HbA1c w Przewlekłej Chorobie Nerek i u Pacjentów Dializowanych
Przewlekła choroba nerek (PChN) występuje u znacznego odsetka osób z cukrzycą i zmienia zarówno wiarygodność HbA1c, jak i bezpieczeństwo intensywnej kontroli glikemii. W zaawansowanej PChN i u pacjentów dializowanych HbA1c często niedoszacowuje rzeczywistą glikemię.
HbA1c
Przelicznik HbA1c między % i mmol/mol oraz na średni poziom glukozy we krwi
– mmol/mol
- mmol/l
- mg/dl
Cele HbA1c w PChN wg KDIGO 2022
KDIGO zaleca indywidualny cel HbA1c w zakresie od < 6,5% do < 8,0% (48–64 mmol/mol):
| Cechy pacjenta | Kierunek celu |
|---|---|
| PChN G1–G2, krótki czas trwania cukrzycy, brak powikłań makronaczyniowych, niskie ryzyko hipoglikemii | Bliżej < 6,5% |
| PChN G4–G5, dializy, choroby współistniejące, krótsze przewidywane przeżycie, nieświadomość hipoglikemii | Bliżej < 8,0% |
Ryzyko hipoglikemii w PChN rośnie z powodu zmniejszonej nerkowej eliminacji insuliny i niektórych leków (np. pochodnych sulfonylomocznika) oraz upośledzonej glukoneogenezy nerkowej.
Dlaczego HbA1c w PChN Bywa Niewiarygodne
- Skrócony czas przeżycia erytrocytów w mocznicy — zaniżenie wyniku
- Leczenie erytropoetyną i dożylnym żelazem — napływ młodych erytrocytów, zaniżenie HbA1c
- Przetoczenia krwi — rozcieńczenie frakcji glikowanej
- Niedokrwistość z niedoboru żelaza przed leczeniem — możliwe zawyżenie
- Hemoglobina karbamylowana — interferencja w starszych metodach (współczesne metody są na nią mało wrażliwe)
Wiarygodność HbA1c jest najniższa przy eGFR < 30 mL/min/1,73 m² i u pacjentów dializowanych.
Alternatywy i Uzupełnienie Oceny
- CGM — KDIGO wskazuje na przydatność CGM i GMI, gdy HbA1c nie odzwierciedla glikemii lub jest rozbieżne z samokontrolą
- Samokontrola glukometrem — szczególnie w dniach dializy i po nich (ryzyko hipoglikemii po zabiegu)
- Fruktozamina / albumina glikowana — zawodne przy białkomoczu nerczycowym i hipoalbuminemii (dializa otrzewnowa)
Częstość Oznaczania
KDIGO sugeruje oznaczanie HbA1c dwa razy w roku u pacjentów stabilnych i do czterech razy w roku przy zmianie leczenia lub niezadowalającym wyrównaniu. W leczeniu cukrzycy typu 2 z PChN rekomendowane są metformina (z modyfikacją dawki wg eGFR) oraz inhibitory SGLT2, a w razie potrzeby agoniści receptora GLP-1 — z uwagi na korzyści nerkowe i sercowo-naczyniowe niezależne od obniżenia HbA1c.
Najczęściej Zadawane Pytania
Pacjent hemodializowany ma HbA1c 6,2%, ale glikemie z glukometru rzędu 200–250 mg/dL. Któremu wynikowi ufać? Przy takiej rozbieżności wynik HbA1c jest najpewniej zaniżony przez skrócone przeżycie erytrocytów lub leczenie erytropoetyną. Decyzje należy opierać na pomiarach glikemii, a optymalnie na danych z CGM.
Czy inhibitory SGLT2 stosuje się, gdy HbA1c jest już w celu? Tak. W PChN z cukrzycą typu 2 inhibitory SGLT2 zaleca się ze względu na nefroprotekcję i korzyści sercowo-naczyniowe, niezależnie od aktualnego HbA1c, przy eGFR mieszczącym się w zakresie wskazań rejestracyjnych.
Źródła
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(5S):S1–S127.
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S219–S230.
- Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2024. Curr Top Diabetes. 2024;4(1).
