsége és súlyossága. Megfontolandó az Ammorro-kezelés átmeneti felfüggesztése a deszenzibilizáló kezelés megkezdése előtt.

Neutropenia/agranulocytosis

Ritkán tapasztalható neutropenia/agranulocytosis, valamint thrombocytopenia és anaemia, emellett beszámoltak csontvelő-depresszióról is. Javasolt a fehérvérsejtszám rendszeres ellenőrzése a lehetséges leukopenia felismerése érdekében. Gyakoribb ellenőrzés szükséges a kezelés kezdeti időszakában, vesekárosodásban, egyidejű kollagénbetegségben (például lupus erythematosus, scleroderma) szenvedő betegeknél és mindazoknál, akik a vérképet esetlegesen befolyásoló egyéb gyógyszert szednek (lásd 4.5 és 4.8pontok).

Etnikai különbségek

Az ACE-gátlók nagyobb gyakorisággal okoznak angiooedemát a fekete bőrű betegeknél, mint a nem fekete bőrű betegeknél.

Más ACE-gátlókhoz hasonlóan előfordulhat, hogy a ramipril kevésbé hatékonyan csökkenti a vérnyomást a fekete bőrű betegeknél, mint a nem fekete bőrű betegeknél, feltehetően azért, mert a fekete bőrű hypertoniás populációban gyakrabban fordul elő az alacsony reninszinttel jelentkező magas vérnyomás.

Köhögés

Köhögést jelentettek az ACE-gátlók szedésekor. A köhögés jellemzően nem produktív, hosszan tartó és a kezelés megszakítását követően megszűnik. Az ACE-gátlók által kiváltott köhögést, a köhögés differenciál-diagnózisakor figyelembe kell venni.

Az indapamidra vonatkozó figyelmeztetések

Különleges figyelmeztetések

Májkárosodás

Májkárosodás esetén a tiazidokkal rokon diuretikumok, különösen az elektrolit-háztartás zavara esetén, akár májkómáig progrediáló hepaticus encephalopathiát okozhatnak. Amennyiben ez jelentkezik, a diuretikum alkalmazását azonnal le kell állítani.

Fényérzékenység

A tiazidok és rokon diuretikumok adásával kapcsolatban beszámoltak fényérzékenyég eseteinek kialakulásáról (lásd 4.8pont). Amennyiben a kezelés során fényérzékenységi reakció jelentkezik, a kezelés felfüggesztése javasolt. Ha a diuretikum újbóli adása szükséges, a napfénynek, illetve a mesterséges UVA-sugárzásnak kitett területek fényvédelme javasolt.

Víz- és elektrolit-egyensúly

(Lásd még a plazma nátrium- és káliumszintjével kapcsolatos figyelmeztetéseket a fenti „A ramiprilre és indapamidra vonatkozó közös figyelmeztetések” című részben.)

• Plazma-magnéziumszint

A tiazidok és rokon diuretikumok – többek között az indapamid – fokozzák a magnézium kiválasztását a vizelettel, ami hypomagnesaemiát okozhat (lásd 4.5 és 4.8pont).

• Plazmakalciumszint

A tiazidok és rokon diuretikumok csökkenthetik a kalcium vizelettel történő kiválasztását, ezért a plazmakalciumszint enyhén és átmenetileg emelkedhet. A jelentős hypercalcaemia a korábban fel nem ismert hyperparathyreosis következménye lehet.

A kezelést a mellékpajzsmirigy működésének vizsgálata előtt fel kell függeszteni.

Vércukorszint

Diabeteses betegek esetében, különösen hypokalaemia esetén, fontos a vércukorszint rendszeres ellenőrzése.

Húgysav

Hyperuricaemiás betegeknél fokozódhat a köszvényes rohamra való hajlam.

Choroidealis effusio, akut myopia és szekunder, zárt zugú glaucoma

A szulfonamid vagy szulfonamid-típusú gyógyszerek idioszinkráziás reakciót válthatnak ki, amely látótérkieséssel járó choroidealis effusiót, átmeneti myopiát és akut zárt zugú glaucomát eredményezhet. A tünetek közé tartozik a látásélesség-csökkenés vagy a szemfájdalom akut megjelenése, amelyek jellemző módon a kezelés megkezdése után órákon-heteken belül jelentkeznek. A kezeletlen akut zárt zugú glaucoma végleges látásvesztéshez vezethet.

