PESI и Тромболиза при БТЕ: Показания за Реперфузионна Терапия

Решението за системна тромболиза при остра белодробна тромбоемболия (БТЕ) се основава на хемодинамичния статус и рисковата категория по ESC 2019, а не на самия PESI скор. PESI обаче помага да се идентифицират хемодинамично стабилните пациенти с умерен риск, при които е необходима допълнителна оценка и готовност за спасителна реперфузия.

Изчислете PESI скора →

PESI (Pulmonary embolism severity index)

Predicts 30-day mortality of patients with pulmonary embolism

Please answer all questions to get the result

Demographic characteristics

Age

years

Sex

Comorbid illnesses

History of cancer

History of heart failure

History of chronic lung disease

Clinical findings

Pulse ≥ 110 beats/min

Systolic blood pressure < 100 mmHg

Respiratory rate ≥ 30/min

Temperature < 36°C

Altered mental status

Defined as disorientation, lethargy, stupor, or coma.

Arterial oxygen saturation < 90 %

With and without the administration of supplemental oxygen.

Реперфузия според Рисковата Категория (ESC 2019)

Рискова категория	Определение	Реперфузионна стратегия
Висок риск	Хемодинамична нестабилност (сърдечен арест, обструктивен шок, персистираща хипотония)	Системна тромболиза (клас I); при противопоказания или неуспех — хирургична емболектомия или катетърно насочено лечение
Умерено-висок риск	PESI III–V или sPESI ≥ 1 + деснокамерна дисфункция и повишен тропонин	Рутинна първична тромболиза не се препоръчва (клас III); мониторинг и спасителна тромболиза при хемодинамично влошаване (клас I)
Умерено-нисък риск	PESI III–V или sPESI ≥ 1 + един или нито един от двата критерия	Антикоагулация; реперфузия не е показана
Нисък риск	PESI I–II или sPESI 0, без деснокамерна дисфункция и без повишен тропонин	Антикоагулация; обсъждане на ранно изписване

Доказателства: Проучването PEITHO

PEITHO рандомизира 1005 пациенти с умерен риск (деснокамерна дисфункция и положителен тропонин) към тенектеплаза + хепарин или плацебо + хепарин. Първичната крайна точка (смърт или хемодинамична декомпенсация до 7-ия ден) е намалена от 5,6 % на 2,6 %, но с цената на повече големи екстракраниални кръвоизливи (6,3 % срещу 1,2 %) и хеморагични инсулти (2,0 % срещу 0,2 %). Затова ESC 2019 не препоръчва рутинна тромболиза при умерено-висок риск, а я запазва за пациентите, които се влошават въпреки антикоагулацията.

Схеми на Системна Тромболиза

Алтеплаза (rtPA): 100 mg за 2 часа; ускорена схема 0,6 mg/kg за 15 минути (максимум 50 mg)
Стрептокиназа и урокиназа: алтернативни схеми, днес използвани рядко
Нефракционираният хепарин се прекъсва по време на инфузията на алтеплаза и се възобновява след нея
Най-голяма полза се наблюдава при започване до 48 часа от началото на симптомите, но тромболизата може да бъде ефективна и при давност 6–14 дни

Противопоказания за Тромболиза

Абсолютни:

Хеморагичен инсулт или инсулт с неизяснена етиология в анамнезата
Исхемичен инсулт през последните 6 месеца
Неоплазма на ЦНС
Голяма травма, операция или травма на главата през последните 3 седмици
Хеморагична диатеза или активно кървене

Относителни:

ТИА през последните 6 месеца, перорална антикоагулация
Бременност или първата седмица след раждане
Некомпресируеми съдови пункции, травматична реанимация
Рефрактерна хипертония (систолично налягане > 180 mmHg)
Напреднало чернодробно заболяване, инфекциозен ендокардит, активна пептична язва

Често Задавани Въпроси

Пациент с PESI клас V, но нормотензивен — показана ли е тромболиза? Не автоматично. Висок PESI клас при хемодинамично стабилен пациент означава умерен риск, който се уточнява с ехокардиография/КТ и тропонин. Тромболиза се обсъжда само при хемодинамично влошаване.

Какви признаци налагат спасителна тромболиза? Хипотония (систолично налягане < 90 mmHg или нужда от вазопресори), нарастваща тахикардия, влошаваща се оксигенация и признаци на хипоперфузия въпреки адекватна антикоагулация. Решението се взема мултидисциплинарно, по възможност от екип за БТЕ.

Какво при противопоказание за тромболиза? При висок риск се обсъжда хирургична емболектомия или перкутанно катетърно насочено лечение, в зависимост от наличния опит в центъра.