Piramil 1,25 mg tablete

Zdravljenje hipertenzije

Kardiovaskularna preventiva: zmanjšanje kardiovaskularne obolevnosti in umrljivosti pri bolnikih z:

• manifestirano aterotrombotično kardiovaskularno boleznijo (anamnezo koronarne srčne bolezni ali možganske kapi ali periferno žilno boleznijo) ali

• sladkorno boleznijo in vsaj enim kardiovaskularnim dejavnikom tveganja (glejte poglavje 5.1).

  Zdravljenje bolezni ledvic:

• definirane kot začetna glomerularna diabetična nefropatija s prisotnostjo mikroalbuminurije,

• definirane kot manifestirana glomerularna diabetična nefropatija s prisotnostjo makroproteinurije pri bolnikih z vsaj enim kardiovaskularnim dejavnikom tveganja (glejte poglavje 5.1),

• definirane kot manifestirana glomerularna nediabetična nefropatija s prisotnostjo makroproteinurije ≥ 3 g/dan (glejte poglavje 5.1).

  Zdravljenje simptomatskega srčnega popuščanja

  Sekundarna preventiva po akutnem miokardnem infarktu: zmanjšanje umrljivosti v akutni fazi miokardnega infarkta pri bolnikih s kliničnimi znaki srčnega popuščanja z začetkom > 48 ur po akutnem miokardnem infarktu.

Peroralna uporaba

Priporočljivo je, da se zdravilo Piramil jemlje vsak dan ob istem času.

Zdravilo Piramil se lahko jemlje pred obroki, med njimi ali po njih, ker uživanje hrane ne vpliva na biološko uporabnost (glejte poglavje 5.2). Zdravilo Piramil je treba zaužiti s tekočino. Zdravila se ne sme žveči ali zdrobiti.

Odrasli

Bolniki, ki se zdravijo z diuretiki

Po uvedbi zdravljenja z zdravilom Piramil se lahko pojavi hipotenzija; verjetnejša je pri bolnikih, ki se sočasno zdravijo z diuretiki. Pri takšnih bolnikih je zato potrebna previdnost, saj jim lahko primanjkuje tekočine in/ali soli.

Če je mogoče, je uporabo diuretika potrebno prekiniti 2 ali 3 dni pred začetkom zdravljenja z zdravilom Piramil (glejte poglavje 4.4).

Pri hipertenzivnih bolnikih, ki jim diuretika ni mogoče ukiniti, je treba zdravljenje z zdravilom Piramil začeti z odmerkom 1,25 mg. Kontrolirati je treba delovanje ledvic in kalija v serumu. Odmerek zdravila Piramil je treba prilagoditi glede na ciljni krvni tlak.

Hipertenzija

Odmerek je treba prilagoditi posameznemu bolniku glede na njegove značilnosti (glejte poglavje 4.4) in urejenost krvnega tlaka.

Zdravilo Piramil je mogoče uporabljati v monoterapiji ali v kombinaciji z drugimi skupinami antihipertenzivnih zdravil.

Začetni odmerek

Zdravljenje z zdravilom Piramil je treba začeti postopoma s priporočenim začetnim odmerkom 2,5 mg na dan.

Bolnikom z močno aktiviranim sistemom renin-angiotenzin-aldosteron se lahko krvni tlak po prvem odmerku prekomerno zniža. Za takšne bolnike je priporočljiv začetni odmerek 1,25 mg, uvedba zdravljenja pa mora potekati pod zdravniškim nadzorom (glejte poglavje 4.4).

Prilagajanje odmerka in vzdrževalni odmerek

Odmerek lahko podvojimo v presledkih od dva do štiri tedne, tako da postopoma dosežemo ciljni krvni tlak. Največji dovoljeni odmerek zdravila Piramil je 10 mg na dan. Običajno se odmerek uporabi enkrat na dan.

Kardiovaskularna preventiva

Začetni odmerek

Priporočeni začetni odmerek je 2,5 mg zdravila Piramil enkrat na dan.

