Scorul Alvarado în Sarcină: Suspiciunea de Apendicită la Gravidă
Apendicita acută este cea mai frecventă urgență chirurgicală non-obstetricală în sarcină, cu o incidență estimată de aproximativ 1 la 1.000–1.500 de sarcini. Modificările fiziologice ale sarcinii alterează tabloul clinic și reduc specificitatea mai multor criterii ale scorului Alvarado, care nu a fost dezvoltat și nici validat riguros la gravide.
Scorul Alvarado pentru apendicita acută
Evaluarea probabilității apendicitei acute
Simptome
Semne fizice
Rezultate de laborator
De ce se modifică tabloul clinic în sarcină
Pe măsură ce uterul crește, cecul și apendicele pot fi deplasate, astfel încât durerea poate fi resimțită mai sus, în flancul drept sau chiar în hipocondrul drept, mai ales în trimestrele II și III. În plus:
- greața, vărsăturile și inapetența sunt frecvente fiziologic în primul trimestru;
- leucocitoza fiziologică a sarcinii face ca valori peste 10.000/μL să fie frecvente și în absența unei infecții;
- peretele abdominal destins poate atenua semnele de iritație peritoneală.
Criteriile Alvarado la gravidă: ce rămâne util
| Criteriu Alvarado (puncte) | Aplicabilitate în sarcină |
|---|---|
| Migrarea durerii în FID (1) | Mai puțin tipică în trimestrele II–III |
| Anorexie (1) | Nespecifică, mai ales în trimestrul I |
| Greață/vărsături (1) | Nespecifice (emeza gravidică) |
| Sensibilitate în FID (2) | Utilă, dar localizarea se poate deplasa cranial |
| Durere la decompresiune (1) | Utilă, dar poate fi atenuată |
| Temperatură > 37,3 °C (1) | Utilă |
| Leucocitoză > 10.000/μL (2) | Specificitate redusă (leucocitoză fiziologică) |
| Deviere la stânga, neutrofile > 75% (1) | Parțial utilă; interpretare în context |
Consecința practică: un scor Alvarado ridicat poate supraestima probabilitatea de apendicită, iar un scor intermediar nu permite, singur, nicio decizie. Scorul rămâne un mod structurat de a documenta examinarea, dar decizia se bazează pe imagistică și pe evaluarea chirurgicală și obstetricală.
Imagistica la gravida cu suspiciune de apendicită
Ghidurile WSES 2020 recomandă o abordare în trepte, care evită iradierea atunci când este posibil:
- Ecografia abdominală (cu compresie graduală) este investigația de primă intenție; vizualizarea apendicelui devine mai dificilă în sarcina avansată.
- IRM abdomino-pelvină fără gadoliniu este recomandată când ecografia este neconcludentă; este considerată sigură în toate trimestrele.
- CT se rezervă situațiilor în care IRM nu este disponibilă și beneficiul diagnostic depășește riscul expunerii la radiații.
Evaluarea obstetricală (vitalitate fetală, excluderea cauzelor obstetricale de durere) trebuie efectuată în paralel.
Conduita terapeutică
Perforația apendiculară crește semnificativ riscul de pierdere a sarcinii și de naștere prematură; de aceea, întârzierea diagnosticului este mai periculoasă decât o explorare chirurgicală negativă. Apendicectomia laparoscopică este considerată sigură în sarcină de ghidurile WSES 2020, în centrele cu experiență. Tratamentul antibiotic non-operator nu are dovezi suficiente la gravide și nu este recomandat ca strategie de rutină.
Întrebări Frecvente
Pot folosi pragurile obișnuite ale scorului Alvarado la o gravidă? Nu ca bază unică de decizie. Leucocitoza fiziologică și simptomele digestive ale sarcinii pot crește scorul fără apendicită. Scorul poate orienta, dar confirmarea se face imagistic.
Este sigură IRM în primul trimestru? IRM fără substanță de contrast pe bază de gadoliniu este considerată sigură în toate trimestrele și este investigația de a doua linie recomandată după o ecografie neconcludentă.
Laparoscopia sau chirurgia deschisă la gravidă? Ghidurile WSES 2020 consideră apendicectomia laparoscopică o opțiune sigură în sarcină, atunci când este disponibilă expertiza necesară; decizia se ia împreună cu echipa obstetricală.
Surse
- Di Saverio S, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15(1):27.
- Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5):557–564.
- Ohle R, et al. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Med. 2011;9:139.
