CHA2DS2-VA és Kardioverzió: Antikoaguláció a Beavatkozás Előtt és Után
Az elektromos vagy farmakológiai kardioverzió átmenetileg növeli a thromboembolia kockázatát: a már kialakult pitvari thrombus embolizálhat, és a sinusritmus helyreállása után a pitvari „stunning” miatt napokig-hetekig új thrombus is képződhet. Az antikoaguláció időzítése ezért a kardioverzió körül a CHA2DS2-VA pontszámtól részben független, a hosszú távú folytatásról viszont már a pontszám dönt.
CHA₂DS₂-VA és CHADS₂
A stroke kockázatának becslése nem-valvuláris pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél
VAGY
Perifériás érbetegség (PVD), beleértve: időszakos sántítás, korábbi revaszkularizáció PVD miatt, perkután vagy sebészeti beavatkozás a hasi aortán, és komplex aorta plakk a képalkotáson (a mobilitás, fekély, pedunculatio vagy ≥4 mm vastagság jellemzi)
Kardioverzió Előtt: A 24 Órás Határ
Az ESC 2024 irányelv a korábbi 48 órás határt 24 órára csökkentette:
| Helyzet | Teendő |
|---|---|
| AF bizonyosan <24 órája áll fenn | Korai kardioverzió elvégezhető antikoaguláns fedezet mellett (a kezelés mielőbbi elindításával) |
| AF >24 óra vagy ismeretlen időtartam, elektív | Legalább 3 hét terápiás antikoaguláció a kardioverzió előtt (DOAC adherencia, illetve INR ≥2,0) |
| AF >24 óra, korai kardioverzió szükséges | Transoesophagealis echokardiográfia (TEE) a pitvari thrombus kizárására |
| Haemodinamikailag instabil beteg | Azonnali kardioverzió, az antikoaguláció mielőbbi megkezdésével |
Az irányelv szerint alkalmas betegeknél a DOAC-ok előnyben részesítendők a K-vitamin-antagonistákkal szemben a kardioverzió körüli antikoagulációban is.
A RACE 7 ACWAS vizsgálat szerint friss kezdetű, haemodinamikailag stabil AF esetén a „várakozó” stratégia (késleltetett kardioverzió szükség szerint) nem rosszabb az azonnali kardioverziónál, mert sok betegnél spontán konverzió következik be.
Kardioverzió Után: 4 Hét Minden Betegnél
- A kardioverziót követően legalább 4 hét antikoaguláció javasolt, a pitvari stunning időszakának fedezésére
- Nagyon friss (bizonyosan <24 órás) AF és alacsony thromboembóliás kockázat esetén az utókezelés egyéni mérlegelés alapján elhagyható
- 4 hét után a folytatásról a CHA2DS2-VA dönt, függetlenül attól, hogy a sinusritmus fennmarad-e
A Hosszú Távú Döntés a CHA2DS2-VA Alapján
| CHA2DS2-VA | Hosszú távú antikoaguláció (ESC 2024) |
|---|---|
| 0 | Általában nem szükséges |
| 1 | Mérlegelendő |
| ≥2 | Ajánlott |
A sikeres kardioverzió nem csökkenti a beteg alapkockázatát, mert az AF gyakran tünetmentesen kiújul. A CHA2DS2-VA pontszámot ezért már a kardioverzió tervezésekor érdemes kiszámítani és dokumentálni: így a beteg előre tájékoztatható arról, hogy a beavatkozás után várhatóan csak 4 hétig vagy tartósan kell-e antikoagulánst szednie.
Gyakori Kérdések
Kell-e TEE, ha a beteg már 3 hete megfelelően antikoagulált? Rutinszerűen nem. Dokumentált, legalább 3 hetes terápiás antikoaguláció után a kardioverzió TEE nélkül elvégezhető. DOAC esetén az adherencia megbízható felmérése elengedhetetlen, mert szintmérés rutinszerűen nem áll rendelkezésre.
Mi a teendő, ha a TEE thrombust mutat? A kardioverziót el kell halasztani, a terápiás antikoagulációt legalább 3 hétig folytatni kell, majd a kardioverzió előtt ismételt képalkotás javasolt a thrombus feloldódásának igazolására.
Érvényes-e mindez pitvari flutter esetén is? Igen. Pitvari flutterben a thromboembóliás kockázat és a kardioverzió körüli antikoagulációs szabályok megegyeznek a pitvarfibrillációéval.
Források
- Van Gelder IC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414.
- Pluymaekers NAHA, et al. Early or delayed cardioversion in recent-onset atrial fibrillation. N Engl J Med. 2019;380(16):1499–1508.
- Cappato R, et al. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2014;35(47):3346–3355.
