Torsades de Pointes: Felismerés és Kezelés QT-megnyúlás Esetén
A torsades de pointes (TdP) a megnyúlt QT-intervallumhoz társuló polimorf kamrai tachycardia, amely spontán megszűnhet, de kamrafibrillációba és hirtelen szívhalálba is átmehet. A legtöbb esetben szerzett ok – gyógyszer, elektrolitzavar vagy bradycardia – áll a háttérben, gyakran ezek kombinációja. A gyors felismerés és a célzott kezelés életmentő.
QTc kalkulátor: Korrigált QT és Fridericia-képlet
Az EKG-n mért QT-intervallum korrigálása pulzusszám szerint (Fridericia és Bazett) a repolarizációs zavar és LQTS rizikóbecsléséhez.
QTc
EKG-jellemzők
- Polimorf kamrai tachycardia, amelyben a QRS-komplexusok amplitúdója és tengelye fokozatosan változik, mintha az alapvonal körül „csavarodna”
- Frekvencia jellemzően 160–250/perc
- Megnyúlt QT az arrhythmia előtti szinuszütésekben (gyakran QTc >500 ms)
- Rövid–hosszú–rövid ciklus: extraszisztolé, kompenzatórikus szünet, majd a szünet utáni ütés T-hullámára eső korai ütés indítja (pauzafüggő indulás)
- Előjelek: T-hullám-alternáns, torz, széles T-U-komplexus, gyakori kamrai extraszisztolék
Fontos elkülöníteni a normál QT mellett jelentkező polimorf kamrai tachycardiától, amelynek leggyakoribb oka az akut ischaemia, és kezelése eltérő.
Kiváltó Tényezők
| Kategória | Példák |
|---|---|
| Gyógyszerek | Antiarrhythmiás szerek (szotalol, dofetilid), antipszichotikumok, makrolidok, fluorokinolonok, metadon, ondanszetron |
| Elektrolitok | Hypokalaemia, hypomagnesaemia, hypocalcaemia |
| Ritmus | Bradycardia, AV-blokk, hosszú szünetek |
| Beteg-tényezők | Női nem, idős kor, szívelégtelenség, veleszületett LQTS |
Akut Kezelés
- Hemodinamikailag instabil vagy tartós TdP / kamrafibrilláció: azonnali defibrilláció
- QT-megnyújtó szerek azonnali leállítása
- Magnézium-szulfát iv.: 2 g, a szérum-magnéziumszinttől függetlenül; szükség esetén ismételhető
- Kálium pótlása: célérték 4,5–5,0 mmol/l
- Temporer transzvénás pacing: visszatérő, pauzafüggő TdP esetén a szívfrekvencia emelése (overdrive pacing) megszünteti a szüneteket és rövidíti a QT-t
- Izoproterenol: átmeneti megoldásként, ha pacing nem érhető el – veleszületett LQTS gyanújakor kerülendő
- A kiváltó ok (bradycardia, ischaemia, interakció) kezelése és folyamatos ritmusmonitorozás
A klasszikus antiarrhythmiás szerek többsége – különösen az IA és III. osztályú szerek – tovább nyújtja a QT-t, ezért TdP-ben kerülendő.
Utógondozás
- A kiváltó gyógyszer(ek) dokumentálása, a beteg és a háziorvos tájékoztatása
- Elektrolit-ellenőrzés és a QTc normalizálódásának követése
- Tartósan megnyúlt QTc vagy családi hirtelen halál esetén veleszületett LQTS kivizsgálása (genetika, családszűrés)
- Visszatérő TdP veleszületett LQTS-ben: béta-blokkoló, egyes esetekben ICD
Gyakori Kérdések
Miért adunk magnéziumot normál magnéziumszint mellett is? A magnézium a korai utódepolarizációk kialakulását gátolja, és a QT hosszától függetlenül megszüntetheti a TdP-t. Hatása nem a hiány pótlásán alapul.
Mikor tekinthető a QTc kritikusnak TdP szempontjából? QTc ≥500 ms vagy a kiinduláshoz képest >60 ms-os emelkedés esetén a kockázat jelentősen megnő. Több kockázati tényező egyidejű jelenléte alacsonyabb értékek mellett is TdP-hez vezethet.
Használható-e amiodaron TdP-ben? Nem javasolt, mert a QT-t tovább nyújtja. Bár amiodaron mellett a TdP ritkább, mint más III. osztályú szereknél, a már kialakult TdP kezelésére nem alkalmas.
Források
- Zeppenfeld K, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997–4126.
- Drew BJ, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121(8):1047–1060.
- Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med. 2004;350(10):1013–1022.
