Glasgow-Blatchford a Leki Przeciwkrzepliwe: Krwawienie z Górnego Odcinka GI
Coraz większy odsetek pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (UGIB) przyjmuje antagonistów witaminy K, doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (DOAC) lub leki przeciwpłytkowe. Skala Glasgow-Blatchford (GBS) pomaga ocenić ryzyko konieczności interwencji, jednak nie uwzględnia leczenia przeciwkrzepliwego, które wymaga osobnej decyzji klinicznej.
Punktacja Glasgow-Blatchford w zakresie krwawienia
Stratyfikacja pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Historia pacjenta
Badanie kliniczne
Wyniki laboratoryjne
Punktacja Glasgow-Blatchford w zakresie krwawienia
GBS u Pacjenta Leczonego Przeciwkrzepliwie
- GBS obejmuje mocznik, hemoglobinę, ciśnienie skurczowe, tętno, smoliste stolce, omdlenie, choroby wątroby i niewydolność serca — nie zawiera leków przeciwkrzepliwych ani INR
- Niski wynik (GBS ≤ 1) pozwala rozważyć leczenie ambulatoryjne, ale u pacjenta na antykoagulantach decyzja powinna uwzględniać wskazanie do antykoagulacji i ryzyko zakrzepowe
- Wysoki wynik GBS przy jednoczesnej antykoagulacji wskazuje na potrzebę pilnej resuscytacji i planowania endoskopii w ciągu 24 godzin
Postępowanie z Antykoagulantami (BSG/ESGE 2021)
| Lek | Postępowanie przy ciężkim krwawieniu |
|---|---|
| Warfaryna, acenokumarol | Wstrzymanie; przy niestabilności hemodynamicznej koncentrat czynników zespołu protrombiny (PCC) i witamina K dożylnie |
| Dabigatran | Wstrzymanie; w krwawieniu zagrażającym życiu idarucyzumab |
| Rywaroksaban, apiksaban | Wstrzymanie; w krwawieniu zagrażającym życiu andeksanet alfa lub PCC |
| Edoksaban | Wstrzymanie; w krwawieniu zagrażającym życiu rozważenie PCC |
Endoskopii nie należy opóźniać w oczekiwaniu na pełną normalizację INR. Osocze świeżo mrożone stosuje się tylko, gdy PCC jest niedostępny.
Leki Przeciwpłytkowe
- Kwas acetylosalicylowy w prewencji pierwotnej — odstawienie i ponowna ocena wskazań
- Kwas acetylosalicylowy w prewencji wtórnej — nie należy go rutynowo odstawiać; jeśli został wstrzymany, wznowienie zwykle w ciągu 3–5 dni po uzyskaniu hemostazy
- Podwójna terapia przeciwpłytkowa (np. po wszczepieniu stentu) — kontynuacja kwasu acetylosalicylowego, a decyzja o inhibitorze P2Y12 po konsultacji kardiologicznej
Wznowienie Antykoagulacji
- U większości pacjentów wznowienie antykoagulacji zaleca się po około 7 dniach od krwawienia
- U pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem zakrzepowym (np. mechaniczna zastawka mitralna, niedawna zakrzepica) — wcześniejsze wznowienie, często z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej
- Dłuższe przerwanie antykoagulacji wiąże się ze wzrostem ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych i zgonu, bez istotnego zmniejszenia ryzyka ponownego krwawienia
Najczęściej Zadawane Pytania
Czy pacjent na DOAC z GBS 0 może zostać wypisany do domu? GBS ≤ 1 identyfikuje pacjentów o bardzo niskim ryzyku interwencji, ale skala nie była tworzona z myślą o antykoagulacji. Wypis jest możliwy po indywidualnej ocenie, ustaleniu planu dalszego stosowania DOAC i zapewnieniu wczesnej diagnostyki endoskopowej w trybie ambulatoryjnym.
Czy przed endoskopią trzeba całkowicie odwrócić działanie warfaryny? Nie jest to konieczne u pacjentów stabilnych hemodynamicznie. U pacjentów niestabilnych podaje się PCC i witaminę K, jednak endoskopii nie należy odkładać wyłącznie z powodu podwyższonego INR.
Źródła
- Veitch AM, et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update. Gut. 2021;70(9):1611–1628.
- Gralnek IM, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline — Update 2021. Endoscopy. 2021;53(3):300–332.
- Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356(9238):1318–1321.
