Uvod

Atopijski dermatitis (AD) je kronična, ponavljajoča se vnetna bolezen kože, ki prizadene vse starostne skupine. Bolezen se pri večini bolnikov začne v zgodnji otroški dobi, in do adolescence izzveni, lahko pa se nadaljuje v odraslo dobo. Pri nekaterih bolnikih se na novo začne v odrasli dobi. Gre za kompleksno bolezen, pri kateri se prepletajo okvara kožne bariere, imunska disregulacija, nevroimunski mehanizmi srbeža, spremembe kožnega mikrobioma ter genetski in okoljski dejavniki. (1,2)

Klinična slika in breme bolezni

Osrednja simptoma in znaka bolezni sta srbež in suha koža, ter ponavljajoči izbruhi ekcematoidnega vnetja. Ob akutnem vnetju na koži vidimo eritem, papule, ekskoriacije, rosenje in kruste, pri kronični obliki bolezni na koži prevladuje luščenje, ekskoriacije in lihenifikacija kože. Kožne spremembe so praviloma neostro omejene in simetrično razporejene. Razporeditev sprememb se spreminja s starostjo. Pri dojenčkih so pogosto prizadeti obraz in iztezne strani, koža pod plenico praviloma ni prizadeta. Pri starejših otrocih in odraslih so navadno prizadeti pregibi, obraz, vrat in roke, toda razporeditev ni vedno tipična. Poleg klasičnih vzorcev vnetja na koži poznamo še različne morfološke podtipe. Srbež je prisoten pri vseh bolnikih z AD. Srbež vodi v mehanično manipulacijo kože (npr. praskanje) in tako pomembno prispeva h kroničnosti bolezni in močno vpliva na kakovost življenja bolnikov. (1,2)

Bolniki z AD imajo lahko pridružene atopijske in neatopijske bolezni, zato ga ne razumemo zgolj kot bolezen kože, ampak kot sistemsko imunsko posredovano bolezen. Med najpomembnejše pridružene bolezni sodijo alergija na hrano, astma, alergijski rinitis in konjunktivitis ter eozinofilni ezofagitis. (1)

AD je povezan z zmanjšano kakovostjo življenja in psihosocialnim bremenom, ki praviloma narašča s težo bolezni. Srbež, motnje spanja, vidne spremembe in ponavljajoči se zagoni bolezni lahko ovirajo vsakodnevne dejavnosti, šolanje, delo in socialno življenje ter so povezani z anksioznimi in depresivnimi simptomi. (1,2)

Postavitev diagnoze in ocena teže bolezni

Diagnozo AD postavimo na podlagi klinične slike in simptomov, kroničnem ponavljajočem poteku bolezni, ter osebni ali družinski anamnezi atopije. Za postavitev diagnoze imamo na voljo različna merila, na primer merila Hanifina in Rajke ter poenostavljena merila Ameriške akademije za dermatologijo. (1,2,4)

Za postavitev diagnoze je potrebno izključiti druge kožne bolezni, v prvi vrsti seboroični in kontaktni dermatitis, garje, luskavico, dermatofitijo, dermatitis herpetiformis Duhring, pri odraslem z novo nastalim vztrajnim netipičnim ekcemom pa tudi kožni limfom. (1,2,4)

Okužba kože lahko poslabša AD, vendar kolonizacija s Staphylococcus aureus sama po sebi ni indikacija za antibiotik. Na bakterijsko okužbo pomislimo pri pojavu pustul, erozij, rosenja, medenih krust, izraziti bolečini, hitro napredujočem slabšanju bolezni ali sistemskih znakih okužbe. Med virusnimi okužbami, ki poslabšajo AD, je najpomembnejši herpetični ekcem. Kaže se z nenadnim nastankom bolečih monomorfnih mehurčkov in izdolbenih erozij, pogosto s povišano temperaturo in slabim počutjem. Gre za resen zaplet, ki potrebuje čim prejšnjo sistemsko protivirusno zdravljenje. (1,2)

