Необходимо Намаление на LDL-C: Статини, Езетимиб и PCSK9 Инхибитори
След определяне на рисковата категория практическият въпрос е колко трябва да се понижи LDL-C и коя терапия може реално да постигне това. Като сравните изходното LDL-C с целевата стойност, можете още при старта на лечението да прецените дали е достатъчна монотерапия със статин или ще е необходима комбинация. Подходът съкращава времето до постигане на целта.
LDL калкулатор (формула на Фридевалд)
Изчислете LDL-C и не-HDL холестерол по Фридевалд от общ холестерол, HDL и триглицериди
LDL cholesterol
Non-HDL cholesterol
Как да Изчислите Необходимото Намаление
Необходимо намаление (%) = (изходно LDL-C − целево LDL-C) / изходно LDL-C × 100
При висок и много висок риск ESC/EAS 2019 изискват едновременно достигане на целевата стойност и намаление ≥ 50 % от изходното ниво.
Пример: пациент с установена ИБС (много висок риск), изходно LDL-C 3,8 mmol/L без лечение.
- Цел: < 1,4 mmol/L и ≥ 50 % намаление (≤ 1,9 mmol/L) — определяща е по-строгата стойност 1,4 mmol/L
- Необходимо намаление: (3,8 − 1,4) / 3,8 ≈ 63 %
- Високоинтензивен статин (~50 %) → очаквано ≈ 1,9 mmol/L — недостатъчно
- Високоинтензивен статин + езетимиб (~65 %) → очаквано ≈ 1,3 mmol/L — целта е постижима
Очаквано Намаление на LDL-C според Терапията
| Терапия | Средно намаление на LDL-C |
|---|---|
| Умереноинтензивен статин | ≈ 30 % |
| Високоинтензивен статин | ≈ 50 % |
| Високоинтензивен статин + езетимиб | ≈ 65 % |
| PCSK9 инхибитор (моноклонално антитяло) | ≈ 60 % |
| PCSK9 инхибитор + високоинтензивен статин | ≈ 75 % |
| PCSK9 инхибитор + високоинтензивен статин + езетимиб | ≈ 85 % |
Стойностите са ориентировъчни, по данни от ESC/EAS 2019. Индивидуалният отговор към статини варира значително.
Високоинтензивни статини: аторвастатин 40–80 mg и розувастатин 20–40 mg дневно.
Поетапен Подход по ESC/EAS 2019
- Високоинтензивен статин до максимално поносимата доза.
- Ако целта не е постигната — добавяне на езетимиб.
- При много висок риск и непостигната цел въпреки максимален статин и езетимиб — добавяне на PCSK9 инхибитор.
- При непоносимост към статини — езетимиб, а при недостатъчен ефект — PCSK9 инхибитор.
При много високо изходно LDL-C, когато необходимото намаление явно надхвърля възможностите на монотерапията, ранната комбинирана терапия е рационален избор.
Проследяване
- Липиден профил 8 ± 4 седмици след започване или промяна на терапията, докато се постигне целта.
- След постигане на целта — ежегодно, освен при проблеми с придържането или други показания.
- ALT преди лечението и веднъж около 8–12 седмици след започване или увеличаване на дозата на статина.
- CK преди лечението; при мускулни оплаквания — повторно изследване.
Често Задавани Въпроси
Защо LDL-C не спада толкова, колкото е очаквано? Най-честата причина е непълно придържане към лечението. Други причини са индивидуална вариабилност на отговора, хипотиреоидизъм, лекарствени взаимодействия и неточно изходно LDL-C (например по Friedewald при високи триглицериди).
Трябва ли да се вземе предвид LDL-C преди лечението, ако пациентът вече приема статин? Да. Процентното намаление се изчислява спрямо стойността без лечение. Ако тя не е известна, може да се оцени приблизително според интензитета на настоящия статин.
Изисква ли се гладуване за контролния липиден профил? Рутинно — не. Важно е контролните изследвания да се правят при сходни условия, за да бъдат сравними резултатите.
Източници
- Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188.
- Sabatine MS, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713–1722.
- Cannon CP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387–2397.