Az elsődleges kezelés a gyógyszer adásának a lehető leggyorsabban történő abbahagyása. Azonnali gyógyszeres vagy műtéti kezelés mérlegelése szükséges lehet, ha az intraocularis nyomás továbbra is kontrollálatlan marad. Az akut zárt zugú glaucoma kialakulásának kockázati tényezői közé tartozhat az anamnesisben szereplő szulfonamid- vagy penicillinallergia.

Segédanyagok

Az Ammorro laktózt és nátriumot tartalmaz.

Ritkán előforduló örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

A készítmény kevesebb mint 1mmol (23mg) nátriumot tartalmaz kapszulánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

Az ACE-gátlók és a diuretikumok közötti jól ismert kölcsönhatások a kezelés megkezdésekor

Az Ammorro-ra történő átállítás előtt a betegek vérnyomásának az egyidejűleg szedett monokomponensek stabil dózisaival beállítottnak kell lennie.

A hirtelen vérnyomáscsökkenés és/vagy akut veseelégtelenség kockázata fennáll, ha az ACE-gátló-kezelést már fennálló nátriumhiány esetén kezdik meg (különösen veseartéria-szűkületben szenvedő betegeknél).

Hypertonia esetén, amikor a korábbi diuretikum-kezelés nátriumhiányt okozhatott, a következőket kell tenni:

• vagy 3nappal az ACE-gátló-kezelés előtt le kell állítani a diuretikum adását, majd ha szükséges, később újra lehet kezdeni egy káliumürítő diuretikum adását,

• vagy kisebb kezdő dózissal kell indítani az ACE-gátló-kezelést, és a dózist fokozatosan szabad emelni.

Pangásos szívelégtelenség esetén igen kis dózisú ACE-gátlóval kell a kezelést elindítani, lehetőleg a káliumürítő diuretikum dózisának csökkentése után.

Minden esetben szükséges a vesefunkció (a szérum kreatininszintjének) monitorozása az ACE-gátló-kezelés első heteiben.

Ellenjavallt kombinációk (a ramipril komponenssel összefüggésben)

Aliszkirén

A ramipril és az aliszkirén-tartalmú gyógyszerek egyidejű alkalmazása ellenjavallt cukorbetegségben vagy vesekárosodásban (GFR <60ml/perc/1,73m²) szenvedő betegeknél (lásd 4.3pont).

Szakubitril/valzartán

Az ACE-gátlók és a szakubitril/valzartán együttes alkalmazása ellenjavallt, mivel ez fokozza az angiooedema kialakulásának kockázatát (lásd 4.3 és 4.4pont). A ramipril-kezelés nem kezdhető el a szakubitril/valzartán utolsó dózisának bevételét követő 36órán belül. A szakubitril/valzartán-kezelés nem kezdhető el az Ammorro utolsó dózisának bevételét követő 36órán belül.

Nagy áteresztőképességű membránok

Extrakorporális kezelések, amelyek során a vér negatív töltésű felületekkel érintkezik, mint például nagy áteresztőképességű dializáló vagy hemofiltrációs membránok (például poliakrilonitril membránok) és dextrán‑szulfáttal végzett alacsony denzitású lipoprotein-aferezis, a súlyos anaphylactoid reakciók fokozott kockázata miatt (lásd 4.3pont). Amennyiben ilyen kezelés szükséges, megfontolandó más típusú dializáló membrán vagy egy másik csoportba tartozó vérnyomáscsökkentő szer alkalmazása.

A ramipril és indapamid közös interakciói

Lítium

Az ACE-gátlók csökkentik a lítium kiválasztását ami növelheti a lítium toxicitását.

Emelkedett plazmalítiumszint alakulhat ki túladagolási jelekkel indapamid alkalmazása kapcsán, mint a sómentes diéta kapcsán (csökkent a lítium kiválasztása a vizeletben). Ezért a lítiummal való kombinált alkalmazás nem ajánlott. Ha azonban ha diuretikum alkalmazása szükséges, akkor a lítium plazmaszintjét gondosan monitorozni kell, és a dózist annak megfelelően kell módosítani.

Nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID), ideértve a szelektív COX-2-inhibitorokat és az acetilszalicilsavat

Az Ammorro és a nem-szteroid gyulladásgátlók együttes alkalmazása ronthatja a vesefunkciót, és csökkentheti a vérnyomáscsökkentő hatást.

• Ramiprillel kapcsolatos: a ramipril antihipertenzív hatásának csökkenése várható. Továbbá az ACE-gátlók és a nem-szteroid gyulladásgátlók együttadása növeli a vesefunkció károsodásának kockázatát és a kalaemia fokozódását.

