LDL-C след Миокарден Инфаркт: Цели и Контрол при Вторична Профилактика

Пациентите след остър коронарен синдром (ОКС) са в категорията на много висок сърдечносъдов риск, а понижаването на LDL-C е една от интервенциите с най-силни доказателства за намаляване на повторните събития. Насоките определят както целева стойност, така и конкретни срокове за контрол и интензифициране на лечението. Изчисленото LDL-C при изписването и при първия контрол насочва следващата терапевтична стъпка.

Проверете LDL-C →

LDL калкулатор (формула на Фридевалд)

Изчислете LDL-C и не-HDL холестерол по Фридевалд от общ холестерол, HDL и триглицериди

Total cholesterol

HDL cholesterol

Triglycerides

LDL cholesterol

Answer all questions to see the result

Non-HDL cholesterol

Answer "Total cholesterol“ and “HDL cholesterol“ questions to see the result

Целеви Стойности след ОКС

Ситуация	Цел за LDL-C
След ОКС (много висок риск)	< 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL) и ≥ 50 % намаление
Повторно съдово събитие до 2 г. въпреки максимален статин	Може да се обсъди < 1,0 mmol/L (< 40 mg/dL)
Non-HDL-C (вторична цел)	< 2,2 mmol/L (< 85 mg/dL)

Двете условия — целевата стойност и процентното намаление — трябва да се изпълнят едновременно.

Времева Рамка на Лечението

По време на хоспитализацията: възможно най-ранно започване на високоинтензивен статин, независимо от изходното LDL-C.
4–6 седмици след ОКС: контролен липиден профил и оценка на постигането на целта.
Ако целта не е постигната след 4–6 седмици на максимално поносим статин: добавяне на езетимиб.
Ако целта не е постигната след още 4–6 седмици на статин и езетимиб: добавяне на PCSK9 инхибитор.
След постигане на целта: липиден профил ежегодно и при клинична необходимост.

При пациенти, които вече са приемали статин преди ОКС, насоките на ESC от 2023 г. допускат обсъждане на комбинирана терапия (статин + езетимиб) още по време на хоспитализацията.

Доказателства за Ползата

IMPROVE-IT: добавянето на езетимиб към симвастатин след ОКС допълнително понижава LDL-C и намалява сърдечносъдовите събития.
FOURIER: еволокумаб при пациенти с атеросклеротична болест понижава LDL-C до медиана около 0,8 mmol/L (30 mg/dL) и намалява комбинираната сърдечносъдова крайна точка.
ODYSSEY OUTCOMES: алирокумаб, започнат 1–12 месеца след ОКС, намалява повторните исхемични събития.

Практически Бележки за Изчислението

Използвайте липиден профил от първите дни на хоспитализацията като изходна стойност; по време на ОКС LDL-C може преходно да спадне.
При триглицериди > 4,5 mmol/L (400 mg/dL) изчисленото LDL-C е ненадеждно — използвайте директно LDL-C, non-HDL-C или apoB.
При ниско LDL-C под лечение и повишени триглицериди Friedewald може да подцени LDL-C; проверете и non-HDL-C.

Често Задавани Въпроси

Трябва ли статинът да се отложи до резултата от липидния профил? Не. След ОКС високоинтензивен статин се започва възможно най-рано, независимо от изходното LDL-C. Липидният профил служи за изходна стойност и за проследяване.

Пациентът е с LDL-C 1,5 mmol/L на аторвастатин 80 mg. Каква е следващата стъпка? Целта < 1,4 mmol/L не е постигната. Препоръчва се добавяне на езетимиб и контрол след 4–6 седмици; при продължаващо непостигане — PCSK9 инхибитор.

Има ли значение процентното намаление, ако LDL-C вече е под 1,4 mmol/L? Да. При ниско изходно LDL-C насоките изискват и намаление ≥ 50 %. Ако изходната стойност е 2,0 mmol/L, съответната цел е ≤ 1,0 mmol/L.