Povzetek priporočil za obravnavo in napotitev bolnikov s perianalnimi fistulami pri Crohnovi bolezni

Nataša Smrekar
Klinični oddelek za gastroenterologijo, SPS Interna klinika, UKC Ljubljana

Originalni članek objavljen v Slovenian Journal of Digestive Diseases / Gastroenterolog 2023; 2, 3: 39–43

Crohnova bolezen (CB) je kronična vnetna bolezen, ki prizadene kateri koli del prebavne cevi, od ust do anusa. Poznamo tri fenotipske oblike bolezni: vnetni, stenozantni in penetrantni. Penetrantno obliko lahko spremlja nastanek perianalnih fistul. Perianalne fistule predstavljajo najtežji fenotip CB, ki močno poslabša kakovost življenja bolnikov. Perianalne fistule so pogostejše pri bolnikih, ki imajo vnetje debelega črevesa (predvsem danke), in so redke pri bolnikih s terminalnim ileitisom. Klinično razdelimo perianalne fistule na enostavne in zapletene (kompleksne). Enostavne fistule so vse nizke fistule, brez abscesov ali striktur, z eno samo zunanjo odprtino. Kompleksne fistule so opisane kot visoke fistule, z eno ali več zunanjimi odprtinami, s povezanimi abscesi ali strukturami ali brez njih, s pridruženo rektovaginalno fistulo ali brez nje. Razlikovanje med enostavnimi in zapletenimi je prognostično pomembno, saj imajo bolniki s kompleksnimi fistulami slabšo prognozo, nižjo stopnjo ozdravitve in ogroženo kontinenco za blato. Simptomi perianalne bolezni vključujejo perianalno bolečino, izcedek, nastanek abscesa in pojav sepse. Zaradi kompleksnosti in resnosti te skupine bolnikov mora zdravljenje perianalne CB izvajati večdisciplinarna ekipa (gastroenterolog, kolorektalni kirurg, radiolog in patolog). 

V tem povzetku je podan pregled kliničnega pristopa in zdravljenja perianalne CB, saj je hitro zdravljenje in multidisciplinarni pristop bistvenega pomena za uspeh zdravljenja in preprečevanje poškodbe sfinktrov in proktektomije. Bolnika s perianalno CB je zato potrebno napotiti v specializiran center, kjer lahko prejme takšno oskrbo. Zdravljenje zapletenih perianalnih fistul pri CB je zelo zahtevno in zajema tako medikamentozno kot kirurško zdravljenje. Medikamentozno zdravljenje lahko vključuje antibiotike, imunosupresivno terapijo in biološka zdravila. Kirurško zdravljenje lahko vključuje kiretažo fistule, vstavitev setona ali obsežnejši kirurški poseg (ekscizijo fistule, LIFT (ligiranje trakta intersfinkterne fistule), reženj (advancement flap) itd.) in novejšo terapijo z mezenhimskimi matičnimi celicami (MMC) kot inovativno možnost, s katero se ohranja sfinkter in potencialno zagotavlja dolgoročna zacelitev.

Algoritem napotitve in zdravljenja perianalne CB

Perianalne fistule ponavadi odkrije gastroenterolog, proktokirurg ali družinski zdravnik. Zelo pomembno je proaktivno spraševanje bolnika o perianalni CB ob vsakem obisku in temeljit klinični pregled perianalnega predela ob načrtovanih kolonoskopijah. Gastroenterolog vodi bolnika s perianalno CB, zdravi luminalno bolezen in po potrebi spremeni ali prilagodi terapijo. Ob ugotovitvi perianalnih fistul lečeči zdravnik gastroenterolog napoti bolnika na MR male medenice. Po potrditvi perianalnih fistul gastroenterolog bolnika napoti h proktokirurgu oz. kolorektalnemu kirurgu. Slednji opredeli zapletenost fistule glede na klinično sliko in MR preiskavo, kirurško oskrbi fistule, po potrebi vstavi seton in uvede antibiotično zdravljenje. Po vstavitvi setona proktokirurg bolnika napoti nazaj k lečečemu gastroenterologu. Če bolnik še ne prejema specifične terapije, ga gastroenterolog napoti na konzilij za kronično vnetno črevesno bolezen (KVČB) v UKC Ljubljana ali UKC Maribor za uvedbo primerne biološke terapije. Seton proktokirurg odstrani po 8–14 tednih, če ni več sekrecije iz fistule oziroma nevarnosti za pojav abscesov.

Po približno 6–12 mesecih sledi ocena uspešnosti zdravljenja perianalne CB (endoskopija, MRI); gastroenterolog izključi proktitis, proktokirurg oceni stanje fistule (aktivnost, zacelitev). Če se je perianalna fistula zaprla, sledi vzdrževalno zdravljenje in spremljanje (redne kontrole pri proktokirurgu tudi v primeru zaceljenih fistul). Če je CB v remisiji, na MRI male medenice pa je še vedno prisotna zapletena perianalna fistula, bolnika lahko napotimo na KVČB- kirurški konzilij UKC Ljubljana za oceno primernosti zdravljenja z mezenhimskimi matičnimi celicami. V kolikor je CB še vedno aktivna in se zapletena/e fistula/fistule ni/niso zaprle, lečeči gastroenterolog zdravljenje optimizira ali napoti bolnika ponovno na konzilij za KVČB za morebitno menjavo biološke terapije.

Vsebino izobraževanja si lahko ogledate v predstavitvi.