• Indapamiddal kapcsolatos: az indapamid antihipertenzív hatása csökkenhet.

Dehidrált betegeknél fennáll az akut veseelégtelenség kockázata (csökkent glomerularis filtráció). A kezelés elején a beteg folyadékháztartását normalizálni kell és a kezelés során a vesefunkciók ellenőrzése szükséges.

Antihipertenzív gyógyszerek és egyéb hatóanyagok, amelyek csökkenthetik a vérnyomást (például más diuretikumok, nitrátok, triciklusos antidepresszánsok, általános érzéstelenítők, akut alkoholfogyasztás, alfuzozin, doxazozin, prazozin, tamszulozin, terazozin, neuroleptikumok): óvatosan kombinálhatók az Ammorro-val. A hypotonia kockázatának fokozódása várható.

Baklofén

Fokozott antihipertenzív hatás jelentkezhet. A beteg folyadékháztartását normalizálni kell; a vesefunkciót a kezelés megkezdésekor ellenőrizni kell.

A ramiprilre vonatkozó további interakciók

Elővigyázatosan alkalmazandó

Káliumsók, heparin, káliummegtakarító diuretikumok, és egyéb szérumkáliumszintet emelő hatóanyagok (beleértve az angiotenzinII-receptor-antagonisták, trimetoprimönmagában vagy fix dózisú kombinációban szulfametoxazollal, takrolimusz, ciklosporin)

Előfordulhat hyperkalaemia, ezért a szérum káliumszintjének szoros monitorozása szükséges.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer kettős blokádja (RAAS)

Klinikai vizsgálati adatok kimutatták, hogy a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kettős blokádja ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés (beleértve az akut veseelégtelenséget is) gyakoribb előfordulásával jár, mint egyetlen RAAS-ra ható szer alkalmazásakor (lásd 4.3, 4.4 és 5.1pont).

Vazopresszor szimpatomimetikumok és egyéb gyógyszerek (például izoproterenol, dobutamin, dopamin, adrenalin) amelyek csökkenthetik a ramipril vérnyomáscsökkentő hatását: ajánlott a vérnyomás ellenőrzése.

Allopurinol, immunszuppresszív szerek, kortikoszteroidok, prokainamid, citosztatikumok és egyéb olyan hatóanyagok, amelyek a vérsejtek számát befolyásolhatják: a hematológiai reakciók valószínűsége fokozott (lásd 4.4pont).

Antidiabetikumok, ideértve az inzulint is: előfordulhatnak hypoglykaemiás reakciók. Ajánlott a vércukorszint ellenőrzése.

mTOR-gátlók vagy vildagliptin: Az angiooedema fokozott kockázata lehetséges azoknál a betegeknél, akiket egyidejűleg alkalmazott mTOR-gátlókkal (például temszirolimusz, everolimusz, szirolimusz) vagy vildagliptinnel kezelnek. Óvatosan kell eljárni a kezelés megkezdésekor (lásd 4.4pont).

Neprilizin- (NEP) gátlók: Az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatát jelentették ACE-gátlók és NEP-gátlók, mint például a racekadotril, együttes alkalmazásakor (lásd 4.4pont).

Az indapamidra vonatkozó további interakciók

Fokozott óvatosságot igénylő kombinációk

Gyógyszerek, amelyek torsade de pointes-t okozhatnak, mint például, de nem kizárólagosan:

• Ia. osztályú antiaritmiás gyógyszerek (például kinidin, hidrokinidin, dizopiramid);

• III. osztályú antiaritmiás gyógyszerek: (például amiodaron, szotalol, dofetilid, ibutilid, bretilium);

• bizonyos antipszichotikumok:

• fenotiazinok (például klórpromazin, ciamemazin, levomepromazin, tioridazin, trifluoperazin);

• benzamidok (például amiszulprid, szulpirid, szultoprid, tiaprid);

• butirofenonok (például droperidol, haloperidol);

• egyéb antipszichotikumok (például pimozid);

- egyéb hatóanyagok: például bepridil, ciszaprid, difemanil, iv. eritromicin, halofantrin, mizolasztin, pentamidin, sparfloxacin, moxifloxacin, iv. vinkamin, metadon, asztemizol, terfenadin.

Ezen esetekben fokozott a hajlam ventricularis arrhythmiára, különösen torsade de pointes-ra (a hypokalaemia is kockázati tényező).

