PESI la Pacienții Oncologici: Embolia Pulmonară Asociată Cancerului
Cancerul activ este unul dintre cei mai puternici factori de risc pentru tromboembolismul venos și pentru evoluția nefavorabilă a emboliei pulmonare (EP). În scorul PESI, neoplasmul malign adaugă 30 de puncte, ceea ce mută frecvent pacientul oncologic în clasele III–V. Interpretarea corectă a scorului ajută la decizia privind spitalizarea și la alegerea strategiei de anticoagulare.
PESI (Indicele de severitate al embolismului pulmonar)
Estimează mortalitatea la 30 de zile a pacienților cu embolism pulmonar
Caracteristici demografice
Comorbidități
Rezultate clinice
Ponderea Cancerului în Scorul PESI
În PESI, vârsta se adaugă ca număr de ani, iar neoplasmul malign contribuie cu +30 de puncte. În sPESI, cancerul valorează 1 punct, suficient pentru a exclude categoria de risc scăzut.
| Exemplu clinic | Calcul PESI | Clasă |
|---|---|---|
| Femeie, 58 ani, cancer activ, fără alți factori | 58 + 30 = 88 | III |
| Bărbat, 50 ani, cancer activ | 50 + 10 + 30 = 90 | III |
| Femeie, 40 ani, cancer activ, FC ≥ 110/min | 40 + 30 + 20 = 90 | III |
Practic, un pacient oncologic ajunge în clasa I–II doar dacă este tânăr și nu are alte variabile pozitive. Clasa PESI obținută nu înlocuiește evaluarea ventriculului drept și a troponinei prevăzută de algoritmul ESC 2019.
Stratificarea Riscului conform ESC 2019
Algoritmul ESC 2019 se aplică identic și la pacientul cu cancer:
- Risc înalt: instabilitate hemodinamică (stop cardiac, șoc obstructiv sau hipotensiune persistentă)
- Risc intermediar-înalt: PESI III–V sau sPESI ≥ 1, cu disfuncție VD la ecocardiografie/angio-CT și troponină crescută
- Risc intermediar-scăzut: PESI III–V sau sPESI ≥ 1, cu doar unul sau niciunul dintre aceste criterii
- Risc scăzut: PESI I–II sau sPESI 0 (dacă au fost evaluate, fără disfuncție VD și fără troponină crescută)
La pacientul oncologic, contextul clinic (trombocitopenie, chimioterapie în curs, metastaze cerebrale, risc hemoragic) contează la fel de mult ca scorul.
Alegerea Anticoagulantului în EP Asociată Cancerului
| Opțiune | Date principale | Observații |
|---|---|---|
| HGMM ajustată la greutate | Standard istoric pentru primele 6 luni | Preferată față de AVK |
| Edoxaban | Hokusai VTE Cancer | După ≥ 5 zile de anticoagulant parenteral |
| Rivaroxaban | SELECT-D | Risc hemoragic crescut în cancerele gastrointestinale |
| Apixaban | Caravaggio (2020), ulterior ghidului ESC 2019 | Fără creștere semnificativă a sângerărilor majore față de dalteparină |
Ghidul ESC 2019 recomandă luarea în considerare a edoxabanului sau rivaroxabanului ca alternativă la HGMM, cu excepția pacienților cu cancer gastrointestinal, la care riscul hemoragic este mai mare. Interacțiunile medicamentoase cu terapia oncologică trebuie verificate înaintea alegerii unui DOAC.
Durata Tratamentului
- Anticoagulare terapeutică cel puțin 6 luni
- După primele 6 luni, ghidul ESC 2019 recomandă luarea în considerare a anticoagulării prelungite pe termen nedefinit sau până la vindecarea cancerului
- Reevaluare periodică a raportului beneficiu–risc hemoragic, mai ales în timpul chimioterapiei și la trombocitopenie
EP Descoperită Incidental
EP incidentală, identificată la tomografiile de stadializare, este frecventă la pacienții oncologici. Ghidul ESC 2019 recomandă ca EP incidentală segmentară sau mai proximală, sau cea subsegmentară multiplă, să fie tratată la fel ca EP simptomatică.
Întrebări Frecvente
Pacientul oncologic cu PESI clasa II poate fi tratat ambulatoriu? Teoretic da, dacă nu există disfuncție VD, troponina nu este crescută și nu există contraindicații de tip Hestia. În practică, trombocitopenia, chimioterapia activă și riscul hemoragic limitează frecvent această opțiune.
Ce se înțelege prin „cancer” în PESI? Variabila se referă la neoplasmul malign prezent în istoricul clinic al pacientului. Pentru decizia terapeutică contează în special cancerul activ: diagnosticat recent, sub tratament oncologic sau metastatic.
DOAC sunt adecvate la toți pacienții oncologici? Nu. La cancerele gastrointestinale sau urogenitale cu leziuni nerezecate, la trombocitopenie severă și la interacțiuni semnificative cu terapia oncologică, HGMM rămâne adesea opțiunea preferată.
Surse
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Raskob GE, et al. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med. 2018;378(7):615–624.
- Young AM, et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism (SELECT-D). J Clin Oncol. 2018;36(20):2017–2023.
- Agnelli G, et al. Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med. 2020;382(17):1599–1607.
