LDL holesterol in ciljne vrednosti pri zdravljenju s statini
ESC/EAS smernice 2019 opredeljujejo ciljne vrednosti LDL holesterola glede na ocenjeno kardiovaskularno tveganje. Izračun LDL je izhodišče za oceno, ali je bolnik dosegel terapevtski cilj, in za odločitev o intenzivnosti hipolipidemičnega zdravljenja.
Ciljne Vrednosti LDL po ESC/EAS 2019
| Stopnja tveganja | Ciljni LDL | Zmanjšanje LDL |
|---|---|---|
| Nizko tveganje | < 3,0 mmol/L | — |
| Zmerno tveganje | < 2,6 mmol/L | — |
| Visoko tveganje | < 1,8 mmol/L | In ≥ 50 % zmanjšanje od izhodišča |
| Zelo visoko tveganje | < 1,4 mmol/L | In ≥ 50 % zmanjšanje od izhodišča |
Zelo visoko tveganje vključuje: dokumentirano KVB (preboleli AKS, revaskularizacija, koronarna bolezen, možganska kap, periferna arterijska bolezen), T2DM z okvaro organov ali ≥ 3 dejavniki tveganja, huda KLB (eGFR < 30), SCORE ≥ 10 %, familiarna hiperholesterolemija z dejavnikom tveganja.
Intenzivnost Statinskega Zdravljenja
| Intenzivnost | Zdravilo in odmerek | Pričakovano znižanje LDL |
|---|---|---|
| Nizka | Simvastatin 10 mg, Pravastatin 10–20 mg | < 30 % |
| Zmerna | Simvastatin 20–40 mg, Atorvastatin 10–20 mg, Rosuvastatin 5–10 mg | 30–50 % |
| Visoka | Atorvastatin 40–80 mg, Rosuvastatin 20–40 mg | > 50 % |
Izračunaj LDL in ne-HDL holesterol
Friedewald-ova formula za LDL iz skupnega holesterola, HDL in trigliceridov
LDL holesterol
Ne-HDL holesterol
Kdaj Dodati Ezetimib ali Inhibitor PCSK9
Kadar ciljna vrednost LDL ni dosežena z maksimalno toleriranim odmerkom statina:
- Ezetimib (inhibitor črevesne absorpcije holesterola): dodatno znižanje LDL za ~20 %
- Inhibitorji PCSK9 (evolokumab, alirokumab): dodatno znižanje LDL za 50–60 %; rezervirani za bolnike z zelo visokim tveganjem in nedoseženim ciljem kljub maksimalni terapiji
Kdaj Izmeriti LDL po Uvedbi ali Spremembi Zdravljenja
Kontrolni lipidogram 4–12 tednov po uvedbi ali spremembi zdravljenja, nato 3–12 mesečno dokler ciljna vrednost ni stabilno dosežena; zatem letno.
Omejitve
- Ciljne vrednosti LDL temeljijo na skupinskih rezultatih randomiziranih poskusov in ne napovedujejo individualne koristi.
- Izračunani LDL po Friedewaldovi formuli je pri vrednostih < 1,8 mmol/L manj natančen; Martin-Hopkinsova formula je priporočena za oceno doseganja cilja pri intenzivnem zdravljenju.
- Intolerance statinov (mialgija, povišan CK) zahtevajo prilagoditev strategije zdravljenja.
Pogosto Zastavljena Vprašanja
Ali je cilj LDL < 1,4 mmol/L dosegljiv v rutinski praksi? Z visokopotentnimi statini (rosuvastatin 40 mg ali atorvastatin 80 mg) in ezetimibom je LDL < 1,4 mmol/L dosegljiv pri večini bolnikov z zelo visokim tveganjem. Kadar ni, so indicirati inhibitorji PCSK9.
Ali statini povečajo tveganje za sladkorno bolezen? Statinsko zdravljenje je povezano z zmerno povečanim tveganjem za sladkorno bolezen tipa 2 (relativno tveganje ~10–12 %). Kardiovaskularna korist statinov pri bolnikih z visokim tveganjem bistveno presega to tveganje.
Kdaj je pri bolniku z zelo visokim tveganjem indiciran inhibitor PCSK9? Po veljavnih smernicah ESC je inhibitor PCSK9 indiciran pri bolnikih z zelo visokim KV tveganjem, pri katerih LDL ostaja nad ciljno vrednostjo (< 1,4 mmol/L) kljub maksimalnemu tolerabelnemu odmerku statina in ezetimiba.
Viri
- Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2020.
- Cannon CP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015.
- Sabatine MS, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017.