A plazma káliumszintjét ezen kombinációk alkalmazásának elkezdése előtt ellenőrizni, és a hypokalaemiát korrigálni kell. A beteg klinikai ellenőrzése, a plazma elektrolitszintjeinek ellenőrzése és az EKG-monitorozás ajánlott.

Hypokalaemia esetén olyan gyógyszereket kell adni, amelyek nem okozhatnak torsade de pointes-t.

Hypokalaemiát okozó egyéb készítmények: amfotericinB (iv.) szisztémásan alkalmazott glüko- és mineralokortikoidok, tetrakozaktid, bélfalizgató hatású laxativumok

Ezekben az esetekben a hypokalaemia fokozott kockázata (additív hatás) áll fenn. Ezért a plazma káliumszintjét ellenőrizni, szükség esetén korrigálni kell. Ez különösen fontos, ha egyidejűleg digitálisz-kezelést is alkalmazunk. Nem bélfalizgató hatású laxatívumok adása javasolt.

Digitálisz készítmények

A hypokalaemia és/vagy hypomagnesaemia hajlamosít a digitálisz-toxicitás kialakulására. A plazma kálium- és magnéziumszintjét és az EKG-t monitorozni kell, és ha szükséges, a kezelést módosítani kell.

Különleges elővigyázatosságot igénylő kombinációk

Allopurinol

Indapamiddal történő egyidejű kezelés fokozhatja az allopurinollal szembeni túlérzékenységi reakciók előfordulását.

Egyéb megfontolandó kombinációk

Káliummegtakarító diuretikumok (amilorid, spironolakton, triamteren)

Jóllehet a racionális kombinációk hasznosak bizonyos betegek esetében, hypokalaemia vagy hyperkalaemia (főleg veseelégtelenségben szenvedő vagy diabeteses betegeknél) mégis előfordulhat. A plazma káliumszintjét és az EKG-t ellenőrizni kell, szükség esetén a terápiát felül kell vizsgálni.

Metformin

Diuretikum, elsősorban kacsdiuretikum alkalmazása kapcsán jelentkező funkcionális veseelégtelenség esetén fokozott a metformin által kiváltott laktátacidózis kockázata. A metformin alkalmazása kerülendő, ha a plazma kreatininszintje meghaladja a 15mg/l-t (135mikromol/l) a férfiaknál és a 12mg/l-t (110mikromol/l) a nőknél.

Jódtartalmú kontrasztanyagok

Diuretikumok okozta dehidráció esetében fokozott az akut veseelégtelenség kockázata, főleg olyankor, ha nagy dózisú jódtartalmú kontrasztanyagot alkalmaznak. A jódtartalmú készítmény beadása előtt rehidráció szükséges.

Kalcium (sók)

Csökken a kalcium vizelettel történő kiválasztása, ezért fennáll a hypercalcaemia kockázata.

Ciklosporin, takrolimusz

A plazma kreatininszintje emelkedhet – a keringő ciklosporinszint változása nélkül – még akkor is, ha nem áll fenn víz-/nátriumdepléció.

Kortikoszteroidok, tetrakozaktid (szisztémásan adagolva)

Csökken az antihipertenzív hatás (víz-/nátriumretenció a kortikoszteroid hatása következtében).

Terhesség

A monokomponensekről rendelkezésre álló adatok alapján az Ammorro nem ajánlott a terhesség első trimeszterében (lásd 4.4pont), és ellenjavallt a terhesség második és harmadik trimeszterében (lásd 4.3pont).

A ramiprilre vonatkozóan

A ramipril alkalmazása a terhesség első trimeszterében nem javasolt (lásd 4.4pont) és ellenjavallt a terhesség második és harmadik trimeszterében (lásd 4.3pont).

Az ACE-gátlók első trimeszterben történő szedését követő teratogén kockázatra vonatkozó epidemiológiai bizonyíték nem egyértelmű, a kockázat kismértékű növekedése azonban nem zárható ki. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, amelynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelésre kell átállni.

Ismert, hogy ACE-gátlók/angiotenzinII-receptor-antagonisták (AIIRA) második és harmadik trimeszterben történő szedése embernél magzatkárosodást (csökkent veseműködés, oligohydramnion, a koponya csontosodásának visszamaradása) és újszülöttkori toxicitást (veseelégtelenség, hypotonia, hyperkalaemia) okoz (lásd 5.3pont). Amennyiben az ACE-gátló szedése a terhesség második trimeszterétől történt, a vese és a koponya ultrahangos ellenőrzése javasolt.

