Transfuzja w Krwawieniu z Górnego Odcinka GI: Progi Hemoglobiny i GBS
Stężenie hemoglobiny jest jednym z najsilniej punktowanych parametrów skali Glasgow-Blatchford (GBS), a potrzeba transfuzji była jednym z punktów końcowych, na podstawie których skalę opracowano. Współczesne wytyczne zalecają jednak restrykcyjną strategię przetaczania koncentratu krwinek czerwonych (KKCz), ponieważ liberalne transfuzje zwiększają ryzyko ponownego krwawienia.
Punktacja Glasgow-Blatchford w zakresie krwawienia
Stratyfikacja pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Historia pacjenta
Badanie kliniczne
Wyniki laboratoryjne
Punktacja Glasgow-Blatchford w zakresie krwawienia
Hemoglobina w Skali GBS
| Hemoglobina (g/dl) | Mężczyźni | Kobiety |
|---|---|---|
| 12,0–12,9 | 1 pkt | 0 pkt |
| 10,0–11,9 | 3 pkt | 1 pkt |
| < 10,0 | 6 pkt | 6 pkt |
Wyjściowe stężenie Hb może być zawyżone we wczesnej fazie krwawienia, zanim nastąpi hemodylucja. Powtórne oznaczenie po kilku godzinach i po resuscytacji płynowej lepiej odzwierciedla rzeczywistą utratę krwi.
Restrykcyjna Strategia Transfuzji (ESGE 2021)
| Grupa pacjentów | Próg transfuzji | Cel po transfuzji |
|---|---|---|
| Pacjenci bez chorób sercowo-naczyniowych | Hb ≤ 7 g/dl | 7–9 g/dl |
| Pacjenci z ostrą lub przewlekłą chorobą sercowo-naczyniową | Hb ≤ 8 g/dl | ≥ 10 g/dl |
| Masywne krwawienie, niestabilność hemodynamiczna | Decyzja kliniczna, niezależnie od Hb | — |
Dowody z Badań Klinicznych
- Villanueva i wsp. (NEJM 2013): strategia restrykcyjna (próg 7 g/dl) w porównaniu z liberalną (9 g/dl) wiązała się z wyższym 6-tygodniowym przeżyciem i mniejszą częstością ponownego krwawienia; korzyść była szczególnie widoczna u pacjentów z marskością Child-Pugh A i B
- TRIGGER (Lancet 2015): wieloośrodkowe badanie wykonalności potwierdziło, że strategię restrykcyjną można bezpiecznie wdrożyć w praktyce szpitalnej
- W badaniu Villanueva wyłączono pacjentów z masywnym krwawieniem i ostrym zespołem wieńcowym — w tych grupach decyzje wymagają indywidualizacji
Po Opanowaniu Krwawienia
- Ocena gospodarki żelazem (ferrytyna, wysycenie transferyny) u pacjentów z niedokrwistością
- Żelazo dożylne może szybciej uzupełnić niedobory i zmniejszyć potrzebę dalszych transfuzji
- Kontrola morfologii po 2–4 tygodniach od wypisu
- Unikanie niepotrzebnych transfuzji „w celu wyrównania wyniku” u stabilnych pacjentów
Najczęściej Zadawane Pytania
Czy wysoki wynik GBS oznacza konieczność transfuzji? Nie. GBS przewiduje łączne ryzyko interwencji (transfuzji, leczenia endoskopowego lub operacyjnego). Decyzja o przetoczeniu KKCz opiera się na stężeniu hemoglobiny, chorobach współistniejących i stanie hemodynamicznym pacjenta.
Dlaczego liberalne przetaczanie krwi może szkodzić? Nadmierne uzupełnianie objętości zwiększa ciśnienie w naczyniach żylnych i wrotnych, co może sprzyjać ponownemu krwawieniu — szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym. Transfuzje niosą również ryzyko przeciążenia krążenia i reakcji poprzetoczeniowych.
Źródła
- Villanueva C, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013;368(1):11–21.
- Jairath V, et al. Restrictive versus liberal blood transfusion for acute upper gastrointestinal bleeding (TRIGGER): a pragmatic, open-label, cluster randomised feasibility trial. Lancet. 2015;386(9989):137–144.
- Gralnek IM, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline — Update 2021. Endoscopy. 2021;53(3):300–332.
