QTc a Antybiotyki: Makrolidy, Fluorochinolony i Leki Przeciwgrzybicze
Antybiotyki są często przepisywane krótkotrwale, co sprzyja niedocenianiu ich wpływu na repolaryzację serca. Makrolidy, fluorochinolony i azolowe leki przeciwgrzybicze mogą wydłużać QTc, a ryzyko arytmii rośnie szczególnie u pacjentów starszych, hospitalizowanych i przyjmujących inne leki wydłużające QT.
Kalkulator QTc (Wzór Bazetta i Fridericii)
Profesjonalne narzędzie do korekcji odstępu QT. Oblicz QTc na podstawie tętna i zapisu EKG.
QTc
Antybiotyki i Leki Przeciwinfekcyjne Wydłużające QT
| Grupa | Leki | Uwagi |
|---|---|---|
| Makrolidy | Erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna | Erytromycyna i klarytromycyna dodatkowo hamują CYP3A4 |
| Fluorochinolony | Moksyfloksacyna, lewofloksacyna, cyprofloksacyna | Największy efekt zwykle przy moksyfloksacynie |
| Azole | Flukonazol, worykonazol, itrakonazol | Silne interakcje przez hamowanie CYP3A4 / CYP2C9 |
| Inne | Hydroksychlorochina, pentamidyna, bedakilina | Wymagają kontroli EKG w trakcie leczenia |
Większość z tych leków znajduje się na liście CredibleMeds w kategorii „znane ryzyko torsades de pointes". Bezwzględne ryzyko TdP u osoby bez czynników ryzyka jest niskie, ale sumuje się z innymi obciążeniami.
Interakcje Farmakokinetyczne — Najczęstsza Pułapka
Klarytromycyna, erytromycyna i azole hamują CYP3A4, co podnosi stężenie innych leków wydłużających QT. Klinicznie istotne przykłady:
- Klarytromycyna + domperidon, kwetiapina lub amiodaron
- Flukonazol + metadon lub citalopram
- Erytromycyna + cyzapryd lub pimozyd (połączenia przeciwwskazane)
Przed wystawieniem recepty warto sprawdzić pełną listę leków pacjenta i rozważyć antybiotyk bez wpływu na QT (np. beta-laktamy, doksycyklinę), jeśli pozwala na to wskazanie.
Kiedy Wykonać EKG przed Antybiotykoterapią
EKG z obliczeniem QTc zaleca się przed rozpoczęciem leczenia, gdy występuje co najmniej jeden z czynników:
- Wydłużone QTc w poprzednich badaniach lub rozpoznany zespół długiego QT
- Choroba strukturalna serca, niewydolność serca, bradykardia
- Hipokaliemia lub hipomagnezemia (m.in. przy biegunce, wymiotach, diuretykach)
- Jednoczesne leki wydłużające QT
- Podeszły wiek, płeć żeńska, niewydolność nerek (kumulacja lewofloksacyny)
W hospitalizacji kontrolne EKG wykonuje się zwykle po osiągnięciu stanu stacjonarnego, czyli po 2–3 dniach leczenia.
Dane z Badań Obserwacyjnych
W dużej kohorcie Ray i wsp. (2012) 5-dniowe leczenie azytromycyną wiązało się z niewielkim, ale istotnym statystycznie wzrostem ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego w porównaniu z amoksycyliną — głównie u pacjentów z wysokim wyjściowym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Wyniki te skłoniły FDA do aktualizacji ostrzeżeń w charakterystyce produktu.
Najczęściej Zadawane Pytania
Czy azytromycyna jest bezpieczniejsza od klarytromycyny pod względem QT? Azytromycyna słabiej hamuje CYP3A4, więc rzadziej powoduje interakcje, ale sama również wydłuża QT i znajduje się w kategorii znanego ryzyka TdP. U pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka ostrożność dotyczy obu leków.
Czy fluorochinolony można podawać pacjentowi z QTc około 470 ms? Jest to możliwe przy braku alternatywy, ale wymaga korekty potasu i magnezu, przeglądu innych leków oraz kontroli EKG. Moksyfloksacyna ma zwykle największy wpływ na QT w tej grupie, dlatego w takiej sytuacji rozważa się lek o mniejszym potencjale proarytmicznym.
Źródła
- Ray WA, et al. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N Engl J Med. 2012;366(20):1881–1890.
- Briasoulis A, Agarwal V, Pierce WJ. QT prolongation and torsade de pointes induced by fluoroquinolones: infrequent side effects from commonly used medications. Cardiology. 2011;120(2):103–110.
- Drew BJ, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121(8):1047–1060.
- Woosley RL, Heise CW, Romero KA. QTdrugs List. CredibleMeds. www.crediblemeds.org
