PESI și Riscul Intermediar în EP: Troponina, Ventriculul Drept și Scorul Bova

Majoritatea pacienților internați cu embolie pulmonară (EP) sunt stabili hemodinamic, dar au PESI clasa III–V sau sPESI ≥ 1. Ghidul ESC 2019 îi împarte în risc intermediar-înalt și intermediar-scăzut în funcție de evaluarea ventriculului drept (VD) și de troponină. Această distincție determină nivelul de monitorizare și pregătirea pentru o eventuală reperfuzie.

Calculați scorul PESI →

Definiția Riscului Intermediar (ESC 2019)

Pacienții cu PESI I–II sau sPESI 0 la care, deși nu era necesar, s-au găsit disfuncție VD sau troponină crescută sunt încadrați tot în categoria intermediar-scăzut.

Evaluarea Ventriculului Drept

Ecocardiografie transtoracică — semne de disfuncție VD menționate în ghidul ESC 2019:

• VD dilatat, cu raport VD/VS > 1,0
• Hipokinezia peretelui liber al VD (semnul McConnell)
• TAPSE < 16 mm
• Semnul „60/60” sau trombi mobili în cavitățile drepte

Angio-CT pulmonar:

• Raport diametre VD/VS ≥ 1,0 în secțiunea patru camere

Biomarkeri Cardiaci

• Troponina (I sau T, inclusiv testele de înaltă sensibilitate): peste limita superioară specifică testului utilizat; face parte din definiția riscului intermediar-înalt
• BNP / NT-proBNP: nu intră în definiția categoriilor ESC, dar valorile crescute oferă informații prognostice suplimentare; valorile scăzute susțin o evoluție favorabilă

Pragurile troponinei depind de metoda de laborator; utilizați limita superioară (percentila 99) a testului local.

Scorul Bova

Scorul Bova este un instrument prognostic complementar, citat de ghidul ESC 2019, pentru pacienții normotensivi cu EP:

Stadii: I (0–2 puncte), II (3–4 puncte), III (> 4 puncte). Riscul de complicații legate de EP la 30 de zile crește progresiv de la stadiul I la stadiul III. Scorul nu modifică categoriile ESC, dar ajută la identificarea pacienților intermediar-înalt cu cel mai mare risc de decompensare.

Management Practic

Intermediar-înalt:

• Anticoagulare parenterală inițială (HGMM sau heparină nefracționată) în primele 2–3 zile, până la stabilizare
• Monitorizare în unitate cu posibilitate de monitorizare continuă
• Pregătire pentru tromboliză de salvare la deteriorare hemodinamică
• Tromboliza primară de rutină nu este recomandată

Intermediar-scăzut:

• Spitalizare și anticoagulare standard; DOAC pot fi utilizate de la început dacă nu există contraindicații
• Externarea precoce nu este de regulă recomandată

Întrebări Frecvente

Este suficientă disfuncția VD la CT fără troponină pentru risc intermediar-înalt? Nu. Definiția ESC 2019 cere prezența simultană a disfuncției VD și a troponinei crescute. Un singur criteriu încadrează pacientul în riscul intermediar-scăzut.

De ce se preferă heparina inițial la riscul intermediar-înalt? Deoarece acești pacienți pot necesita tromboliză de salvare în primele zile, iar anticoagularea parenterală cu durată scurtă de acțiune simplifică tranziția către reperfuzie.

Trebuie măsurată troponina la toți pacienții cu EP? Este utilă la pacienții cu PESI III–V sau sPESI ≥ 1, pentru clasificarea riscului intermediar. La PESI I–II nu este obligatorie, dar dacă este crescută modifică încadrarea.

Calculați scorul PESI →

Surse

• Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
• Bova C, et al. Identification of intermediate-risk patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Eur Respir J. 2014;44(3):694–703.
• Meyer G, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402–1411.