PESI la Pacienții Vârstnici: Embolia Pulmonară după 65 de Ani
Incidența emboliei pulmonare (EP) crește abrupt cu vârsta, iar vârstnicii au atât mortalitate mai mare, cât și risc hemoragic mai ridicat sub anticoagulare. Deoarece vârsta intră în PESI ca număr de ani, scorul clasifică rar un pacient vârstnic în categoria de risc foarte scăzut. Este important să înțelegem ce înseamnă acest lucru pentru decizia de spitalizare și tratament.
PESI (Indicele de severitate al embolismului pulmonar)
Estimează mortalitatea la 30 de zile a pacienților cu embolism pulmonar
Caracteristici demografice
Comorbidități
Rezultate clinice
Cum Influențează Vârsta Clasa PESI
Vârsta reprezintă punctajul de pornire al scorului. Sexul masculin adaugă încă 10 puncte.
| Pacient fără alte variabile pozitive | Scor | Clasă PESI |
|---|---|---|
| Femeie, 70 ani | 70 | II |
| Bărbat, 70 ani | 80 | II |
| Bărbat, 76 ani | 86 | III |
| Femeie, 86 ani | 86 | III |
Clasele PESI: I ≤ 65, II 66–85, III 86–105, IV 106–125, V > 125 puncte. Orice pacient peste 65 de ani pornește deci cel puțin din clasa II, iar o singură comorbiditate (insuficiență cardiacă cronică +10, boală pulmonară cronică +10) sau un semn vital anormal îl poate muta în clasa III sau IV.
În sPESI, vârsta > 80 de ani valorează 1 punct, astfel încât pacientul octogenar nu poate avea sPESI 0.
Diagnosticul EP la Vârstnic
- Prezentare atipică: dispnee inexplicabilă, sincopă, confuzie, agravarea unei insuficiențe cardiace
- D-dimeri ajustați la vârstă: la pacienții > 50 de ani, pragul = vârsta × 10 µg/L (FEU); strategia a fost validată în studiul ADJUST-PE la pacienții cu probabilitate clinică non-înaltă
- Angio-CT: atenție la funcția renală și la hidratare
Stratificarea Riscului: Dincolo de Vârstă
Algoritmul ESC 2019 combină scorul clinic cu evaluarea VD și troponina:
- Instabilitate hemodinamică → risc înalt
- PESI III–V sau sPESI ≥ 1 + disfuncție VD și troponină crescută → intermediar-înalt
- PESI III–V sau sPESI ≥ 1 cu unul sau niciun criteriu → intermediar-scăzut
La vârstnic, troponina poate fi cronic crescută (boală renală, insuficiență cardiacă), iar interpretarea trebuie raportată la valorile anterioare și la contextul clinic.
Anticoagularea la Vârstnic
| Medicament | Schemă în TEV | Particularități la vârstnic |
|---|---|---|
| Apixaban | 10 mg × 2/zi 7 zile → 5 mg × 2/zi | Fără reducere de doză doar pe criteriul vârstei |
| Rivaroxaban | 15 mg × 2/zi 21 zile → 20 mg × 1/zi | Fără reducere de doză doar pe criteriul vârstei |
| Edoxaban | 60 mg × 1/zi după ≥ 5 zile de heparină | 30 mg dacă ClCr 15–50 mL/min, greutate ≤ 60 kg sau anumiți inhibitori P-gp |
| Dabigatran | 150 mg × 2/zi după ≥ 5 zile de heparină | 110 mg × 2/zi la ≥ 80 ani (RCP UE) |
Pentru tratamentul prelungit după 6 luni, se poate lua în considerare apixaban 2,5 mg × 2/zi sau rivaroxaban 10 mg × 1/zi. Funcția renală, greutatea, riscul de cădere, polimedicația și interacțiunile trebuie reevaluate periodic.
Întrebări Frecvente
Un vârstnic cu PESI clasa II poate fi externat precoce? Da, dacă nu există disfuncție VD sau troponină crescută, dacă nu există criterii Hestia de excludere și dacă suportul la domiciliu este adecvat. Fragilitatea, deficitul cognitiv și riscul de cădere justifică frecvent o abordare mai prudentă.
Vârsta înaintată este o contraindicație pentru tromboliză? Vârsta nu este o contraindicație absolută, însă riscul de hemoragie intracraniană crește cu vârsta. În studiul PEITHO, sângerările au fost mai frecvente la pacienții peste 75 de ani tratați cu tenecteplază.
PESI supraestimează riscul la vârstnicii fără comorbidități? PESI reflectă mortalitatea globală la 30 de zile, inclusiv decesele de altă cauză, astfel încât scorul mai mare la vârstnic corespunde unui risc real crescut. Totuși, decizia se individualizează împreună cu evaluarea VD și a biomarkerilor.
Surse
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Aujesky D, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(8):1041–1046.
- Righini M, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014;311(11):1117–1124.
- Meyer G, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402–1411.
