PESI и Продължителност на Антикоагулантното Лечение при БТЕ
PESI определя острия риск при БТЕ, но не насочва директно продължителността на антикоагулацията. Тя се определя от наличието на провокиращи фактори, риска от рецидив и хеморагичния риск на пациента — съображения, различни от острата прогноза по PESI.
PESI (Pulmonary embolism severity index)
Predicts 30-day mortality of patients with pulmonary embolism
Demographic characteristics
Comorbid illnesses
Clinical findings
Продължителност на Антикоагулация според Провокиращ Фактор
| Тип БТЕ | Препоръчителна продължителност |
|---|---|
| Провокирана от голям обратим фактор (хирургия, травма, имобилизация) | 3 месеца |
| Провокирана от малък обратим фактор (продължително пътуване, естрогенна терапия) | Минимум 3 месеца; да се обсъди продължена |
| Непровокирана (без идентифициран фактор) | Минимум 3 месеца; преценка за дългосрочна |
| Рецидивираща БТЕ/ДВТ | Дългосрочна антикоагулация |
| Свързана с активен рак | Дългосрочна (до ремисия на рака) |
| Антифосфолипиден синдром | Дългосрочна с варфарин (INR 2–3) |
Оценка на Риска от Рецидив при Непровокирана БТЕ
При непровокирана БТЕ рискът от рецидив след спиране на 3-месечна антикоагулация е ~10 % за 1 г. и ~30 % за 5 г. Следните фактори увеличават риска от рецидив:
- Мъжки пол (по-висок риск от рецидив спрямо жени)
- Висок D-димер след спиране на антикоагулацията
- Остатъчна деснокамерна дисфункция
- Тромбофилия (антифосфолипиден синдром, дефицит на протеин C/S, антитромбин III)
Избор на DOAC за Дългосрочна Антикоагулация
| DOAC | Схема след начална фаза | Особености |
|---|---|---|
| Апиксабан | 5 mg 2× дневно (след 10 mg 2× дневно за 7 дни); 2,5 mg 2× дневно за продължена профилактика след 6 месеца | Критериите за редукция на дозата при ПМ (възраст, тегло, креатинин) не се прилагат при БТЕ |
| Ривароксабан | 20 mg 1× дневно с храна; след 6 месеца — 10 mg 1× дневно (20 mg при висок риск от рецидив) | 10 mg схема след ≥ 6 месеца лечение |
| Едоксабан | 60 mg 1× дневно (30 mg при CrCl 15–50 mL/min, тегло ≤ 60 kg или P-gp инхибитори) | Изисква начален парентерален хепарин ≥ 5 дни |
| Дабигатран | 150 mg 2× (110 mg при ≥ 80 г. или верапамил) | Изисква начален парентерален хепарин ≥ 5 дни |
Оценка на Хеморагичния Риск
Преди дългосрочна антикоагулация — оценка на хеморагичния риск с инструменти като VTE-BLEED или HAS-BLED (адаптиран):
Висок хеморагичен риск:
- Предишно голямо кървене без лечима причина
- Активна пептична язва
- Тромбоцитопения < 100 × 10⁹/L
- eGFR < 30 mL/min
- Неконтролирана хипертония (АН > 180/110 mmHg)
Прекратяване на Антикоагулацията — Кога и Как
При решение за прекратяване след 3–6 месеца:
- D-димер след 1 месец без антикоагулация (основно при непровокирана БТЕ): ако отрицателен — по-нисък риск от рецидив
- Ехокардиография за изключване на хронична тромбоемболична пулмонална хипертония (ХТЕПХ) при персистиращ задух
DOAC не изискват постепенно спиране — прекратяват се директно.
Често Задавани Въпроси
При PESI клас I — по-кратка антикоагулация? Не — PESI отразява острия риск, не риска от рецидив. Пациент с PESI I и непровокирана БТЕ се нуждае от пълен курс антикоагулация според типа БТЕ.
Необходимо ли е изследване за тромбофилия след БТЕ? При непровокирана БТЕ при млад пациент (< 50 г.) или фамилна анамнеза — да. При провокирана БТЕ или при вече взето решение за дългосрочна антикоагулация изследването рядко променя решението.
DOAC или варфарин при дългосрочна антикоагулация след БТЕ? DOAC са предпочитани пред варфарин при повечето пациенти с БТЕ — сравнима ефикасност с по-нисък хеморагичен риск и без нужда от INR мониторинг. Варфарин остава избор при антифосфолипиден синдром и тежка бъбречна недостатъчност.
Източници
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Kearon C, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease. Chest. 2016;149(2):315–352.
- Tritschler T, et al. Venous thromboembolism: advances in diagnosis and treatment. JAMA. 2018;320(15):1583–1594.
