SCORE2-Diabetes, iSGLT2 și Agoniștii GLP-1: Protecția Cardiovasculară
Ghidul ESC 2023 a schimbat paradigma tratamentului diabetului zaharat tip 2: alegerea medicației nu mai depinde doar de HbA1c, ci și de riscul cardiovascular și renal. Inhibitorii SGLT2 (iSGLT2) și agoniștii receptorului GLP-1 (AR GLP-1) cu beneficiu cardiovascular dovedit ocupă un loc central. SCORE2-Diabetes ajută la încadrarea pacienților fără boală cardiovasculară aterosclerotică.
SCORE2-Diabetes — Risc CV la Pacienți Diabetici
Evaluarea riscului cardiovascular la 10 ani la pacienți cu diabet zaharat tip 2 — ghid ESC 2023
• Țări cu risc scăzut: Belgia, Danemarca, Franța, Israel, Luxemburg, Norvegia, Spania, Elveția, Olanda și Regatul Unit;
• Țări cu risc moderat: Austria, Cipru, Finlanda, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Italia, Malta, Portugalia, San Marino, Slovenia și Suedia;
• Țări cu risc ridicat: Albania, Bosnia și Herțegovina, Croația, Republica Cehă, Estonia, Ungaria, Kazahstan, Polonia, Slovacia și Turcia;
• Țări cu risc foarte ridicat: Algeria, Armenia, Azerbaidjan, Belarus, Bulgaria, Egipt, Georgia, Kârgâzstan, Letonia, Liban, Libia, Lituania, Muntenegru, Maroc, Republica Moldova, România, Federația Rusă, Serbia, Siria, TFYR (Macedonia), Tunisia, Ucraina și Uzbekistan.
Riscul cardiovascular la 10 ani în diabetul de tip 2
Alegerea Terapiei în Funcție de Profilul Pacientului (ESC 2023)
| Profil clinic | Recomandare principală |
|---|---|
| BCV aterosclerotică | iSGLT2 și/sau AR GLP-1 cu beneficiu CV dovedit, indiferent de HbA1c și de medicația hipoglicemiantă concomitentă |
| Insuficiență cardiacă | iSGLT2 (empagliflozin, dapagliflozin) pentru reducerea spitalizărilor pentru IC |
| Boală cronică de rinichi | iSGLT2; finerenonă la albuminurie; controlul TA |
| Fără BCV/afectare severă de organ țintă, risc SCORE2-Diabetes înalt sau foarte înalt (≥ 10 %) | iSGLT2 sau AR GLP-1 pot fi luate în considerare |
| Fără BCV/afectare severă de organ țintă, orice categorie | Metforminul trebuie luat în considerare |
La pacienții fără boală cardiovasculară stabilită, categoria SCORE2-Diabetes contribuie astfel la decizia de a introduce precoce un agent cu beneficiu cardiovascular.
Molecule cu Beneficiu Cardiovascular Dovedit
Inhibitori SGLT2: empagliflozin (EMPA-REG OUTCOME), canagliflozin (programul CANVAS), dapagliflozin (DECLARE-TIMI 58) – efecte consecvente asupra spitalizării pentru insuficiență cardiacă și asupra progresiei bolii renale.
Agoniști GLP-1: liraglutid (LEADER), semaglutid subcutanat (SUSTAIN-6), dulaglutid (REWIND) – reducerea evenimentelor cardiovasculare aterosclerotice majore.
Rolul SCORE2-Diabetes în Practică
- Excludeți BCV aterosclerotică și afectarea severă de organ țintă (acești pacienți au risc foarte înalt și indicație fermă)
- Calculați SCORE2-Diabetes cu regiunea de risc corespunzătoare (România: foarte înalt)
- La risc ≥ 10 %: discutați introducerea unui iSGLT2 sau AR GLP-1, pe lângă controlul lipidelor și al TA
- Evaluați anual RFGe și raportul albumină/creatinină urinar, care pot schimba categoria de risc
Considerații Practice
- iSGLT2: risc de infecții genitale micotice, depleție volemică, cetoacidoză euglicemică rară; se opresc temporar în bolile acute și perioperator
- AR GLP-1: efecte gastrointestinale, titrare progresivă; beneficiu ponderal
- Hipoglicemia este rară în monoterapie, dar doza de sulfonilureice sau insulină poate necesita ajustare
Întrebări Frecvente
Un pacient cu HbA1c 6,5 % și BCV are nevoie de iSGLT2? Da. În prezența BCV aterosclerotice, ghidul ESC 2023 recomandă iSGLT2 și/sau AR GLP-1 cu beneficiu dovedit independent de HbA1c.
Pot folosi SCORE2-Diabetes pentru a demonstra efectul iSGLT2? Nu. Modelul estimează riscul pe baza factorilor clasici, HbA1c și RFGe; nu cuantifică beneficiul specific al unei clase de medicamente.
Care clasă este preferată la pacientul cu obezitate? AR GLP-1 oferă o reducere ponderală semnificativă și sunt o alegere logică la obezitate, iar iSGLT2 sunt preferați la insuficiență cardiacă sau boală renală. Asocierea celor două clase este posibilă.
Surse
- Marx N, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023;44(39):4043–4140.
- Zinman B, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117–2128.
- Marso SP, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):311–322.
- SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J. 2023;44(28):2544–2556.
