EDSS, PIRA și RAW: Progresia Independentă de Recăderi în SM
În scleroza multiplă, dizabilitatea se acumulează pe două căi: prin recuperarea incompletă după recăderi (pusee) și printr-o progresie lentă, continuă, care apare chiar în absența recăderilor. Conceptele PIRA și RAW, definite pe baza modificărilor EDSS confirmate, au schimbat modul în care neurologii evaluează evoluția și răspunsul la tratament, inclusiv în formele recurent-remisive.
Scala EDSS — Evaluarea Dizabilității în Scleroza Multiplă
Cuantificarea dizabilității neurologice în scleroza multiplă — scala Kurtzke
Sisteme funcționale
Scorul privind capacitatea de deplasare
Rezultate
Capacitate de deplasare: 0
Scor FS: 0
Definiții
| Concept | Definiție |
|---|---|
| Progresie confirmată a dizabilității (CDP/CDA) | Creștere a EDSS peste pragul stabilit, confirmată la o evaluare ulterioară (de regulă la 3 sau 6 luni), în afara unei recăderi |
| RAW (relapse-associated worsening) | Agravare confirmată a EDSS apărută în contextul unei recăderi, prin recuperare incompletă |
| PIRA (progression independent of relapse activity) | Agravare confirmată a EDSS fără legătură temporală cu o recădere |
Pragurile de Creștere a EDSS
Pentru a fi considerată progresie, creșterea EDSS trebuie să depășească variabilitatea de măsurare, motiv pentru care pragul depinde de valoarea de bază:
| EDSS de bază | Creștere necesară |
|---|---|
| 0 | ≥ 1,5 puncte |
| 1,0–5,5 | ≥ 1,0 punct |
| ≥ 6,0 | ≥ 0,5 puncte |
Confirmarea se face la minimum 3 luni (CDP-12 săptămâni) sau 6 luni (CDP-24 săptămâni); confirmarea la 6 luni este mai robustă și mai puțin influențată de recuperarea tardivă după o recădere.
Criteriile Temporale pentru PIRA
Definițiile diferă între studii, dar elementele comune sunt:
- evaluarea EDSS de referință se face în afara unei recăderi (în general la peste 30 de zile de la debutul acesteia);
- creșterea EDSS nu apare într-o fereastră definită după o recădere (de exemplu 90 de zile);
- nu există o recădere între momentul agravării și cel al confirmării;
- mulți autori recalculează valoarea de referință după fiecare recădere („rebaselining”).
Pentru a compara date între centre sau studii, este esențial să se precizeze definiția utilizată.
De Ce Contează PIRA
- Analizele din studiile pivot cu ocrelizumab în SM recurentă au arătat că majoritatea acumulării confirmate a dizabilității a apărut independent de recăderi, chiar la pacienți tineri, în stadii precoce.
- Studiile de cohortă confirmă că PIRA este prezentă încă de la debutul bolii, ceea ce susține ideea unui continuum între fenotipurile recurente și progresive.
- Terapiile care suprimă eficient recăderile și leziunile noi nu elimină complet PIRA; aceasta rămâne o țintă terapeutică nesatisfăcută.
Aplicare Practică
- EDSS se evaluează sistematic la fiecare vizită, în afara recăderilor, cu aceeași metodologie (ideal același evaluator).
- Se documentează data debutului oricărei recăderi, pentru a putea încadra ulterior agravarea ca RAW sau PIRA.
- PIRA poate fi completată de măsuri mai sensibile: testul de mers pe 25 de picioare (T25FW) și testul cu 9 cuiușoare (9HPT) — o agravare de ≥ 20 % este folosită frecvent ca prag.
- Detectarea PIRA justifică reevaluarea strategiei terapeutice și a diagnosticului de fenotip (ex. tranziția spre SM secundar progresivă).
Întrebări Frecvente
O creștere a EDSS de la 0 la 1,0 este progresie? Nu, conform pragurilor uzuale. De la EDSS 0 este necesară o creștere de cel puțin 1,5 puncte, confirmată ulterior.
PIRA înseamnă automat SM secundar progresivă? Nu. PIRA poate apărea în orice fenotip, inclusiv în SM recurent-remisivă. Diagnosticul de SM secundar progresivă presupune o agravare continuă, susținută, conform criteriilor clinice.
Ce rol are IRM-ul în definirea PIRA? Definiția PIRA este clinică. Unii autori disting „PIRA cu activitate IRM” și „PIRA fără activitate IRM”, pentru a separa progresia inflamatorie de cea neurodegenerativă.
Surse
- Kappos L, Wolinsky JS, Giovannoni G, et al. Contribution of relapse-independent progression vs relapse-associated worsening to overall confirmed disability accumulation in typical relapsing multiple sclerosis in a pooled analysis of 2 randomized clinical trials. JAMA Neurol. 2020;77(9):1132–1140.
- Lublin FD, Häring DA, Ganjgahi H, et al. How patients with multiple sclerosis acquire disability. Brain. 2022;145(9):3147–3161.
- Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology. 1983;33(11):1444–1452.
