CHA2DS2-VA Idős és Vesebeteg Betegeknél: Antikoaguláció és DOAC-adagolás

A pitvarfibrilláció gyakorisága az életkorral meredeken nő, és az idős betegek jelentős részénél krónikus vesebetegség is fennáll. A CHA2DS2-VA pontszámban a 75 év feletti életkor önmagában 2 pontot ér, így ebben a korcsoportban az antikoaguláció gyakorlatilag mindenkinél indikált. A kérdés tehát ritkán az, hogy kell-e antikoaguláció, sokkal inkább az, hogy melyik szer, milyen dózisban és milyen követéssel.

CHA2DS2-VA számítása →

CHA₂DS₂-VA és CHADS₂

A stroke kockázatának becslése nem-valvuláris pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél

Válaszoljon az összes kérdésre az eredmény megtekintéséhez

A CHADS₂ pontszámot a legtöbb SmPC használja a nem-valvuláris pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél az orális antikoagulánsok felírására vonatkozó döntésekhez. CHA₂DS₂-VA pontszámot az Európai Kardiológiai Társaság irányelvei ajánlják a legszilárdabban, és akkor kell használni, ha a CHADS₂ pontszám 0 vagy 1.

Kor

Kongesztív szívelégtelenség

A szívelégtelenség tünetei és jelei a bal kamrai ejekciós frakciótól (LVEF) függetlenül, vagy tünetmentes LVEF ≤ 40% jelenléte

Magas vérnyomás

Nyugalmi vérnyomás > 140/90 mmHg legalább két alkalommal, vagy jelenlegi vérnyomáscsökkentő kezelés

Cukorbetegség

Cukorbetegség (1-es vagy 2-es típusú), a jelenleg elfogadott kritériumok szerint, vagy glükózcsökkentő kezelés

Stroke

Korábbi stroke, tranziens iszkémiás attak vagy artériás tromboembólia

Érrendszeri betegség

Koszorúér-betegség (CAD), beleértve a korábbi szívinfarktust, anginát, korábbi koszorúér-revaszkularizációt, és jelentős CAD az angiográfián vagy a kardiológiai képalkotáson
VAGY
Perifériás érbetegség (PVD), beleértve: időszakos sántítás, korábbi revaszkularizáció PVD miatt, perkután vagy sebészeti beavatkozás a hasi aortán, és komplex aorta plakk a képalkotáson (a mobilitás, fekély, pedunculatio vagy ≥4 mm vastagság jellemzi)

Az Életkor Szerepe a CHA2DS2-VA-ban

Életkor	Pont	Következmény (ESC 2024)
<65 év	0	Az indikáció az egyéb kockázati tényezőktől függ
65–74 év	1	Egyéb tényező nélkül is antikoaguláció mérlegelendő
≥75 év	2	Antikoaguláció ajánlott, egyéb tényezőtől függetlenül

Az előrehaladott életkor, az esési hajlam vagy az enyhe kognitív zavar önmagában nem ellenjavallata az antikoagulációnak. A thrombocytagátlók nem alternatívái az antikoagulációnak: stroke-megelőzésre nem ajánlottak, a vérzési kockázatuk pedig időseknél sem elhanyagolható.

DOAC-dóziscsökkentési Kritériumok (EU alkalmazási előírások)

Hatóanyag	Standard dózis	Csökkentett dózis	Dóziscsökkentés feltétele
Apixaban	2 × 5 mg	2 × 2,5 mg	Legalább 2 az alábbiakból: életkor ≥80 év, testsúly ≤60 kg, szérumkreatinin ≥133 µmol/L (1,5 mg/dL); vagy CrCl 15–29 ml/perc
Rivaroxaban	1 × 20 mg	1 × 15 mg	CrCl 15–49 ml/perc
Edoxaban	1 × 60 mg	1 × 30 mg	CrCl 15–50 ml/perc, testsúly ≤60 kg, vagy egyidejű erős P-gp-gátló (ciklosporin, dronedaron, eritromicin, ketokonazol)
Dabigatran	2 × 150 mg	2 × 110 mg	Életkor ≥80 év vagy egyidejű verapamil; mérlegelendő 75–80 év, CrCl 30–50 ml/perc, gastritis/reflux vagy magas vérzési kockázat esetén

CrCl <15 ml/perc esetén a DOAC-ok nem ajánlottak; a dabigatran CrCl <30 ml/perc esetén ellenjavallt
A vesefunkciót a Cockcroft–Gault-képlettel számított kreatinin-clearance alapján kell megítélni, mert a DOAC-vizsgálatok és az alkalmazási előírások ezt használták

Az Aluldozírozás Veszélye

Az ESC 2024 irányelv hangsúlyozza, hogy a DOAC-ot teljes standard dózisban kell adni, kivéve, ha a beteg megfelel a dóziscsökkentés konkrét kritériumainak. Az indokolatlanul csökkentett dózis a stroke-kockázatot növeli anélkül, hogy a vérzési kockázatot érdemben mérsékelné.

Követés Idős és Vesebeteg Betegeknél

Vesefunkció-ellenőrzés: évente, CrCl <60 ml/perc esetén gyakrabban (a CrCl/10 hónapos intervallum gyakorlati szabálya szerint)
Heveny állapotokban (exsiccosis, fertőzés) a vesefunkció gyors romlása miatt a dózis ideiglenes felülvizsgálata
Gyógyszerinterakciók rendszeres áttekintése polifarmácia esetén
Stabil INR mellett tartósan K-vitamin-antagonistát szedő, gyengeséggel élő idős betegeknél a DOAC-ra váltás előnyei egyénileg mérlegelendők

Gyakori Kérdések

Adható-e antikoaguláció 90 év feletti betegnek? Igen. A nagyon idős betegek stroke-kockázata a legmagasabb, és az antikoaguláció abszolút haszna is itt a legnagyobb. A döntést a várható élettartam, a gyengeség, a beteg preferenciái és a vérzési rizikótényezők együttes mérlegelése alapján kell meghozni.

Mi a teendő dializált betegnél? Végstádiumú vesebetegségben a DOAC-ok alkalmazására korlátozott az evidencia, és az EU-s alkalmazási előírások nem ajánlják őket. A döntés egyéni, nefrológus és kardiológus bevonásával történik.

A CKD miért nem része a CHA2DS2-VA-nak? A krónikus vesebetegség mind a stroke-, mind a vérzési kockázatot növeli, ezért a pontrendszerbe illesztése nem javította érdemben a predikciót. Szerepe elsősorban a gyógyszerválasztásban és az adagolásban van.