PESI și Tromboliza în Embolia Pulmonară: Indicații de Reperfuzie
Decizia de reperfuzie în embolia pulmonară (EP) acută se bazează în primul rând pe starea hemodinamică, nu pe valoarea PESI. Scorul PESI rămâne însă esențial la pacientul stabil: identifică pacienții cu risc intermediar care necesită monitorizare atentă și la care tromboliza de salvare poate deveni necesară.
PESI (Indicele de severitate al embolismului pulmonar)
Estimează mortalitatea la 30 de zile a pacienților cu embolism pulmonar
Caracteristici demografice
Comorbidități
Rezultate clinice
Cine Are Indicație de Reperfuzie Primară
Conform ghidului ESC 2019, EP cu risc înalt este definită prin instabilitate hemodinamică:
- Stop cardiac necesitând resuscitare
- Șoc obstructiv: TAs < 90 mmHg sau necesar de vasopresoare pentru TAs ≥ 90 mmHg, plus semne de hipoperfuzie de organ
- Hipotensiune persistentă: TAs < 90 mmHg sau scădere ≥ 40 mmHg timp de > 15 minute, necauzată de aritmie nou apărută, hipovolemie sau sepsis
La acești pacienți, tromboliza sistemică este recomandată (clasa I). PESI nu este necesar pentru decizie. Embolectomia chirurgicală este recomandată când tromboliza este contraindicată sau a eșuat, iar tratamentul percutan dirijat pe cateter trebuie luat în considerare în aceleași situații.
Pacientul Stabil: Rolul PESI
| Categorie ESC 2019 | Criterii | Reperfuzie |
|---|---|---|
| Intermediar-înalt | PESI III–V/sPESI ≥ 1 + disfuncție VD și troponină crescută | Nu de rutină; monitorizare, salvare la nevoie |
| Intermediar-scăzut | PESI III–V/sPESI ≥ 1 + unul sau niciun criteriu | Nu |
| Scăzut | PESI I–II/sPESI 0 | Nu |
Ghidul ESC 2019 nu recomandă tromboliza sistemică primară de rutină la pacienții cu risc intermediar sau scăzut (clasa III). Tromboliza de salvare este recomandată la pacienții care se deteriorează hemodinamic sub anticoagulare.
Lecția Studiului PEITHO
În PEITHO, pacienții cu EP de risc intermediar (disfuncție VD și troponină pozitivă) au primit tenecteplază plus heparină sau placebo plus heparină:
- Deces sau decompensare hemodinamică la 7 zile: 2,6 % vs 5,6 %
- Sângerare majoră extracraniană: 6,3 % vs 1,2 %
- Accident vascular cerebral: 2,4 % vs 0,2 % (majoritatea hemoragice)
Beneficiul hemodinamic a fost contrabalansat de riscul hemoragic, ceea ce a condus la strategia actuală de monitorizare și tromboliză de salvare.
Scheme de Tromboliză Aprobate (ESC 2019)
| Agent | Schemă |
|---|---|
| Alteplază (rtPA) | 100 mg în 2 ore sau 0,6 mg/kg în 15 minute (maximum 50 mg) |
| Streptokinază | 250 000 UI în 30 min, apoi 100 000 UI/h timp de 12–24 h; accelerat: 1,5 milioane UI în 2 h |
| Urokinază | 4400 UI/kg în 10 min, apoi 4400 UI/kg/h timp de 12–24 h; accelerat: 3 milioane UI în 2 h |
Heparina nefracționată se oprește în timpul perfuziei cu streptokinază sau urokinază și poate fi continuată în timpul perfuziei cu alteplază.
Contraindicații ale Trombolizei
Absolute: AVC hemoragic sau de etiologie necunoscută în antecedente, AVC ischemic în ultimele 6 luni, neoplasm al SNC, traumatism major, intervenție chirurgicală sau traumatism cranian în ultimele 3 săptămâni, diateză hemoragică, sângerare activă.
Relative: AIT în ultimele 6 luni, anticoagulare orală, sarcină sau prima săptămână postpartum, puncții în zone necompresibile, resuscitare traumatică, hipertensiune refractară (TAs > 180 mmHg), boală hepatică avansată, endocardită infecțioasă, ulcer peptic activ.
Întrebări Frecvente
Un PESI clasa V justifică tromboliza la un pacient normotensiv? Nu. Clasa V indică o mortalitate la 30 de zile ridicată, dar în absența instabilității hemodinamice tromboliza primară nu este recomandată. Pacientul necesită monitorizare atentă și evaluare pentru tromboliză de salvare la deteriorare.
Ce semne sugerează deteriorarea care impune tromboliza de salvare? Scăderea TA sub 90 mmHg, tahicardia progresivă, agravarea hipoxemiei, semnele de hipoperfuzie (lactat crescut, oligurie, alterarea stării de conștiință) sau agravarea disfuncției VD.
Cine decide reperfuzia la pacienții complecși? Ghidul ESC 2019 recomandă luarea în considerare a unei echipe multidisciplinare pentru EP (PERT) în cazurile cu risc înalt și în cazuri selecționate de risc intermediar-înalt.
Surse
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Meyer G, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402–1411.
- Aujesky D, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(8):1041–1046.
