Torsada Vârfurilor: Recunoaștere, Factori de Risc și Tratament
Torsada vârfurilor (torsades de pointes, TdP) este o tahicardie ventriculară polimorfă care apare pe fondul unui interval QT prelungit. Episoadele pot fi autolimitate, manifestate prin palpitații sau sincopă, dar pot degenera în fibrilație ventriculară și moarte subită. Calculul QTc identifică pacienții vulnerabili înainte de apariția aritmiei.
Calculator Interval QT Corectat (QTc) — Bazett, Fridericia
Corectarea intervalului QT pentru frecvența cardiacă — formule Bazett și Fridericia
QTc
Aspect ECG
- Tahicardie ventriculară polimorfă cu complexe QRS care își schimbă progresiv amplitudinea și axa, „răsucindu-se” în jurul liniei izoelectrice
- Frecvență ventriculară de obicei 160–250/min
- Debut frecvent după o secvență „scurt–lung–scurt” (extrasistolă, pauză compensatorie, extrasistolă pe unda T)
- ECG de bază cu QT prelungit, adesea cu unde U proeminente sau alternanță a undei T
Tahicardia ventriculară polimorfă cu QT normal nu este torsadă a vârfurilor și are alte cauze (în special ischemia acută), cu tratament diferit.
Factori de Risc
| Categorie | Exemple |
|---|---|
| QTc | QTc > 500 ms sau creștere > 60 ms față de valoarea inițială |
| Electroliți | Hipokaliemie, hipomagneziemie, hipocalcemie |
| Ritm | Bradicardie, bloc AV, pauze |
| Pacient | Sex feminin, vârstă înaintată, insuficiență cardiacă, hipertrofie VS |
| Medicamente | Antiaritmice (sotalol, chinidină), unele antipsihotice, macrolide, fluorochinolone, metadonă |
| Farmacocinetică | Insuficiență renală/hepatică, inhibitori CYP3A4, administrare i.v. rapidă |
| Genetic | Sindrom de QT lung congenital, uneori nediagnosticat |
Prelungirea QT se definește ca QTc ≥ 450 ms la bărbați și ≥ 460 ms la femei (AHA/ACCF/HRS 2009).
Tratamentul Acut
Pacient instabil (sincopă, TdP susținută, degenerare în FV):
- Defibrilare nesincronizată imediat; la TV polimorfă sincronizarea nu este fiabilă
Pacient stabil sau după conversie:
- Sulfat de magneziu 2 g i.v., indiferent de valoarea magneziemiei; se poate repeta
- Oprirea tuturor medicamentelor care prelungesc QT
- Corectarea potasiului până la 4,5–5,0 mmol/L
- La TdP dependentă de pauză sau bradicardie: creșterea frecvenței cardiace prin stimulare temporară (pacing) sau izoproterenol, dacă nu există contraindicații
- Monitorizare ECG continuă până la normalizarea QTc
Antiaritmicele care prelungesc QT (amiodaronă, sotalol, procainamidă) trebuie evitate în TdP.
Prevenție
- ECG de bază cu calcul QTc înaintea medicamentelor cu risc QT, la pacienții cu factori de risc
- Evitarea asocierii mai multor medicamente care prelungesc QT
- Ionogramă și corectarea deficitelor
- Reevaluare ECG după inițierea tratamentului sau creșterea dozei
- Verificarea medicamentelor în baze de date dedicate (de exemplu CredibleMeds)
Întrebări Frecvente
La ce valoare QTc apare riscul de torsadă? Riscul crește progresiv cu durata QTc, iar un QTc > 500 ms este asociat cu un risc semnificativ crescut. TdP poate apărea însă și la valori mai mici când coexistă mai mulți factori de risc.
De ce este preferată defibrilarea nesincronizată? În TV polimorfă, complexele QRS variază continuu, iar defibrilatorul nu poate sincroniza fiabil șocul. Întârzierea cauzată de încercarea de sincronizare este periculoasă la pacientul instabil.
Pacientul care a avut TdP medicamentoasă trebuie investigat genetic? Poate fi luată în considerare evaluarea pentru sindrom de QT lung congenital, mai ales dacă QTc rămâne prelungit după eliminarea medicamentului sau există istoric familial de moarte subită.
Surse
- Drew BJ, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121(8):1047–1060.
- Zeppenfeld K, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997–4126.
- Rautaharju PM, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part IV: the ST segment, T and U waves, and the QT interval. Circulation. 2009;119(10):e241–e250.
