PESI și Tratamentul Ambulatoriu al Emboliei Pulmonare cu Risc Scăzut
Clasa PESI I–II identifică pacienții cu EP acută cu risc de mortalitate la 30 de zile foarte scăzut/scăzut, la care tratamentul ambulatoriu sau externarea precoce este justificată clinic. Selecția corectă necesită combinarea PESI cu criterii clinice suplimentare.
PESI (Indicele de severitate al embolismului pulmonar)
Estimează mortalitatea la 30 de zile a pacienților cu embolism pulmonar
Caracteristici demografice
Comorbidități
Rezultate clinice
Criteriile Hestia pentru Tratamentul Ambulatoriu
Criteriile Hestia completează PESI. În absența oricărui criteriu — tratamentul ambulatoriu este adecvat:
| Criteriu Hestia | Exclude tratamentul ambulatoriu |
|---|---|
| Instabilitate hemodinamică (TAs < 100 mmHg cu FC > 100/min sau necesitate de terapie intensivă) | Da |
| Necesitatea trombolizei sau embolectomiei chirurgicale | Da |
| Sângerare activă sau risc hemoragic ridicat | Da |
| O₂ > 24 h pentru menținerea SpO₂ > 90 % | Da |
| EP diagnosticată sub tratament anticoagulant | Da |
| Durere severă necesitând analgezie i.v. > 24 h | Da |
| Motiv medical sau social pentru spitalizare > 24 h | Da |
| Clearance creatinină < 30 mL/min | Da |
| Hepatopatie severă | Da |
| Sarcină | Da |
| Antecedente documentate de HIT | Da |
DOAC în Tratamentul Ambulatoriu al EP
Apixaban:
- 10 mg × 2/zi timp de 7 zile → 5 mg × 2/zi
- Nu necesită heparină parenterală inițială
Rivaroxaban:
- 15 mg × 2/zi cu mâncare timp de 21 zile → 20 mg × 1/zi
- Nu necesită heparină parenterală inițială
HGMM → warfarină (alternativă la contraindicații DOAC):
- Necesită monitorizarea INR — mai puțin convenabil ambulatoriu
Monitorizarea Tratamentului Ambulatoriu
- Contact la 24–48 ore (telefonic sau consultație)
- Control la 7 zile — evaluare clinică, verificarea aderenței
- La agravarea simptomelor — evaluare urgentă la UPU
- Identificarea cauzei EP (provocată/neprovocată) — ghidează durata tratamentului
Beneficiile Potențiale ale Tratamentului Ambulatoriu
- Reducerea riscului de infecții nosocomiale
- Menținerea vieții sociale și calitate mai bună a vieții
- Reducerea costurilor de îngrijire fără compromisuri de siguranță la selecție corectă
- Studiul OTPE (PESI I–II) și studiul HOME-PE (Hestia vs sPESI) susțin siguranța tratamentului la domiciliu la pacienți selectați
Întrebări Frecvente
PESI I + un criteriu Hestia pozitiv — ambulatoriu sau spitalizare? La prezența oricărui criteriu Hestia — spitalizare. Criteriile Hestia sunt prag de excludere, nu elemente de cântărire.
Este necesară ecocardiografia înainte de externare la PESI I? La pacientul PESI I fără semne clinice de disfuncție VD (tahicardie, hipoxie) — nu este obligatorie. La dubii — da.
Cum să explicăm pacientului tratamentul EP la domiciliu? Subliniați că diagnosticul este confirmat și tratamentul este adecvat. Înmânați instrucțiuni scrise privind semnele de agravare (dispnee, hemoptizie, sincopă) și asigurați acces telefonic 24 ore la asistență medicală.
Surse
- Zondag W, et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism (Hestia study). J Thromb Haemost. 2011;9(8):1500–1507.
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Roy PM, et al. Triaging acute pulmonary embolism for home treatment by Hestia or simplified PESI criteria: the HOME-PE randomized trial. Eur Heart J. 2021;42(33):3146–3157.
- Aujesky D, et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2011;378(9785):41–48.
