PESI при Онкологични Пациенти с Белодробна Тромбоемболия
Активното злокачествено заболяване е един от най-силните предиктори за смъртност при остра белодробна тромбоемболия (БТЕ) и в PESI носи 30 точки. Поради това онкоболните рядко попадат в клас I–II, дори при стабилни витални показатели. Правилната интерпретация на скора и изборът на антикоагулант изискват съобразяване с вида на тумора и риска от кървене.
PESI (Pulmonary embolism severity index)
Predicts 30-day mortality of patients with pulmonary embolism
Demographic characteristics
Comorbid illnesses
Clinical findings
Как Ракът Променя PESI Класа
PESI започва от възрастта в години и добавя точки за всеки рисков фактор. Раковото заболяване (+30) измества пациента средно с един до два класа нагоре:
| Пациент | Изчисление | PESI | Клас |
|---|---|---|---|
| Мъж, 60 г., без рак, стабилен | 60 + 10 | 70 | II |
| Мъж, 60 г., с активен рак, стабилен | 60 + 10 + 30 | 100 | III |
| Жена, 67 г., с активен рак, стабилна | 67 + 30 | 97 | III |
| Жена, 72 г., рак, пулс ≥ 110, SpO₂ < 90 % | 72 + 30 + 20 + 20 | 142 | V |
В sPESI ракът също носи 1 точка, така че онкоболен пациент никога няма sPESI = 0 и по дефиниция не попада в категорията „нисък риск" по ESC 2019.
Рискова Стратификация и Хоспитализация
- Хемодинамично стабилен онкоболен с PESI ≥ III се класифицира като умерен риск — препоръчва се оценка на дясната камера (ехокардиография или КТ) и тропонин
- Критериите Hestia включват медицинска причина за хоспитализация, като малигнитетът е сред примерите в оригиналното проучване
- Амбулаторно лечение при онкоболни е възможно само при внимателно подбрани пациенти, стабилна социална среда и сигурен достъп до проследяване
Антикоагулация при БТЕ, Свързана с Рак (ESC 2019)
| Препоръка | Клас |
|---|---|
| Нискомолекулен хепарин (НМХ) през първите 6 месеца като алтернатива на варфарин | IIa |
| Едоксабан или ривароксабан като алтернатива на НМХ, с изключение на пациенти с гастроинтестинален рак | IIa |
| Продължаване на антикоагулацията след 6 месеца — за неопределено време или до излекуване на рака | IIa |
| Случайно открита БТЕ се лекува като симптоматична, ако засяга сегментни или по-проксимални артерии | IIa |
При гастроинтестинални и урогенитални тумори рискът от кървене с DOAC е по-висок, което мотивира предпазливостта на насоките. Допълнителни данни за апиксабан при свързан с рак ВТЕ са публикувани след 2019 г.
Особености при Онкоболните
- Лекарствени взаимодействия между DOAC и химиотерапия или таргетни средства (P-gp и CYP3A4 модулатори)
- Тромбоцитопения при химиотерапия — може да наложи корекция на дозата на НМХ
- Бъбречна функция и тегло, особено при кахексия
- Висок риск от рецидив на ВТЕ въпреки антикоагулацията
Често Задавани Въпроси
Кой рак се брои за „рак" в PESI? В оригиналната публикация променливата е формулирана като „анамнеза за рак". В клиничната практика точките най-често се дават при активно злокачествено заболяване — текущо онкологично лечение, метастатична болест или скорошна диагноза. При отдавна излекуван рак решението е въпрос на клинична преценка и следва да се документира.
Може ли онкоболен с PESI клас III да се лекува амбулаторно? По ESC 2019 ранно изписване се обсъжда при нисък риск. Клас III означава умерен риск и обикновено налага хоспитализация, поне до стабилизиране и уточняване на деснокамерната функция.
DOAC или НМХ при рак на стомаха? При гастроинтестинален рак ESC 2019 предпочита НМХ поради повишения риск от гастроинтестинално кървене при едоксабан и ривароксабан.
Източници
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Aujesky D, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(8):1041–1046.
- Raskob GE, et al. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med. 2018;378(7):615–624.
- Zondag W, et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost. 2011;9(8):1500–1507.