Prilagajanje odmerka in vzdrževalni odmerek

V odvisnosti od bolnikovega prenašanja zdravilne učinkovine lahko odmerek postopoma povečujemo. Priporočeno podvajanje odmerka je v presledkih od enega do dveh tednov zdravljenja in ga - po nadaljnjih dveh do treh tednih - povečati do ciljnega vzdrževalnega odmerka 10 mg zdravila Piramil enkrat na dan.

Glejte tudi odmerjanje za bolnike, ki se zdravijo z diuretiki, zgoraj.

Zdravljenje bolezni ledvic

Bolniki s sladkorno boleznijo in mikroalbuminurijo

Začetni odmerek

Priporočeni začetni odmerek je 1,25 mg zdravila Piramil enkrat na dan.

Prilagajanje odmerka in vzdrževalni odmerek

V odvisnosti od bolnikovega prenašanja zdravilne učinkovine lahko odmerek kasneje povečujemo. Priporočeno podvajanje odmerka na 2,5 mg enkrat na dan je po dveh tednih zdravljenja, nato pa na 5 mg po nadaljnjih dveh tednih zdravljenja.

Bolniki s sladkorno boleznijo in vsaj enim kardiovaskularnim dejavnikom tveganja

Začetni odmerek

Priporočeni začetni odmerek je 2,5 mg zdravila Piramil enkrat na dan.

Prilagajanje odmerka in vzdrževalni odmerek

V odvisnosti od bolnikovega prenašanja zdravilne učinkovine lahko odmerek kasneje povečujemo. Priporočeno podvajanje dnevnega odmerka na 5 mg zdravila Piramil je po enem do dveh tednih zdravljenja, nato pa na 10 mg zdravila Piramil po nadaljnjih dveh do treh tednih zdravljenja. Ciljni dnevni odmerek je 10 mg.

Bolniki z definirano nediabetično nefropatijo s prisotnostjo makroproteinurije ≥ 3 g/dan.

Začetni odmerek

Priporočeni začetni odmerek je 1,25 mg zdravila Piramil enkrat na dan.

Prilagajanje odmerka in vzdrževalni odmerek

V odvisnosti od bolnikovega prenašanja zdravilne učinkovine lahko odmerek kasneje povečujemo. Priporočeno podvajanje enkratnega dnevnega odmerka na 2,5 mg je po dveh tednih zdravljenja, nato pa na 5 mg po nadaljnjih dveh tednih zdravljenja.

Simptomatsko srčno popuščanje

Začetni odmerek

Pri bolnikih, stabiliziranih z diuretičnim zdravljenjem, je priporočen začetni odmerek 1,25 mg na dan.

Prilagajanje odmerka in vzdrževalni odmerek

Odmerek zdravila Piramil se lahko podvoji vsaka dva do tri tedne, do največjega dnevnega odmerka 10 mg. Po možnosti je treba zdravilo vzeti dvakrat na dan.

Sekundarna preventiva po akutnem miokardnem infarktu in s srčnim popuščanjem

Začetni odmerek

Pri klinično in hemodinamsko stabilnem bolniku je 48 ur po miokardnem infarktu začetni odmerek 2,5 mg dvakrat na dan tri dni. Če bolnik ne prenese začetnega odmerka 2,5 mg, je treba pred povečanjem na 2,5 mg in 5 mg dvakrat na dan dva dni uporabiti odmerek 1,25 mg dvakrat na dan. Če odmerka ni mogoče povečati na 2,5 mg dvakrat na dan, je treba zdravljenje prekiniti.

Glejte tudi odmerjanje za bolnike, ki se zdravijo z diuretiki, zgoraj. Prilagajanje odmerka in vzdrževalni odmerek

Dnevni odmerek se kasneje lahko povečuje s podvajanjem odmerka v presledkih od enega do treh dni, do doseženega ciljnega vzdrževalnega odmereka 5 mg dvakrat na dan.