Az ACE-gátlót szedő anyák újszülöttjeit fokozottan meg kell figyelni hypotonia, oliguria és hyperkalaemia észlelése érdekében (lásd még 4.3 és 4.4pont).

Az indapamidra vonatkozóan

Az indapamid terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében nincs, vagy csak korlátozott mennyiségű információ (kevesebb mint 300terhesség esetében) áll rendelkezésre. A terhesség harmadik trimesztere alatt alkalmazott elhúzódó tiazid-expozíció csökkentheti az anyai plazmavolument és az uteroplacentaris vérellátást, ami foetoplacentaris ischaemiát idézhet elő, és ezáltal károsíthatja a magzati fejlődést. Állatkísérletek nem igazoltak direkt vagy indirekt káros hatásokat a reproduktív toxicitás tekintetében (lásd 5.3pont). Elővigyázatosságból az indapamid alkalmazása terhesség során kerülendő.

Szoptatás

Az Ammorro alkalmazása nem javasolt szoptatás alatt.

A ramiprilre vonatkozóan

Tekintettel arra, hogy nem áll rendelkezésre elegendő adat a szoptatás alatt alkalmazott ramiprillel kapcsolatosan (lásd 5.2pont), a ramipril-kezelés nem javasolt; előnyösebbek az olyan kezelési alternatívák, amelyeknek a szoptatás időszakára vonatkozó biztonságossági profilja jobban megalapozott, különösen újszülött vagy koraszülött szoptatása esetén.

Az indapamidra vonatkozóan

Az indapamid, illetve az indapamid metabolitjainak humán anyatejbe történő kiválasztódásával kapcsolatban nem áll rendelkezésre elegendő mennyiségű információ.

Szulfonamid-származékokkal szembeni túlérzékenység és hypokalaemia is felléphet. Az anyatejjel táplált csecsemőre nézve a kockázatot nem lehet kizárni.

Az indapamid a tiazid-típusú diuretikumokkal rokon vegyület, melyekről ismert, hogy hatásukra a laktáció csökkenhet vagy megszűnhet. Szoptatás alatt az indapamid alkalmazása nem javasolt.

Termékenység

A ramipril és a kombinált készítmény esetében nem ismertek humán adatok a termékenységre vonatkozóan (lásd 5.3pont).

Az indapamidra vonatkozóan

A reprodukciós toxicitási vizsgálatok nem mutattak ki hatást a nőstény és hím patkányok termékenységére (lásd 5.3pont). A humán termékenységre gyakorolt hatások nem várhatók.

Egyes mellékhatások (például vérnyomáscsökkenés tünetei, mint a szédülés) ronthatják a beteg koncentrálóképességét és reakcióképességét, különösen a kezelés kezdetén vagy ha egy további vérnyomáscsökkentő szert is alkalmaznak. Ezért kockázatot jelentenek olyan helyzetekben, ahol ezek a képességek különösen fontosak (például gépjárművezetéskor vagy gépek kezelésekor).

A biztonságossági profil összefoglalása:

A ramipril biztonságossági profiljába a tartós, száraz köhögés és a hypotonia okozta reakciók tartoznak. A súlyos mellékhatások közé az angiooedema, hyperkalaemia, vese- vagy májkárosodás, pancreatitis, súlyos bőrreakciók és a neutropenia/agranulocytosis tartoznak.

Az indapamiddal kapcsolatosan leggyakrabban jelentett mellékhatások a hypokalaemia, főként bőrgyógyászati jellegű túlérzékenységi reakciók allergiára és asztmás reakciókra és maculopapulosus kiütésekre hajlamos személyeknél.

A mellékhatások táblázatos felsorolása:

Az alábbiakban felsorolt mellékhatások szervrendszeri kategóriák (SOC - system organ class) és az alábbi gyakorisági kategóriák szerint vannak csoportosítva: nagyon gyakori (>1/10); gyakori (>1/100−<1/10); nem gyakori (>1/1000−<1/100); ritka (>1/10000−<1/1000); nagyon ritka (<1/10000); nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

A ramipril/indapamid kombinációra vonatkozóan:

A mellékhatások elemzése (AEs) a ramipril/indapamid kombinációra vonatkozóan

Esszenciális hipertóniában szenvedő betegeknél végzett prospektív, nyílt elrendezésű, multicentrikus IV. fázisú vizsgálatban értékelték az indapamid nyújtott hatóanyag-leadású (SR) készítmény és a ramipril együttes alkalmazásának hatásosságát és biztonságosságát a vérnyomás csökkentésében olyan enyhe vagy közepes fokú hipertóniában szenvedő betegeknél, akiknek a vérnyomását (BP) monoterápiában adott 5mg ramipril, 10mg ramipril vagy 1,5mg indapamid SR készítménnyel nem sikerült beállítani. A kombinált kezelés 10hétig tartott, 194beteg alkotta a biztonságossági populációt, és legalább egy dózis kombinációs terápiát kaptak.

