PESI și Durata Tratamentului Anticoagulant după Embolia Pulmonară
PESI determină riscul acut al EP, dar nu ghidează direct durata anticoagulării. Aceasta depinde de prezența factorilor declanșatori, riscul de recidivă și riscul hemoragic — considerații distincte față de prognosticul acut evaluat prin PESI.
PESI (Indicele de severitate al embolismului pulmonar)
Estimează mortalitatea la 30 de zile a pacienților cu embolism pulmonar
Caracteristici demografice
Comorbidități
Rezultate clinice
Durata Anticoagulării în Funcție de Factorul Declanșator
| Tipul EP | Durată recomandată |
|---|---|
| Provocată de factor reversibil major (intervenție chirurgicală, traumatism) | 3 luni |
| Provocată de factor reversibil minor (zbor lung, anticoncepționale) | Minimum 3 luni — prelungirea trebuie luată în considerare |
| Neprovocată (fără factor identificat) | Minimum 3 luni — evaluarea prelungirii |
| EP recurentă / TVP | Anticoagulare pe termen lung |
| Asociată cu neoplasm activ | Pe termen lung (până la remisie) |
| Sindrom antifosfolipidic | Pe termen lung cu warfarină (INR 2–3) |
Evaluarea Riscului de Recidivă la EP Neprovocată
După EP neprovocată, riscul de recidivă după oprirea anticoagulării de 3 luni este ~10 % la 1 an și ~25 % la 5 ani. Factori care cresc riscul de recidivă:
- Sex masculin (risc de recidivă mai mare decât la femei)
- D-dimeri crescuți după oprirea anticoagulării
- Tromboză venoasă reziduală
- Trombofilie (SAF, deficit de proteină C/S, antitrombină)
Alegerea DOAC pentru Anticoagularea pe Termen Lung
| DOAC | Schema după faza inițială | Particularități |
|---|---|---|
| Apixaban | 10 mg × 2/zi 7 zile → 5 mg × 2/zi; 2,5 mg × 2/zi pentru prelungire după 6 luni | Criteriile de reducere a dozei din FA nu se aplică în TEV |
| Rivaroxaban | 20 mg × 1/zi cu alimente; 10 mg × 1/zi după ≥ 6 luni | 20 mg în prelungire dacă riscul de recidivă este înalt |
| Edoxaban | 60 mg × 1/zi (30 mg dacă ClCr 15–50 mL/min, greutate ≤ 60 kg sau inhibitori P-gp) | Necesită heparină parenterală inițială |
| Dabigatran | 150 mg × 2/zi (110 mg dacă ≥ 80 ani) | Necesită heparină parenterală inițială |
Evaluarea Riscului Hemoragic
Înainte de anticoagularea pe termen lung — evaluare cu VTE-BLEED sau HAS-BLED:
Risc hemoragic înalt:
- Antecedente de sângerare majoră fără cauză tratabilă
- Ulcer gastric activ
- Trombocitopenie < 100 × 10⁹/L
- eGFR < 30 mL/min
- Hipertensiune necontrolată (TA > 180/110 mmHg)
Oprirea Anticoagulării
La decizia de oprire după 3–6 luni la EP neprovocată:
- D-dimeri la 1 lună fără anticoagulare: dacă negativi — risc scăzut de recidivă
- Ecocardiografie pentru excluderea hipertensiunii pulmonare tromboembolice cronice (HPTEC) la dispnee persistentă
DOAC nu necesită oprire treptată — se opresc direct.
Întrebări Frecvente
Clasa PESI I — anticoagulare mai scurtă? Nu — PESI reflectă riscul acut, nu riscul de recidivă. Un pacient PESI I cu EP neprovocată necesită anticoagulare completă conform tipului EP.
Este necesar bilanțul trombotic după EP? La pacientul tânăr (< 50 ani) cu EP neprovocată sau antecedente familiale — da. La EP provocată sau dacă decizia de anticoagulare pe termen lung este deja luată — rar modifică decizia.
DOAC sau warfarină pentru anticoagularea pe termen lung după EP? DOAC sunt preferate față de warfarină — eficacitate comparabilă cu risc hemoragic mai scăzut și fără necesitatea monitorizării INR. Warfarina rămâne alegerea pentru SAF și insuficiența renală severă.
Surse
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Kearon C, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease. Chest. 2016;149(2):315–352.
- Tritschler T, et al. Venous thromboembolism. JAMA. 2018;320(15):1583–1594.
