Éves Stroke Kockázat Pitvarfibrillációban: CHA2DS2-VA Pontszám Szerinti Becslések

A CHA2DS2-VA pontrendszer egyik legfontosabb klinikai haszna, hogy a pontszámhoz hozzárendeli az éves stroke-kockázat közelítő értékét. Ezek az adatok populációs vizsgálatokon alapulnak, és az egyéni beteg tényleges kockázata eltérhet. Az antikoagulációs döntés meghozatalakor a kockázatbecsléssel párhuzamosan a vérzési kockázat (HAS-BLED) értékelése is szükséges.

Kockázat kiszámítása →

Éves Stroke Kockázat Pontszám Szerint

A CHA2DS2-VA-ra még nincsenek külön validált pontszámonkénti táblázatok. Az alábbi adatok a CHA2DS2-VASc eredeti, korrigált éves thromboembólia-arányai (Lip 2010, Euro Heart Survey; kezelés nélkül), ezért a CHA2DS2-VA esetén csak tájékoztató jellegűek:

CHA2DS2-VASc pontszám	Közelítő éves stroke-kockázat
0	~0% (nagyon alacsony)
1	~1,3% / év
2	~2,2% / év
3	~3,2% / év
4	~4,0% / év
5	~6,7% / év
6	~9,8% / év
7	~9,6% / év
8	~6,7% / év
9	~15,2% / év

Fontos megjegyzések az értelmezéshez:

Ezek populációs átlagok: az egyéni kockázat a pontrendszerben nem szereplő tényezőktől is függ
A kockázat kumulatív: magasabb pontszámoknál az érintett kockázati tényezők önmagukban is magas kockázatot hordoznak (pl. korábbi stroke: 2 pont)
Az antikoaguláns kezelés ezeket az értékeket szignifikánsan csökkenti: a warfarin a placebóhoz képest kb. 64%-kal csökkenti a stroke-kockázatot, a NOAC-ok pedig a warfarinhoz képest további kb. 19%-kal a stroke/szisztémás embólia kockázatát

CHA₂DS₂-VA és CHADS₂

A stroke kockázatának becslése nem-valvuláris pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél

Válaszoljon az összes kérdésre az eredmény megtekintéséhez

A CHADS₂ pontszámot a legtöbb SmPC használja a nem-valvuláris pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél az orális antikoagulánsok felírására vonatkozó döntésekhez. CHA₂DS₂-VA pontszámot az Európai Kardiológiai Társaság irányelvei ajánlják a legszilárdabban, és akkor kell használni, ha a CHADS₂ pontszám 0 vagy 1.

Kor

Kongesztív szívelégtelenség

A szívelégtelenség tünetei és jelei a bal kamrai ejekciós frakciótól (LVEF) függetlenül, vagy tünetmentes LVEF ≤ 40% jelenléte

Magas vérnyomás

Nyugalmi vérnyomás > 140/90 mmHg legalább két alkalommal, vagy jelenlegi vérnyomáscsökkentő kezelés

Cukorbetegség

Cukorbetegség (1-es vagy 2-es típusú), a jelenleg elfogadott kritériumok szerint, vagy glükózcsökkentő kezelés

Stroke

Korábbi stroke, tranziens iszkémiás attak vagy artériás tromboembólia

Érrendszeri betegség

Koszorúér-betegség (CAD), beleértve a korábbi szívinfarktust, anginát, korábbi koszorúér-revaszkularizációt, és jelentős CAD az angiográfián vagy a kardiológiai képalkotáson
VAGY
Perifériás érbetegség (PVD), beleértve: időszakos sántítás, korábbi revaszkularizáció PVD miatt, perkután vagy sebészeti beavatkozás a hasi aortán, és komplex aorta plakk a képalkotáson (a mobilitás, fekély, pedunculatio vagy ≥4 mm vastagság jellemzi)

Mikor Alkalmazzuk?

A beteg tájékoztatásakor az antikoagulációs döntés megbeszélésekor (abszolút kockázatszámok közérthetőbbek a relatív kockázatnál)
A kockázat-haszon mérlegelésnél: az éves stroke-kockázat összevetése a vérzési kockázattal
Az alacsony (0-1 pont) és magas (>= 3 pont) kategóriák közötti közepes kockázatú betegek egyéni döntéshozatalában
A beteg motiválásában az antikoaguláns kezelés adherenciájának javítása érdekében
Az ismételt pontszámítás indokaként, ha a kockázati profil megváltozik (pl. új stroke, szívelégtelenség diagnózisa)

Korlátok

A kockázatbecslés adatai részben CHA2DS2-VASc adatbázisokból származnak, mivel a CHA2DS2-VA egy újabb eszköz: a számok közelítő értékek
A kockázati táblázatok dán, svéd és más európai regisztereken alapulnak: egyes populációkban eltérő értékek mérhetők
A pontrendszer nem veszi figyelembe az AF típusát (paroxizmális vs. permanens), bár az ESC irányelv szerint a kockázat típustól független
A nagyon magas pontszámú betegeknél kevés az eset, ezért az abszolút kockázatbecslés bizonytalansága nő (ez magyarázza a 7-8 pontnál látható nem monoton értékeket)

Gyakori Kérdések

Miért 0% a kockázat 0 pontszámnál, ha az AF önmagában is emeli a stroke-kockázatot? A CHA2DS2-VA = 0 pontszám valóban nagyon alacsony éves kockázatot jelent (~0,5% alatti értékek mérhetők egyes populációkban). Ez azt tükrözi, hogy az AF önmagában, kísérő kockázati tényezők nélkül, az abszolút stroke-kockázat szempontjából alacsony tartományban van fiatalabb betegeknél. Az antikoaguláns kezeléssel járó vérzési kockázat ilyenkor felülmúlhatja a potenciális hasznot.

Hogyan változik a kockázat, ha antikoaguláns kezelés indul? A K-vitamin-antagonista kezelés a placebóhoz képest kb. 64%-kal csökkentette a stroke-kockázatot, a NOAC-ok a warfarinhoz képest további kb. 19%-os relatív csökkenést értek el a stroke/szisztémás embólia tekintetében (Ruff 2014). Például egy 2 pontszámú betegnél az antikoagulált éves kockázat körülbelül ~0,7-1% lehet, szemben a kezeletlen ~2,2%-kal.

Milyen egyéb tényezők befolyásolhatják az egyéni stroke-kockázatot az AF-ben? A CHA2DS2-VA pontrendszerbe nem épített, de klinikai szempontból releváns tényezők: krónikus vesebetegség (CKD), obstruktív alvási apnoe, alkoholfogyasztás, pajzsmirigy-diszfunkció és az AF terhelés (burden) mértéke. Egyes irányelvek ezeket is figyelembe javasolják az egyéni döntéshozatalnál.