PESI в Алгоритъма на ESC 2019 за Рискова Стратификация при БТЕ

ESC 2019 насоките за остра белодробна тромбоемболия поставят PESI и sPESI в центъра на рисковата стратификация при хемодинамично стабилни пациенти. Алгоритъмът интегрира клинична оценка (PESI), образни данни (ехокардиография/КТ) и биомаркери за определяне на рисковата категория и терапевтичната стратегия.

Изчислете PESI скора →

PESI (Pulmonary embolism severity index)

Predicts 30-day mortality of patients with pulmonary embolism

Please answer all questions to get the result

Demographic characteristics

Age

years

Sex

Comorbid illnesses

History of cancer

History of heart failure

History of chronic lung disease

Clinical findings

Pulse ≥ 110 beats/min

Systolic blood pressure < 100 mmHg

Respiratory rate ≥ 30/min

Temperature < 36°C

Altered mental status

Defined as disorientation, lethargy, stupor, or coma.

Arterial oxygen saturation < 90 %

With and without the administration of supplemental oxygen.

Четирите Рискови Категории по ESC 2019

Висок риск

Критерий: Хемодинамична нестабилност (сърдечен арест, обструктивен шок или персистираща хипотония — СКН < 90 mmHg или спад ≥ 40 mmHg за > 15 мин)
PESI: Не е необходим — рискът е висок по дефиниция
Действие: Незабавна реперфузионна терапия (системна тромболиза или катетърна интервенция)

Умерено-висок риск

Критерии: Хемодинамично стабилен + PESI III–V или sPESI ≥ 1 + деснокамерна дисфункция (ехокардиография или КТ белодробна ангиография) И повишен сърдечен тропонин
Действие: Хоспитализация; интензивен мониторинг; реперфузия при клинично влошаване (rescue thrombolysis)

Умерено-нисък риск

Критерии: PESI III–V или sPESI ≥ 1 + едно или нито едно от двете (деснокамерна дисфункция, повишен тропонин); тук попадат и пациенти с PESI I–II/sPESI = 0, но с ДКД или повишен тропонин
Действие: Хоспитализация; стандартна антикоагулация; мониторинг

Нисък риск

Критерии: PESI I–II или sPESI = 0 + без деснокамерна дисфункция + без повишен тропонин (ако са изследвани)
Действие: Ранно изписване или амбулаторно лечение при подходящи пациенти

Роля на Деснокамерната Дисфункция

Деснокамерната дисфункция (ДКД) е ключов компонент в алгоритъма при пациенти с PESI III–V:

Ехокардиографски критерии за ДКД:

Деснокамерно/лявокамерно съотношение > 1,0 в 4-камерна проекция
Деснокамерна хипокинезия
Tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) < 16 mm

КТ критерии за ДКД:

ДК/ЛК съотношение на диаметрите ≥ 1,0 на напречен срез

Биомаркери в Стратификацията

Биомаркер	Прагове за позитивност	Значение
Тропонин	> горната референтна граница (напр. hs-TnT ≥ 14 ng/L)	Миокардно увреждане
NT-proBNP	≥ 600 ng/L (допълнителна прогностична информация)	Деснокамерно напрежение
Лактат	≥ 2 mmol/L	Тъканна хипоперфузия

Практически Алгоритъм (Резюме)

Потвърдена БТЕ
      ↓
Хемодинамична нестабилност?
  ДА → Висок риск → Реперфузия
  НЕ ↓
PESI I–II или sPESI = 0?
  ДА → Нисък риск → Амбулаторно/ранно изписване
  НЕ ↓
ДКД + повишен тропонин?
  И ДВЕТЕ → Умерено-висок → Мониторинг + готовност за реперфузия
  ЕДНОТО/НИТО ЕДНО → Умерено-нисък → Стандартна антикоагулация

Често Задавани Въпроси

Необходима ли е ехокардиография при всеки пациент с БТЕ и PESI III? При PESI III (умерен риск) — ехокардиографията уточнява дали пациентът е в умерено-висок или умерено-нисък риск. При PESI I–II без биомаркерна позитивност ехокардиографията е по-малко приоритетна.

При умерено-висок риск — кога да се приложи rescue тромболиза? При клинично влошаване (нарастваща тахикардия, хипотония, влошаване на SpO₂) въпреки антикоагулация. Решението за тромболиза изисква мултидисциплинарна преценка и отчитане на хеморагичния риск.

Кои ESC насоки за БТЕ са референтни за този алгоритъм? Алгоритъмът следва ESC насоките за остра БТЕ от 2019 г. (Konstantinides SV et al., Eur Heart J 2020), в които PESI/sPESI са ключов елемент на клиничната рискова стратификация при хемодинамично стабилни пациенти.