Če je mogoče, je treba vzdrževalni odmerek razdeliti na jemanje 2-krat na dan.

Če odmerka ni mogoče povečati na 2,5 mg dvakrat na dan, je treba zdravljenje prekiniti.

Še vedno ni dovolj izkušenj z zdravljenjem bolnikom s hudim srčnim popuščanjem (NYHA IV) takoj po miokardnem infarktu. Če se zdravnik odloči za zdravljenje takšnega bolnika, je priporočljivo, da se zdravljenje začne z 1,25 mg enkrat na dan in da se vsako povečanje odmerka opravi posebej previdno.

Posebne skupine ljudi

Bolniki z okvaro ledvic

Bolnikom z okvaro ledvic je treba dnevni odmerek prilagoditi glede na očistek kreatinina (glejte poglavje 5.2):

• če je očistek kreatinina ≥ 60 ml/min, začetnega odmerka (2,5 mg/dan) ni treba prilagoditi; največji dnevni odmerek je 10 mg.

• če je očistek kreatinina med 30 in 60 ml/min, začetnega odmerka ni treba prilagoditi (2,5 mg/dan); največji dnevni odmerek je 5 mg.

• če je očistek kreatinina med 10 in 30 ml/min, je začetni odmerek 1,25 mg/dan; največji dnevni odmerek je 5 mg.

• hipertenzivni bolniki na hemodializi: ramipril se rahlo dializira; začetni odmerek je 1,25 mg/dan in največji dnevni odmerek je 5 mg. Zdravilo je treba uporabiti nekaj ur po hemodializi.

Bolniki z okvaro jeter (glejte poglavje 5.2)

Pri bolnikih z okvaro jeter se lahko uvede zdravljenje z zdravilom Piramil le pod skrbnim zdravniškim nadzorom; največji dnevni odmerek je 2,5 mg zdravila Piramil.

Starejši

Začetni odmerek mora biti manjši, nadaljnja povečevanje odmerka pa bolj postopno, ker obstaja večja možnost pojava neželenih učinkov, zlasti pri zelo starih in slabotnih bolnikih. Preučiti je potrebno tudi zmanjšanje začetnega odmerka na 1,25 mg.

Pediatrična populacija

Zaradi nezadostnih podatkov o varnosti in učinkovitosti zdravila, zdravila Piramil ni priporočljivo uporabljati pri otrocih in mladostnikih do 18. leta starosti.

Preobčutljivost za zdravilno učinkovino, katerokoli pomožno snov ali katerikoli zaviralec ACE (angiotenzinske konvertaze) (glejte poglavje 6.1).

Anamneza angioedema (hereditarnega, idiopatičnega ali predhodnega angioedema zaradi zaviralcev ACE ali AIIRA).

Zunajtelesno zdravljenje, med katerim pride kri v stik z negativno nabitimi površinami (glejte poglavje 4.5).

Pomembna obojestranska stenoza ledvičnih arterij ali stenoza ledvične arterije edine delujoče ledvice

2. in 3. trimesečje nosečnosti (glejte poglavji 4.4 in 4.6).

Ramiprila se ne sme uporabljati pri bolnikih s hipotenzijo ali hemodinamsko nestabilnimi stanji.

Posebne skupine bolnikov

Nosečnost: Zdravljenja z zaviralci ACE ali antagonisti angiotenziona II se ne sme začeti med nosečnostjo. Pri bolnicah, ki načrtujejo nosečnost je treba čim prej preiti na alternativno antihipertenzivno zdravljenje z uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo v nosečnosti; razen, če se oceni, da je nadaljnje zdravljenje z zaviralci ACE ali antagonisti angiotenzina II nujno. Ob potrjeni nosečnosti je treba zdravljenje z zaviralci ACE ali antagonisti angiotenzina II takoj prekiniti in, če je primerno, začeti alternativno zdravljenje (glejte poglavji 4.3 in 4.6).

