HDRS w Depresji Lekoopornej: Definicja, Ocena i Strategie Leczenia
Znaczna część pacjentów z dużą depresją nie osiąga remisji po pierwszym leku przeciwdepresyjnym. Skala Hamiltona (HDRS) pozwala obiektywnie udokumentować brak odpowiedzi na leczenie, co jest podstawą rozpoznania depresji lekoopornej (TRD) i kwalifikacji do kolejnych etapów terapii.
Skala Depresji Hamiltona (HDRS/HAM-D) — Nasilenie Depresji
HAM-D — kliniczna ocena nasilenia depresji i odpowiedzi na leczenie farmakologiczne
• ze strony przewodu pokarmowego (suchość w ustach, wzdęcia, niestrawność, biegunka, skurcze, odbijanie);
• sercowo-naczyniowe (kołatanie serca, bóle głowy);
• oddechowe (hiperwentylacja, wzdychanie);
• częstotliwość oddawania moczu;
• potliwość.
Definicja Depresji Lekoopornej
Najczęściej stosowana definicja TRD (m.in. przez EMA) obejmuje:
- Brak odpowiedzi na co najmniej 2 leki przeciwdepresyjne w bieżącym epizodzie
- Każdy lek stosowany w odpowiedniej dawce i przez odpowiedni czas (zwykle co najmniej 4–6 tygodni)
- Potwierdzone przestrzeganie zaleceń przez pacjenta
Progi HDRS w Ocenie Odpowiedzi
| Wynik leczenia | Kryterium HDRS-17 |
|---|---|
| Brak odpowiedzi | Redukcja wyniku < 25 % |
| Odpowiedź częściowa | Redukcja o 25–49 % |
| Odpowiedź | Redukcja o ≥ 50 % |
| Remisja | Wynik ≤ 7 |
Pacjenci z odpowiedzią, ale bez remisji, mają istotnie wyższe ryzyko nawrotu. W badaniu STAR*D prawdopodobieństwo remisji malało z każdym kolejnym etapem leczenia, a ryzyko nawrotu rosło.
Przed Rozpoznaniem TRD — Pseudolekooporność
- Weryfikacja dawki i czasu leczenia oraz przestrzegania zaleceń
- Ponowna ocena rozpoznania: choroba afektywna dwubiegunowa, zaburzenia osobowości, uzależnienia
- Wykluczenie przyczyn somatycznych: niedoczynność tarczycy, niedokrwistość, choroby neurologiczne
- Ocena interakcji lekowych i czynników psychospołecznych
Strategie Leczenia TRD
| Strategia | Przykłady |
|---|---|
| Zmiana leku przeciwdepresyjnego | Na lek z innej grupy (np. SSRI → SNRI, bupropion, mirtazapina) |
| Augmentacja | Arypiprazol, kwetiapina o przedłużonym uwalnianiu, lit |
| Kombinacja leków przeciwdepresyjnych | Np. SSRI/SNRI + mirtazapina |
| Esketamina donosowo | W połączeniu z SSRI lub SNRI, pod nadzorem w placówce |
| Metody neuromodulacyjne | Elektrowstrząsy (EW), przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS) |
| Psychoterapia | Terapia poznawczo-behawioralna jako leczenie dodane |
Monitorowanie w Praktyce
- Ocena HDRS przed rozpoczęciem każdego etapu leczenia i co 2–4 tygodnie
- Jednolita skala przez cały okres leczenia umożliwia porównanie wyników między etapami
- Pozycja 3 (samobójstwo) wymaga oceny przy każdej wizycie — TRD wiąże się z podwyższonym ryzykiem samobójczym
Najczęściej Zadawane Pytania
Ile czasu należy czekać na efekt leku przed uznaniem go za nieskuteczny? Zwykle 4–6 tygodni w odpowiedniej dawce. Brak jakiejkolwiek poprawy (redukcja HDRS < 20–25 %) po 2–4 tygodniach wiąże się z niskim prawdopodobieństwem późniejszej odpowiedzi i może uzasadniać wcześniejszą modyfikację leczenia.
Czy wysoki wyjściowy wynik HDRS przewiduje lekooporność? Wyższe nasilenie depresji, przewlekły przebieg, współistniejący lęk i wcześniejsze nieskuteczne próby leczenia są czynnikami ryzyka TRD. Sam wynik HDRS nie przesądza jednak o lekooporności.
Źródła
- McIntyre RS, et al. Treatment-resistant depression: definition, prevalence, detection, management, and investigational interventions. World Psychiatry. 2023;22(3):394–412.
- Rush AJ, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006;163(11):1905–1917.
- Popova V, et al. Efficacy and safety of flexibly dosed esketamine nasal spray combined with a newly initiated oral antidepressant in treatment-resistant depression (TRANSFORM-2). Am J Psychiatry. 2019;176(6):428–438.
