QTc și Tulburările Electrolitice: Hipokaliemie, Hipomagneziemie, Hipocalcemie
Tulburările electrolitice sunt printre cele mai frecvente cauze reversibile de prelungire a intervalului QT. Ele potențează efectul medicamentelor cu risc QT și reprezintă un factor declanșator clasic al torsadei vârfurilor. Corectarea potasiului, magneziului și calciului este primul pas în fața unui QTc prelungit.
Calculator Interval QT Corectat (QTc) — Bazett, Fridericia
Corectarea intervalului QT pentru frecvența cardiacă — formule Bazett și Fridericia
QTc
Efectul Electroliților asupra Intervalului QT
| Tulburare | Efect asupra QT | Semne ECG asociate |
|---|---|---|
| Hipokaliemie | Prelungire (QU) | Aplatizarea undei T, unde U proeminente, subdenivelare ST |
| Hipomagneziemie | Prelungire | Adesea asociată hipokaliemiei; favorizează aritmiile |
| Hipocalcemie | Prelungire | Alungirea segmentului ST, cu unda T de aspect normal |
| Hipercalcemie | Scurtare | Segment ST scurt |
| Hiperkaliemie | Nu prelungește QT | Unde T ascuțite, lărgirea QRS |
În hipokaliemie, unda U se poate suprapune peste unda T, iar sfârșitul undei T devine greu de identificat. Măsurarea în derivațiile în care unda U este separată și menționarea intervalului QU evită erorile de interpretare.
Mecanism
Potasiul extracelular scăzut reduce paradoxal curentul de repolarizare IKr (canalul hERG), aceeași țintă blocată de majoritatea medicamentelor care prelungesc QT. Din acest motiv, hipokaliemia și medicamentele cu risc QT au efect sinergic. Magneziul stabilizează membrana și suprimă postdepolarizările precoce, motiv pentru care sulfatul de magneziu este tratamentul de primă linie al torsadei vârfurilor, chiar la valori normale ale magneziemiei.
Situații Clinice Frecvente
- Diuretice de ansă și tiazidice
- Diaree, vărsături, anorexie nervoasă
- Sindromul de realimentare
- Consum cronic de alcool
- Inhibitori de pompă de protoni pe termen lung (hipomagneziemie)
- Tratament cu insulină sau beta-agoniști (deplasare intracelulară a potasiului)
- Chimioterapie (cisplatin – hipomagneziemie) și inhibitori de calcineurină
Recomandări Practice
- Ionogramă (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺) înaintea inițierii unui medicament cu risc QT și la orice QTc prelungit
- Corectarea hipomagneziemiei facilitează corectarea hipokaliemiei refractare
- La pacienții cu QTc prelungit sau torsadă, declarația științifică AHA/ACCF 2010 recomandă menținerea potasiului seric în intervalul 4,5–5,0 mmol/L
- Recalculați QTc după corectarea electroliților pentru a separa efectul electrolitic de cel medicamentos
- Evitați asocierea mai multor factori de risc: electrolit scăzut + bradicardie + medicament cu risc QT + sex feminin
Întrebări Frecvente
Trebuie oprit medicamentul cu risc QT dacă pacientul are hipokaliemie? Nu neapărat. Corectați mai întâi electroliții și reevaluați QTc. Dacă QTc rămâne > 500 ms sau a crescut cu > 60 ms față de valoarea inițială, se reconsideră medicamentul.
Se administrează magneziu și dacă magneziemia este normală? În torsada vârfurilor, sulfatul de magneziu intravenos este recomandat indiferent de valoarea magneziului seric. În afara torsadei, suplimentarea se face în funcție de deficit.
Hipercalcemia protejează împotriva aritmiilor? Hipercalcemia scurtează QT, dar nu este „protectoare”; formele severe pot cauza bradiaritmii și alte tulburări de conducere. Obiectivul este normocalcemia.
Surse
- Drew BJ, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121(8):1047–1060.
- Rautaharju PM, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part IV: the ST segment, T and U waves, and the QT interval. Circulation. 2009;119(10):e241–e250.
- Zeppenfeld K, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997–4126.