A vizsgálat során összesen 102nemkívánatos eseményt jelentettek, függetlenül attól, hogy azok összefüggésben álltak-e a vizsgálati kezeléssel a biztonságossági populációba tartozó egyéneknél.

Az első csoportban (5mg ramipril) 1betegnél (89 betegből 1,1%-nál) 4nemkívánatos eseményt jelentettek. A második csoportban (10mg ramipril) 3betegnél (83 betegből 3,5%-nál) 5nemkívánatos eseményt jelentettek, míg a harmadik csoportban (indapamid SR készítmény) 1betegnél (22 betegből 4,5%-nál) jelentettek nemkívánatos eseményt. Az összes kezelési csoportban (összesen 194beteg) összesen 10nemkívánatos esemény fordult elő 5betegnél (194 betegből 2,6%-nál).

Ezek a nemkívánatos események a következők voltak:

• szívbetegségek: tachycardia, 1nemkívánatos esemény (a betegek 0,5%-a);

• általános tünetek és az alkalmazás helyén jelentkező reakciók: asthenia és mellkasi diszkomfortérzés, 1-1nemkívánatos esemény (a betegek 0,5%-a), összesen 2nemkívánatos esemény (a betegek 1,0%-a);

• immunrendszeri betegségek és tünetek: túlérzékenység, 1nemkívánatos esemény (a betegek 0,5%-a);

• idegrendszeri betegségek és tünetek: szédülés, 1nemkívánatos esemény (a betegek 0,5%-a);

• pszichiátriai kórképek: álmosság, 1nemkívánatos esemény (a betegek 0,5%-a);

• légzőszervi, mellkasi és mediastinális betegségek és tünetek: köhögés és oropharyngealis fájdalom, 1-1nemkívánatos esemény (a betegek 0,5%-a), összesen 2nemkívánatos esemény (a betegek 1,0%-a);

• bőr és bőr alatti szöveti betegségei és tünetei: viszketés és bőrkiütés, 1-1nemkívánatos esemény (a betegek 0,5%-a), összesen 2nemkívánatos esemény (a betegek 1,0%-a).

A százalékokat a következő adatok alapján számították ki: nemkívánatos eseményt mutató alanyok száma/teljes vizsgálati populáció létszáma (összesen 194 fő, N=194=89+83+22 fő).

Az Ammorro-val kapcsolatban jelentett mellékhatások összhangban voltak a monoterápiában alkalmazott ramipril és az indapamid mellékhatásprofiljával.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Az Ammorro túladagolásáról embernél nincs információ.

Tünetek

A ramiprillel kapcsolatban

Az ACE-gátló-túladagolással összefüggő tünetek közé tartozhatnak a nagymértékű perifériás vazodilatáció (kifejezett hypotoniával, shockkal) bradycardia, elektrolitzavarok és veseelégtelenség.

Az indapamiddal kapcsolatban

Az indapamid a terápiás dózis 27-szereséig (40mg) nem okozott toxicitást.

Az akut mérgezés tünetei főként a víz- és elektrolit-egyensúly zavarából erednek (hyponatraemia, hypokalaemia). Klinikai tünetként jelentkezhet hányinger, hányás, hypotensio, izomgörcsök, vertigo, álmosság, zavartság, polyuria vagy oliguria, ami anuriáig fokozódhat (a hypovolaemia miatt).

Kezelés

A beteg szoros orvosi ellenőrzése szükséges, valamint tüneti és támogató kezelést kell alkalmazni. A javasolt beavatkozások közé tartozik az elsődleges detoxikálás (gyomormosás, adszorbensek adása), valamint a hemodinamikai stabilitás és a víz- és elektroliháztartás egyensúlyának helyreállítását célzó kezelések speciális egészségügyi intézményben, ideértve az alfa‑1-adrenerg-agonisták, vagy angiotenzinII (angiotenzinamid) alkalmazását is. A ramiprilát, a ramipril aktív metabolitja, kevéssé távolítható el hemodialízissel a keringésből.