Bolniki s posebnim tveganjem za hipotenzijo

Bolniki z močno aktiviranim sistemom renin-angiotenzin-aldosteron

Pri bolnikih z močno aktiviranim sistemom renin-angiotenzin-aldosteron obstaja, zaradi zavrtja ACE, možnost akutnega, izrazitega padca krvnega tlaka in

poslabšanja delovanja ledvic, zlasti če je zaviralec ACE ali sočasni diuretik uporabljen prvič ali prvič v večjem odmerku.

Pomembna aktivacija sistema renin-angiotenzin-aldosteron je pričakovovana in potreben je tudi zdravniški nadzor, vključno s spremljanjem krvnega tlaka, npr. pri:

• bolnikih s hudo hipertenzijo,

• bolnikih z dekompenziranim kongestivnim srčnim popuščanjem,

• bolnikih s hemodinamsko pomembno motnjo dotoka v levi prekat ali iztoka iz njega (npr. stenozo aortne ali mitralne zaklopke),

• bolnikih z enostransko stenozo ledvične arterije in drugo funkcionalno ledvico,

• bolnikih, ki imajo povečano izgubo soli ali tekočine, ali le-to lahko razvijejo (vključno z bolniki, ki dobivajo diuretike),

• bolnikih s cirozo jeter in/ali ascitesom,

• bolnikih, ki prestajajo zahtevnejšo operacijo ali med anestezijo z anestetiki, ki povzročijo hipotenzijo.

Splošno je priporočljivo pred začetkom zdravljenja odpraviti dehidracijo, hipovolemijo in pomanjkanje soli (vendar je treba pri bolnikih s srčnim popuščanjem ukrepe za odpravo teh motenj pazljivo pretehtati v primerjavi s tveganjem za volumsko preobremenitev).

Prehodno ali trajno srčno popuščanje po miokardnem infarktu

Bolniki s tveganjem za ishemijo srca ali možganov v primeru akutne hipotenzije

Začetna obdobja zdravljenja zahtevajo poseben zdravniški nadzor.

Starejši bolniki

Glejte poglavje 4.2.

Operacije

Če je mogoče, je treba zdravljenje z zaviralci angiotenzinske konvertaze, kakršen je ramipril, prekiniti en dan pred operacijo.

Spremljanje delovanja ledvic

Pred zdravljenjem in med njim je treba spremljati delovanje ledvic in odmerek ustrezno prilagoditi, zlasti v prvih tednih zdravljenja. Bolniki z okvaro ledvic potrebujejo posebej natančno spremljanje (glejte poglavje 4.2). Obstaja tveganje za okvaro delovanja ledvic, zlasti pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem ali po presaditvi ledvice.

Angioedem

Med zdravljenjem z zaviralci ACE, vključno z ramiprilom, so poročali o pojavu angioedema (glejte poglavje 4.8).

V primeru angioedema je treba prekiniti zdravljenje z zdravilom Piramil.

Nemudoma je treba uvesti nujno zdravljenje. Bolnika je treba opazovati vsaj 12 do 24 ur in ga odpustiti šele po popolnem izginotju simptomov.

Pri bolnikih, zdravljenih z zaviralci ACE, vključno z zdravilom Piramil, je bil poročan intestinalni angioedem (glejte poglavje 4.8). Ti bolniki so imeli bolečine v trebuhu (z ali brez navzee in bruhanja).

Anafilaktične reakcije med desenzibilizacijo

Med zavrtjem ACE se povečata verjetnost in izrazitost anafilaktičnih in anafilaktoidnih reakcij na strupe žuželk in druge alergene. Pred desenzibilizacijo je treba preučiti začasno prenehanje zdravljenja z zdravilom Piramil.