Prehranski in inhalacijski alergeni so pomembni sprožilci AD le pri manjšem deležu bolnikov, pozitivni alergološki testi pa sami po sebi še ne dokazujejo klinično pomembne alergije. Testiranje za opredelitev takojšnjih preobčutljivosti je smiselno ob jasnem sumu na takojšnjo alergijsko reakcijo. Empirične izločitvene diete lahko poslabšajo prehranski status in ne nadomestijo zdravljenja kože. Pri otroku s slabim napredovanjem, ponavljajočimi se takojšnjimi preobčutljivostnimi reakcijami ali kompleksnimi alergijskimi težavami je primerna usmerjena alergološka obravnava. (2,6)

Pri bolnikih s sumom na pridružen alergijski kontaktni dermatitis je primerno epikutano testiranje. Biopsija kože za histopatološko preiskavo pride v poštev predvsem pri atipični klinični sliki ali na zdravljenje slabo odzivni bolezni. (2,4)

Za oceno teže bolezni uporabimo tako objektivne kot subjektivne kazalnike. Ocenimo razširjenost bolezni,, lokacijo in izraženost kožnih sprememb, stopnjo srbeža, motnje spanja ter vpliv AD na kakovost življenja. Za objektivno oceno uporabljamo predvsem točkovnika EASI (ang. Eczema Area and Severity Index; ocenjuje obseg in izraženost kliničnih znakov AD v štirih telesnih predelih) in IGA (ang.Investigator’s Global Assessment; je zdravnikova splošna ocena trenutne izraženosti AD, navadno na petstopenjski lestvici od čiste kože do hude bolezni). Po potrebi ocenimo tudi delež prizadete telesne površine oziroma BSA (ang. Body Surface Area).  Točkovnik SCOARD (SCORing Atopic Dermatitis) ocenjuje obseg in izraženost kožnih sprememb ter subjektivne simptome. Subjektivne simptome ocenimo s pomočjo lestvice srbeža in nespečnosti NRS (od 1- praktično brez srbeža do 10- maksimalen srbež). Vpliv bolezni na kakovost življenja pri odraslih ocenimo z DLQI, pri otrocih s CDLQI, po potrebi pa ocenimo tudi vpliv na družino s FDLQI. Kombinacija teh kazalnikov je pomembna, ker obseg in videz kožnih sprememb ne odražata vedno bolnikovega bremena bolezni. Če bolezen prizadene “posebne” predele kože, kot so obraz, roke, genitalni predel, lahko že majhna površina pomeni veliko breme bolezni (2,5)

Pri ponovnem pregledu ni dovolj vprašanje, ali je koža »boljša«. Smiselno je primerjati število zagonov, potrebo po lokalni terapiji, motnje spanja, stopnjo srbeža in vpliv na kakovost življenja. Kadar bolnik kljub zmanjšanju vnetja poroča o hudem srbežu, ponovno preverimo diagnozo, spremljajoče dražilce in celoten terapevtski načrt. (1,2,4)

Osnovna obravnava v ambulanti

Zdravljenje AD je stopenjsko in prilagojeno posameziku. Osnova zdravljenja je redna uporaba emolientov, tudi po umiritvi vnetja. Praviloma jih bolniki nanašajo dvakrat dnevno na kožo celega telesa. Bolnik naj izbere izdelek, ki ga dobro prenaša in ga bo dejansko uporabljal. Priporočamo kratkotrajno umivanje z mlačno vodo, nežno osušitev kože ter nanos emolienta po kopanju ali prhanju. Za umivanje priporočamo uporabo blagih čistilnih pripravkov brez mila (sindetov). Dišave in dražeče izdelke opustimo, saj lahko dražijo kožo. Različnim bolnikom ustrezajo različni pripravki. Emolient ne nadomesti protivnetnega zdravila ob akutnem vnetju. (2,6)

