Hepatotoxicitatea Amoxicilinei-Clavulanat: Recunoaștere și Conduită
Amoxicilina-clavulanat este unul dintre cele mai prescrise antibiotice și, în registrele occidentale, cea mai frecventă cauză de leziune hepatică idiosincrazică indusă medicamentos (DILI). Reacția este rară raportat la numărul de prescripții, dar debutul frecvent tardiv, după terminarea tratamentului, face ca legătura cauzală să fie ușor de omis.
Dozare Amoxicilină/Clavulanat — Calculator pe Kg Corp
Indicații terapeutice
Caracteristicile clinice
- Debut: în timpul tratamentului sau la scurt timp după, dar în unele cazuri la câteva săptămâni după oprirea antibioticului (RCP).
- Tipar biochimic: predominant colestatic sau mixt, mai ales la vârstnici; tiparul hepatocelular este mai frecvent la pacienții tineri.
- Simptome: icter, prurit, urină hipercromă, astenie, uneori febră și eozinofilie.
- Evoluție: de obicei reversibilă după întrerupere, dar colestaza se poate remite lent, în săptămâni sau luni; rar au fost raportate cazuri severe.
Componenta responsabilă este considerată acidul clavulanic; leziunea hepatică este mult mai rară cu amoxicilina în monoterapie.
Factori de risc
- Vârsta înaintată și sexul masculin
- Tratamente prelungite sau cure repetate
- Anumite variante HLA (de exemplu, HLA-DRB1*15:01) asociate cu susceptibilitatea
- Antecedente de icter sau disfuncție hepatică asociate unei cure anterioare cu amoxicilină-clavulanat, care reprezintă contraindicație conform RCP
Evaluarea biochimică: raportul R
Tiparul leziunii se clasifică pe baza raportului R, calculat la prima determinare anormală:
R = (ALT / LSN) ÷ (FA / LSN)
| Raport R | Tipar leziune |
|---|---|
| ≥ 5 | Hepatocelular |
| 2–5 | Mixt |
| ≤ 2 | Colestatic |
Legea lui Hy (ALT > 3 × LSN și bilirubină totală > 2 × LSN, fără colestază obstructivă sau altă cauză) indică risc crescut de evoluție severă și impune monitorizare atentă. Scala RUCAM poate fi folosită pentru evaluarea structurată a cauzalității.
Conduita practică
- Întreruperea imediată a amoxicilinei-clavulanat la suspiciunea de DILI.
- Excluderea altor cauze: obstrucție biliară (ecografie), hepatite virale, boală hepatică autoimună, alte medicamente.
- Monitorizarea transaminazelor, fosfatazei alcaline, bilirubinei și INR până la normalizare.
- Trimiterea la hepatolog în caz de icter, INR crescut sau encefalopatie.
- Documentarea reacției și evitarea reexpunerii la amoxicilină-clavulanat.
La pacienții cu boală hepatică preexistentă, RCP recomandă utilizarea cu prudență și monitorizarea periodică a funcției hepatice. Durata tratamentului nu trebuie să depășească indicația clinică.
Întrebări Frecvente
Pacientul poate primi amoxicilină simplă după DILI cu amoxicilină-clavulanat? Leziunea este atribuită în principal clavulanatului, iar amoxicilina simplă a fost utilizată la unii pacienți fără recurență. Decizia trebuie totuși individualizată și documentată, de preferință cu avizul specialistului.
Cât timp după tratament poate apărea icterul? RCP menționează că, în unele cazuri, leziunea hepatică poate deveni evidentă abia la câteva săptămâni după oprirea tratamentului. Anamneza medicamentoasă trebuie să acopere cel puțin ultimele două luni.
Este necesară monitorizarea funcției hepatice la orice cură? Nu de rutină la curele scurte. Monitorizarea este recomandată la pacienții cu boală hepatică și la tratamentele prelungite.
Surse
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. J Hepatol. 2019;70(6):1222–1261.
- Andrade RJ, et al. Drug-induced liver injury: an analysis of 461 incidences submitted to the Spanish registry over a 10-year period. Gastroenterology. 2005;129(2):512–521.
- Rezumatul caracteristicilor produsului — Augmentin (amoxicilină/acid clavulanic). GlaxoSmithKline.