Hiperkaliemija

Pri nekaterih bolnikih, zdravljenih z zaviralci ACE, vključno z zdravilom Piramil, so opazili hiperkaliemijo. Bolniki, kjer obstaja tveganje za pojav hiperkaliemije, so tisti z insuficienco ledvic, starejši bolniki (> 70 let), bolniki z neurejeno sladkorno boleznijo, uporabniki kalijevih soli, diuretikov, ki varčujejo s kalijem, in drugih zdravil, ki zvišujejo kalij v plazmi, ali bolniki z motnjami, kakršne so npr. dehidracija, akutna dekompenzacija srca, metabolična acidoza. Če presodite, da je sočasna uporaba zgoraj naštetih snovi primerna, je priporočljivo redno spremljati kalij v serumu (glejte poglavje 4.5).

Nevtropenija/agranulocitoza

Redko so zabeležili nevtropenijo/agranulocitozo, kot tudi trombocitopenijo in anemijo, poročali pa so tudi o depresiji kostnega mozga. Priporočljivo je spremljanje bele krvne slike, da bi odkrili morebitno levkopenijo. Pogostejše kontrole so priporočene v začetnem obdobju zdravljenja in pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic, sočasno kolagensko boleznijo (npr. eritematoznim lupusom ali sklerodermo) ter med zdravljenjem z vsemi zdravili, ki lahko spremenijo krvno sliko (glejte poglavji 4.5 in 4.8).

Etnične razlike

Zaviralci ACE pogosteje povzročijo angioedem pri črncih kot nečrncih.

Tako kot drugi zaviralci ACE lahko tudi ramipril manj učinkovito zniža krvni tlak pri črncih kot nečrncih, verjetno zaradi večje prevalence hipertenzije z majhno koncentracijo renina pri črni hipertenzivni populaciji.

Kašelj

Med uporabo zaviralcev ACE je opisan kašelj. Značilno je ta kašelj neproduktiven, trdovraten in po prekinitvi zdravljenja izgine. V diferencialni diagnostiki kašlja je treba upoštevati kašelj zaradi zaviralca ACE.

Kontraindicirane kombinacije

Zunajtelesna zdravljenja, med katerimi pride kri v stik z negativno nabitimi površinami, kot je dializa ali hemofiltracija z določenimi visokopretočnimi membranami (npr. poliakrilonitrilnimi membranami) in afereza lipoproteina majhne gostote z dekstranovim sulfatom, zaradi večjega tveganja za hude anafilaktoidne reakcije (glejte poglavje 4.3). Če je takšno zdravljenje potrebno, je treba uporabiti drugačno vrsto dializne membrane ali drugo skupino antihipertenzivov.

Previdnostni ukrepi

Kalijeve soli, heparin, diuretiki, ki varčujejo s kalijem, in druge zdravilne učinkovine, ki zvišujejo kalij v plazmi (vključno z antagonisti angiotenzina II, trimetoprimom, takrolimusom, ciklosporinom): Pojavi se lahko hiperkaliemija, zato je treba natančno spremljati kalij v serumu.

Antihipertenzivna zdravila (npr. diuretiki) in druge snovi, ki lahko znižajo krvni tlak (npr. nitrati, triciklični antidepresivi, anestetiki, akutno pitje alkohola, baklofen, alfuzosin,

doksazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin): Pričakakujemo lahko večje tveganje za hipotenzijo (glejte poglavje 4.2 za diuretike).

Vazopresorski simpatikomimetiki in druge snovi (npr. izoproterenol, dobutamin, dopamin, adrenalin), ki lahko zmanjšajo antihipertenzivni učinek zdravila Piramil: Priporočljivo je nadziranje krvnega tlaka.

Alopurinol, imunosupresivi, kortikosteroidi, prokainamid, citostatiki in druge snovi, ki lahko spremenijo število krvnih celic: Večja verjetnost hematoloških reakcij (glejte poglavje 4.4).

Soli litija: Zaviralci ACE lahko zmanjšajo izločanje litija in tako posledično povečajo toksične učinke litija. Kontrolirati je treba koncentracijo litija.

Antidiabetična zdravila, vključno z insulinom: Pojavi se lahko hipoglikemična reakcija. Priporočljivo je kontrolirati glukozo v krvi.

