Odmerjanje Zdravil pri Ledvični Okvari: Vodič po CrCl
Ledvična okvara zahteva prilagoditev odmerjanja zdravil z ledvičnim izločanjem. Napačno odmerjanje pri znižani CrCl vodi do toksičnih ravni ali subterapevtskih učinkov. Cockcroft-Gault CrCl je standardna osnova za prilagoditev.
Očistek kreatinina
Cockcroft-Gaultova formula
Ključna zdravila in prilagoditve po CrCl
| Zdravilo | Prilagoditev pri znižani CrCl |
|---|---|
| Metformin | Redukcija pri CrCl 30–60; kontraindikacija pri < 30 mL/min |
| Dabigatran | Kontraindikacija pri CrCl < 30 mL/min |
| Apiksaban | Znižan odmerek pri 2/3 kriterijev (starost ≥ 80, TM ≤ 60 kg, kreatinin ≥ 133 µmol/L) |
| Rivaroksaban | Previdnost pri CrCl 15–30; kontraindikacija < 15 mL/min |
| Amoksicilin/klavulanat | Podaljšan interval pri CrCl < 30 mL/min |
| Gentamicin | Podaljšan interval doziranja; TDM obvezen |
| Digoksin | Znižan odmerek; TDM priporočen |
DOAC pri ledvični okvari
- Apiksaban: relativno najvarnejši pri CKD (manj ledvičnega izločanja)
- Rivaroksaban: previdnost pri CrCl < 50 (OAF — znižati na 15 mg)
- Edoksaban: znižan odmerek pri CrCl 15–50 mL/min
- Dabigatran: najvišje ledvično izločanje (80 %) — izogibati se pri CrCl < 30
TDM (merjenje ravni zdravila)
Obvezno pri: vankomicin, gentamicin, digoksin, aminofilinu pri znižani ledvični funkciji. Ravni meriti po doseganju stacionarnega stanja (4–5 razpolovnih dob).
Pogosto zastavljena vprašanja
CrCl 35 mL/min, bolnik na metforminu 1000 mg 2× — varno nadaljevati? Pri CrCl 30–45 mL/min je metformin relativno kontraindiciran po večini smernic (povišano tveganje za laktacidozo). Zmanjšati na max 500 mg 2× ali zamenjati na SGLT2i/GLP-1RA.
Kdo potrebuje TDM pri vankomicinu? Vsi bolniki z ledvično okvaro (CrCl < 60), kritično bolni in bolniki z dolgotrajno terapijo. Cilj AUC/MIC > 400 mg·h/L pri MRSA.