Ob poslabšanju uvedemo lokalno protivnetno zdravljenje. Lokalni kortikosteroidi so zdravila prvega izbora, njihovo jakost pa prilagodimo starosti bolnika, aktivnosti bolezni in lokaciji vnetja. Praviloma jih nanašamo enkrat dnevno do umiritve vnetja. Ob pravilni, časovno omejeni in ustrezno nadzorovani uporabi so varni; neželeni učinki, kot so atrofija kože, teleangiektazije in strije, se pojavljajo predvsem ob dolgotrajni neustrezni uporabi močnih pripravkov na neprimernih mestih. Bolniku je zato treba dati jasna navodila o izbiri pripravka, količini, mestu nanosa in trajanju zdravljenja. (2,6)

Na občutljivih predelih, kot so obraz, veke, vrat, kožne gube in spolovilo, imajo pomembno vlogo lokalni zaviralci kalcinevrina, takrolimus in pimekrolimus, ki ne povzročajo atrofije kože. Ob uvedbi lahko povzročijo prehoden pekoč občutek ali skelenje. Pri izrazito akutno vnetih spremembah je zato smiselno najprej za nekaj dni uporabiti ustrezen lokalni kortikosteroid, po delni umiritvi vnetja pa nadaljevati zdravljenje z zaviralcem kalcinevrina. (2,6)

Pri bolnikih z zmerno obliko AD po umiritvi akutnega zagona zdravljenje na pogosteje prizadetih mestih nadaljujemo proaktivno. To pomeni intermitentno uporabo lokalnega protivnetnega zdravila, navadno dvakrat tedensko, na predelih, kjer se bolezen pogosto ponavlja, ob sočasni vsakodnevni uporabi emolientov. Na manj občutljivih predelih lahko uporabimo lokalni glukokortikoid ustrezne jakosti, na občutljivih mestih, kot so obraz, vrat, pregibi in spolovilo pa praviloma lokalni zaviralec kalcinevrina. Proaktivno zdravljenje zmanjšuje pogostost ponovitev in potrebo po intenzivnejšem reaktivnem zdravljenju. (2,6)

Antihistaminiki ne vplivajo pomembno na osnovno vnetje pri AD. Nesedativni antihistaminiki so smiselni predvsem ob pridruženih alergijskih boleznih, sedativne pa lahko izjemoma kratkotrajno uporabimo pri izrazitih motnjah spanja. Antibiotike predpišemo samo ob klinično izraženi sekundarni bakterijski okužbi in jih uporabljamo ciljano ter časovno omejeno; rutinska uporaba pri neokuženem AD ni priporočljiva. (2,6)

Kdaj in kako napotimo bolnika

Blago in blago do zmerno obliko AD praviloma obravnava izbrani osebni zdravnik, pri zmerni do hudi in hudi obliki bolezni, ko ob uvedeni lokalni protivnetni terapiji ne dosežemo zadovoljivega izboljšanja bolezni, pa je smiselna napotitev k dermatologu, po potrebi tudi k drugim specialistom, glede na klinično sliko in pridružene bolezni. (2)

Tabela 1: Kriteriji za napotitev  bolnika z AD k dermatologu po stopnjah nujnosti

Na napotnici opišemo začetek in potek bolezni, lokacijo, obseg prizadetosti kože, stopnjo srbeža in motnje spanja, predhodno terapijo (vrsta pripravka, trajanje zdravljenja, odziv na terapijo). Navedemo pridružene bolezni in zdravila, ki lahko vplivajo na izbiro nadaljnjega zdravljenja. (2)

Napotitev k dermatologu ni omejena na bolnike z obsežno prizadetostjo kože. Med pomembne razloge sodijo hud srbež, motnje spanja in pomemben vpliv na kakovost življenja. Pri nejasni diagnozi ali atipični klinični bolnika napotimo tudi zato, da ne nadaljujemo neučinkovitega zdravljenja pod napačno diagnozo. Ob napotitvi nadaljujemo primerno nego in dogovorjeno lokalno zdravljenje. (2)

