Inhibitory Pompy Protonowej przed Endoskopią w Krwawieniu z Górnego Odcinka GI
Inhibitory pompy protonowej (IPP) są standardem postępowania w krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego, ale ich rola różni się przed i po endoskopii. Skala Glasgow-Blatchford (GBS) pomaga ocenić, którzy pacjenci wymagają hospitalizacji, dożylnego leczenia i wczesnej endoskopii.
Punktacja Glasgow-Blatchford w zakresie krwawienia
Stratyfikacja pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Historia pacjenta
Badanie kliniczne
Wyniki laboratoryjne
Punktacja Glasgow-Blatchford w zakresie krwawienia
IPP przed Endoskopią — Co Mówią Dowody
- Badanie Lau i wsp. (NEJM 2007): dożylny omeprazol przed endoskopią zmniejszał odsetek pacjentów z cechami wysokiego ryzyka w obrazie endoskopowym i potrzebę leczenia endoskopowego
- Metaanaliza Cochrane: IPP przed endoskopią nie zmniejszają śmiertelności, częstości ponownego krwawienia ani potrzeby leczenia operacyjnego
- ESGE 2021: zaleca rozważenie IPP w dużej dawce u pacjentów oczekujących na endoskopię, zastrzegając, że nie mogą one opóźniać wczesnej endoskopii
Dawkowanie IPP w UGIB
| Etap | Schemat |
|---|---|
| Przed endoskopią | Bolus 80 mg dożylnie, następnie wlew 8 mg/h (lub dawki przerywane w dużej dawce) |
| Po hemostazie endoskopowej (zmiany wysokiego ryzyka: Forrest Ia–IIb) | IPP w dużej dawce dożylnie przez 72 godziny |
| Po 72 godzinach | IPP doustnie 2×/dobę do 14. dnia, następnie 1×/dobę |
| Zmiany niskiego ryzyka (Forrest IIc–III) | IPP doustnie w standardowej dawce |
Przerywane podawanie IPP w dużej dawce (bolus co najmniej 2×/dobę) jest akceptowaną alternatywą dla wlewu ciągłego.
Miejsce GBS w Algorytmie
- GBS ≤ 1: pacjenci o bardzo niskim ryzyku — możliwe leczenie ambulatoryjne z IPP doustnie i planową endoskopią
- GBS ≥ 2: hospitalizacja, resuscytacja płynowa, rozważenie IPP dożylnie i endoskopia w ciągu 24 godzin od przyjęcia
- Niestabilność hemodynamiczna mimo resuscytacji: pilna endoskopia (w ciągu 12 godzin) niezależnie od wyniku GBS
Inne Elementy Postępowania Przedendoskopowego
- Erytromycyna 250 mg dożylnie 30–120 minut przed endoskopią — poprawia widoczność i zmniejsza potrzebę powtórnej endoskopii
- Kwas traneksamowy — nie jest zalecany (badanie HALT-IT: brak korzyści, więcej powikłań zakrzepowych)
- Diagnostyka Helicobacter pylori u pacjentów z chorobą wrzodową i eradykacja w przypadku wyniku dodatniego
Najczęściej Zadawane Pytania
Czy podanie IPP może zastąpić wczesną endoskopię? Nie. IPP mogą zmniejszyć odsetek zmian wysokiego ryzyka w chwili endoskopii, ale nie poprawiają twardych punktów końcowych. Endoskopia w ciągu 24 godzin pozostaje podstawą diagnostyki i leczenia.
Czy u pacjenta z GBS 0 potrzebny jest IPP dożylnie? Zazwyczaj nie. Pacjenci z GBS ≤ 1 mogą otrzymać IPP doustnie i zostać skierowani na endoskopię w trybie ambulatoryjnym, o ile nie występują inne przesłanki do hospitalizacji.
Źródła
- Gralnek IM, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline — Update 2021. Endoscopy. 2021;53(3):300–332.
- Lau JY, et al. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2007;356(16):1631–1640.
- Sreedharan A, et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD005415.
- HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT). Lancet. 2020;395(10241):1927–1936.
