Glasgow-Blatchford w Krwawieniu z Żylaków Przełyku u Chorych z Marskością
Krwawienie z żylaków przełyku jest jednym z najcięższych powikłań nadciśnienia wrotnego, z 6-tygodniową śmiertelnością sięgającą kilkunastu procent. Skala Glasgow-Blatchford (GBS) przyznaje punkty za chorobę wątroby, ale u pacjentów z marskością jej rola jest ograniczona — niemal wszyscy wymagają hospitalizacji i pilnej endoskopii.
Punktacja Glasgow-Blatchford w zakresie krwawienia
Stratyfikacja pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Historia pacjenta
Badanie kliniczne
Wyniki laboratoryjne
Punktacja Glasgow-Blatchford w zakresie krwawienia
Rola GBS u Pacjenta z Marskością
- Choroba wątroby dodaje 2 punkty do wyniku GBS, a niedokrwistość i podwyższony mocznik często dodatkowo zwiększają wynik
- GBS dobrze identyfikuje pacjentów wymagających interwencji, ale nie jest zwalidowany jako narzędzie prognostyczne w krwawieniu z żylaków
- Rokowanie w tej grupie lepiej określają skala Child-Pugh i MELD
- Pacjent z marskością i objawami krwawienia z górnego odcinka GI powinien być traktowany jak chory z podejrzeniem krwawienia z żylaków, niezależnie od wyniku GBS
Postępowanie wg Baveno VII
| Element | Zalecenie |
|---|---|
| Leki wazoaktywne | Terlipresyna, somatostatyna lub oktreotyd jak najszybciej, przed endoskopią; kontynuacja 2–5 dni |
| Profilaktyka antybiotykowa | Np. ceftriakson 1 g/dobę, maksymalnie do 7 dni |
| Transfuzja KKCz | Strategia restrykcyjna: próg Hb ~7 g/dl, cel 7–8 g/dl |
| Endoskopia | W ciągu 12 godzin od przyjęcia, po stabilizacji hemodynamicznej |
| Leczenie endoskopowe | Opaskowanie żylaków przełyku (EVL); klej tkankowy w żylakach żołądka |
| Erytromycyna | Przed endoskopią, jeśli brak przeciwwskazań |
Wczesny (Preemptywny) TIPS
Wczesny TIPS, wykonany w ciągu 72 godzin (najlepiej 24 godzin) od endoskopii, poprawia przeżycie u pacjentów wysokiego ryzyka:
- Child-Pugh C (10–13 punktów), lub
- Child-Pugh B (> 7 punktów) z aktywnym krwawieniem w endoskopii, lub
- Gradient ciśnienia żylnego wątroby (HVPG) > 20 mmHg w chwili krwawienia
Czego Unikać
- Nadmiernej resuscytacji płynowej i transfuzji — zwiększa ciśnienie wrotne i ryzyko ponownego krwawienia
- Rutynowego podawania osocza świeżo mrożonego w celu korekty INR — INR nie odzwierciedla ryzyka krwawienia w marskości
- Kwasu traneksamowego — brak korzyści, wyższe ryzyko zakrzepicy
Najczęściej Zadawane Pytania
Czy pacjent z marskością i niskim GBS może zostać wypisany bez endoskopii? Nie zaleca się tego. U chorych z marskością krwawienie może mieć pochodzenie żylakowe i przebiegać gwałtownie. Tacy pacjenci wymagają hospitalizacji, leczenia wazoaktywnego oraz endoskopii w ciągu 12 godzin.
Czy IPP są wskazane w krwawieniu z żylaków? IPP często podaje się przed endoskopią, gdy źródło krwawienia jest nieznane. Po potwierdzeniu krwawienia z żylaków należy je odstawić, chyba że istnieje inne wskazanie (np. owrzodzenia po opaskowaniu — krótki kurs).
Źródła
- de Franchis R, et al. Baveno VII — Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959–974.
- Tripathi D, et al. U.K. guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut. 2015;64(11):1680–1704.
- Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356(9238):1318–1321.