Nesteroidna protivnetna zdravila in acetilsalicilna kislina: Pričakujemo lahko zmanjšan antihipertenziven učinek zdravila Piramil. Poleg tega lahko sočasno zdravljenje z zaviralci ACE in nesteroidnimi protivnetnimi zdravili poveča tveganje poslabšanja delovanja ledvic in zvišanje kalija v krvi.

Nosečnost

Uporaba zdravila Piramil ni priporočljiva v prvem trimesečju nosečnosti (glejte poglavje 4.4). Uporaba zdravila Piramil je kontraindicirana v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti (glejte poglavje 4.3).

Epidemiološki podatki niso pokazali teratogenega učinka pri nosečnicah, ki so bile v prvem trimesečju nosečnosti izpostavljene zaviralcem ACE, vendar pa majhnega povečanja tveganja ni možno izključiti. Pri bolnicah, ki načrtujejo nosečnost, je treba čim prej preiti na alternativno antihipertenzivno zdravljenje z uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo v nosečnosti; razen, če se oceni, da je nadaljnje zdravljenje z zaviralci ACE nujno. Ob potrjeni nosečnosti je treba zdravljenje z zaviralci ACE takoj prekiniti in, če je primerno, začeti alternativno zdravljenje.

Znano je, da izpostavljenost zaviralcem ACE ali antagonistom angiotenzina II v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti lahko povzroči fetotoksične učinke pri človeku (zmanjšano delovanje ledvic, oligohidramnij, zapoznela zakostenitev lobanje) in toksčne učinke pri novorojenčku (odpoved ledvic, hipotenzija, hiperkaliemija) (glejte tudi poglavje 5.3). V primeru izpostavljenosti zaviralcem ACE od drugega trimesečja nosečnosti dalje se priporoča ultrazvočni pregled lobanje in delovanja ledvic. Otroke, katerih matere so prejemale zaviralce ACE, je treba pozorno spremljati zaradi možnosti pojava hipotenzije, oligurije in hiperkaliemije (glejte tudi poglavji 4.3 in 4.4).

Dojenje

Zaradi nezadostnih podatkov o uporabi ramiprila med dojenjem (glejte poglavje 5.2), njegova uporaba v tem obdobju ni priporočljiva. Prednost imajo alternativna zdravila z bolj uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo med dojenjem. To še posebej velja pri dojenju novorojenčkov ali nedonošenčkov.

Nekateri neželeni učinki (npr. nekateri simptomi znižanega krvnega tlaka, kot je omotica) lahko oslabijo zmožnost koncentracije in reagiranja, zato so nevarni v okoliščinah, v katerih so te sposobnosti še posebej pomembne (npr. pri upravljanju vozil ali strojev).

To se lahko zgodi zlasti na začetku zdravljenja ali po prehodu z drugih zdravil. Po prvem odmerku ali poznejših povečanjih odmerka več ur ni priporočljivo, da bolnik vozi ali upravlja s stroji.

Varnostni profil ramiprila vključuje dolgotrajen suh kašelj in reakcije zaradi hipotenzije. Resni neželeni učinki so angioedem, hiperkaliemija, okvara ledvic ali jeter, pankreatitis, hude kožne reakcije in nevtropenija/agranulocitoza.

Neželeni učinki so opredeljeni po naslednjem dogovoru:

Zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000), neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Simptomi prevelikega odmerjanja zaviralcev ACE vključujejo čezmerno periferno vazodilatacijo (z izrazito hipotenzijo, šokom), bradikardijo, elektrolitske motnje in odpoved ledvic. Bolnika je treba natančno spremljati, zdravljenje pa je simptomatsko in podporno. Med priporočljivimi ukrepi so primarna detoksifikacija (izpiranje želodca, uporaba adsorbensov) in ukrepi za obnovitev hemodinamske stabilnosti, vključno z uporabo adrenergičnih agonistov alfa 1 ali angiotenzina II (angiotenzinamid). Ramiprilat, aktivni presnovek ramiprila, se s hemodializo slabo odstrani iz krvnega obtoka.