SCORE2 i Wskaźnik Uwapnienia Tętnic Wieńcowych (CAC): Reklasyfikacja Ryzyka
U wielu pacjentów wynik SCORE2 znajduje się blisko progu decyzji o leczeniu i nie daje jednoznacznej odpowiedzi. W takich sytuacjach wytyczne ESC 2021 dopuszczają zastosowanie modyfikatorów ryzyka — przede wszystkim wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych (CAC) — który może przesunąć pacjenta do wyższej lub niższej kategorii.
Kalkulator SCORE2 i SCORE2-OP – 10-letnie ryzyko sercowo-naczyniowe (ESC 2021)
Ocena 10-letniego ryzyka sercowo-naczyniowego, cele leczenia
• Kraje niskiego ryzyka: Belgia, Dania, Francja, Izrael, Luksemburg, Norwegia, Hiszpania, Szwajcaria, Holandia i Wielka Brytania;
• Kraje umiarkowanego ryzyka: Austria, Cypr, Finlandia, Niemcy, Grecja, Islandia, Irlandia, Włochy, Malta, Portugalia, San Marino, Słowenia i Szwecja;
• Kraje wysokiego ryzyka: Albania, Bośnia i Hercegowina, Chorwacja, Czechy, Estonia, Węgry, Kazachstan, Polska, Słowacja i Turcja;
• Kraje bardzo wysokiego ryzyka: Algieria, Armenia, Azerbejdżan, Białoruś, Bułgaria, Egipt, Gruzja, Kirgistan, Łotwa, Liban, Libia, Litwa, Czarnogóra, Maroko, Republika Mołdawii, Rumunia, Federacja Rosyjska, Serbia, Syria, FYROM (Macedonia), Tunezja, Ukraina i Uzbekistan.
SCORE2: 10-letnie ryzyko sercowo-naczyniowe
Kiedy Rozważyć Badanie CAC
Wytyczne ESC 2021 wskazują, że oznaczenie CAC może być rozważone (zalecenie klasy IIb) w celu poprawy klasyfikacji ryzyka u osób, których wynik znajduje się w pobliżu progów decyzyjnych. Typowe sytuacje:
- Wynik SCORE2 na granicy kategorii, a pacjent waha się przed statyną
- Rozbieżność między wynikiem kalkulatora a oceną kliniczną (np. obciążający wywiad rodzinny)
- Nietolerancja statyn w wywiadzie i potrzeba uzasadnienia dalszego leczenia
Badanie CAC nie jest zalecane jako rutynowe badanie przesiewowe u wszystkich ani u osób, u których decyzja terapeutyczna jest już jednoznaczna.
Interpretacja Wyniku CAC
| Wynik CAC (Agatston) | Znaczenie kliniczne |
|---|---|
| 0 | Niskie ryzyko krótkoterminowe; może przemawiać za odroczeniem statyny u pacjenta bez innych istotnych czynników |
| 1–99 | Obecna miażdżyca; wspiera leczenie przy podwyższonym SCORE2 |
| ≥ 100 lub ≥ 75. percentyl dla wieku i płci | Przemawia za reklasyfikacją do wyższej kategorii ryzyka |
Wynik CAC = 0 nie wyklucza obecności blaszek niezwapniałych i ma mniejszą wartość u aktywnych palaczy, osób z cukrzycą i hipercholesterolemią rodzinną.
Lipoproteina(a) jako Modyfikator Ryzyka
- Wytyczne ESC/EAS 2019 zalecają oznaczenie Lp(a) co najmniej raz w życiu u każdego dorosłego
- Stężenie jest w dużej mierze uwarunkowane genetycznie i nie zmienia się istotnie pod wpływem stylu życia
- Bardzo wysokie stężenie > 180 mg/dL (> 430 nmol/L) wiąże się z ryzykiem porównywalnym z heterozygotyczną FH
- Konsensus EAS 2022 zaleca uwzględnianie podwyższonego Lp(a) w ocenie globalnego ryzyka, co może przesunąć pacjenta z pogranicza do wyższej kategorii
Inne Modyfikatory Ryzyka według ESC 2021
- Status społeczno-ekonomiczny i stres psychospołeczny
- Wywiad rodzinny przedwczesnej choroby sercowo-naczyniowej
- Otyłość centralna, choroby zapalne (np. RZS, łuszczyca), przebyte powikłania ciąży
- Blaszki miażdżycowe w tętnicach szyjnych lub udowych w USG
Wytyczne zastrzegają, że modyfikatory powinny poprawiać klasyfikację, a nie zastępować obliczenie SCORE2.
Najczęściej Zadawane Pytania
Czy CAC = 0 oznacza, że pacjent nie potrzebuje statyny? Niekoniecznie. U osoby z ryzykiem na pograniczu i bez innych istotnych czynników ryzyka CAC = 0 może uzasadniać odroczenie farmakoterapii i ponowną ocenę. Nie dotyczy to jednak pacjentów z FH, cukrzycą, aktywnym paleniem ani bardzo wysokim LDL-C.
Czy wysoka Lp(a) wymaga specyficznego leczenia? Obecnie brak zarejestrowanych leków obniżających Lp(a) z udowodnionym wpływem na zdarzenia sercowo-naczyniowe. Podwyższone Lp(a) uzasadnia bardziej intensywną kontrolę pozostałych czynników ryzyka, zwłaszcza LDL-C.
Źródła
- Visseren FLJ, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227–3337.
- Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188.
- Greenland P, et al. Coronary calcium score and cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol. 2018;72(4):434–447.
- Kronenberg F, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J. 2022;43(39):3925–3946.