Zdravljenje težje oblike bolezni

Pri bolnikih z zmernim do hudim in hudim AD, pri katerih z ustreznim lokalnim zdravljenjem ne dosežemo zadovoljivega nadzora je potrebno razmisliti o stopnjevanju terapije. Na voljo imamo fototerapijo, predvsem z ozkopasovno UVB-svetlobo, ter sistemska zdravila. Uporabo fototerapije omejujejo dostopnost, potreba po obiskih dva- do trikrat tedensko in kumulativna izpostavljenost UV-sevanju. Če lokalno zdravljenje in, kadar je primerna, fototerapija ne zadoščata oziroma pomembno breme bolezni vztraja, se odločimo za sistemsko zdravljenje. Pri odločitvi ne upoštevamo le obsega kožnih sprememb, temveč tudi intenzivnost srbeža, motnje spanja, pogostost poslabšanj ter vpliv bolezni na kakovost življenja. (2,3,7)

Med sodobne sistemske možnosti sodijo biološka zdravila, kot je dupilumab, ter peroralni zaviralci JAK, med katere spadajo abrocitinib, baricitinib in upadacitinib. Dupilumab praviloma ne zahteva rutinskega laboratorijskega spremljanja, med pogostejšimi neželenimi učinki so reakcije na mestu injiciranja in bolezni očesne površine, zlasti konjunktivitis. Zaviralci JAK delujejo hitro, predvsem na srbež, vendar je pred uvedbo potrebna presoja dejavnikov tveganja, presejanje za okužbe in laboratorijsko spremljanje. Klasični sistemski imunosupresivi, zlasti ciklosporin, ostajajo možnost pri izbranih bolnikih, kadar sodobna tarčna zdravila niso primerna ali dostopna. Sistemske glukokortikoide zaradi tveganja za neželene učinke in povratno poslabšanje po ukinitvi praviloma niso priporočjivi za zdravljenje AD, uporabljamo jih le izjemoma in čim krajši čas. Tudi ob uspešni sistemski terapiji ostaneta osnovna nega kože in po potrebi lokalna protivnetna zdravila pomemben del zdravljenja. (2,3,7–11)

Pri spremljanju bolnika, ki prejema sistemsko zdravilo, je pomembno sodelovanje med specialistom in izbranim zdravnikom: specialist uvede zdravilo in določi načrt spremljanja, medtem ko izbrani zdravnik pomaga pri laboratorijskem spremljanju, kadar je to potrebno, spremlja morebiten pojav neželenih učinkov in novih okužb, ter spremembe spremljajočih bolezni. (2,3,7)

Poudarki za vsakdanjo prakso

AD prepoznamo klinično, težo bolezni pa ocenjujemo na podlagi objektivnih in subjektivnih kazalcev. Najprej preverimo ustreznost in dejansko uporabo negovalnega ter lokalnega protivnetnega zdravljenja. Hiter pojav bolečih in pekočih monomorfnih vezikul zahteva izključitev herpetičnega ekcema isti dan. Pri vztrajni ali zelo obremenjujoči bolezni bolnika napotimo k dermatologu, ki presodi o nadaljnjem zdravljenju. (1,2,5,6)

Pri pregledu bolnika prosimo, naj s svojimi besedami ponovi, kateri pripravek nanaša vsak dan in kateri ob poslabšanju. Priporočljivo je, da se dogovorimo za kontrolo, ko lahko ocenimo odziv na uvedeno lokalno terapijo. Ob kontrolnem pregledu ocenimo objektivno izboljšanje stanja in zmanjšanje srbeža ter nespečnosti. Če ob kontrolnem pregledu ugotovimo, da ni prišlo do zadovoljivega izboljšanja ali je še vedno prisoten pomemben srbež, nespečnost in vpliv na kvaliteto življenja, je smiselna napotitev k dermatologu. Staršem in odraslim bolnikom jasno povemo, da gre za kronično bolezen, za katero so značilna poslabšanja in zato je pomemben načrt za zgodnji začetek zdravljenja novih zagonov. (1,2,5,6)