PESI и Умерен Риск при БТЕ: Тропонин, Дясна Камера и Bova Скор

Хемодинамично стабилните пациенти с PESI клас III–V или sPESI ≥ 1 формират голяма и хетерогенна група с умерен риск. ESC 2019 я разделя на умерено-висок и умерено-нисък риск въз основа на образната оценка на дясната камера и сърдечния тропонин. Това разграничение определя нивото на мониторинг и готовността за спасителна реперфузия.

Изчислете PESI скора →

PESI (Pulmonary embolism severity index)

Predicts 30-day mortality of patients with pulmonary embolism

Please answer all questions to get the result

Demographic characteristics

Age

years

Sex

Comorbid illnesses

History of cancer

History of heart failure

History of chronic lung disease

Clinical findings

Pulse ≥ 110 beats/min

Systolic blood pressure < 100 mmHg

Respiratory rate ≥ 30/min

Temperature < 36°C

Altered mental status

Defined as disorientation, lethargy, stupor, or coma.

Arterial oxygen saturation < 90 %

With and without the administration of supplemental oxygen.

Подкатегории на Умерения Риск (ESC 2019)

Показател	Умерено-висок	Умерено-нисък
Хемодинамична стабилност	Да	Да
PESI III–V или sPESI ≥ 1	Да	Да
Деснокамерна дисфункция (ехо или КТ)	Да	Едно от двете или нито едно
Повишен сърдечен тропонин	Да

Важно уточнение: пациент с PESI I–II или sPESI 0, при когото случайно е установена деснокамерна дисфункция или повишен тропонин, също се класифицира като умерено-нисък риск.

Оценка на Дясната Камера

Трансторакална ехокардиография:

Разширена дясна камера с RV/LV съотношение > 1,0
TAPSE < 16 mm
Признак на McConnell, сплескан междукамерен септум
Скъсено време на ускорение на пулмоналния поток с „60/60" признак

КТ пулмонална ангиография:

RV/LV диаметрово съотношение ≥ 1,0 на аксиален срез — предиктор за неблагоприятен ранен изход

Биомаркери

Сърдечен тропонин (конвенционален или високочувствителен): повишените стойности отразяват миокардно увреждане на дясната камера и са част от дефиницията на умерено-висок риск. Праговете зависят от използвания тест и лабораторията.
BNP/NT-proBNP: отразяват деснокамерно натоварване; ниските стойности имат висока отрицателна прогностична стойност, но не участват в основната дефиниция на подкатегориите.
Лактат: повишеният серумен лактат е маркер на тъканна хипоперфузия и неблагоприятна прогноза.

Bova Скор

ESC 2019 посочва Bova скора като допълнителен инструмент за прогноза при хемодинамично стабилни пациенти:

Параметър	Точки
Систолично налягане 90–100 mmHg	2
Повишен сърдечен тропонин	2
Деснокамерна дисфункция (ехо или КТ)	2
Пулс ≥ 110/мин	1

Стадии: I (0–2 т.), II (3–4 т.), III (> 4 т.). Рискът от свързани с БТЕ усложнения до 30-ия ден нараства значително от стадий I към стадий III.

Практическо Поведение

Умерено-висок риск: хоспитализация с мониторинг през първите часове и дни; парентерална антикоагулация (НМХ или фондапаринукс предпочитани пред нефракциониран хепарин, освен ако се обмисля реперфузия); спасителна тромболиза при хемодинамично влошаване
Умерено-нисък риск: хоспитализация, антикоагулация (включително DOAC при подходящи пациенти), стандартно наблюдение

Често Задавани Въпроси

Необходим ли е тропонин при PESI клас I? ESC 2019 не изисква рутинни изследвания при PESI I–II, но ако се изследват и са положителни, пациентът се класифицира като умерено-нисък риск и ранното изписване се преосмисля.

Прилага ли се първична тромболиза при умерено-висок риск? Не рутинно. Проучването PEITHO показва по-малко хемодинамични декомпенсации, но повече големи кръвоизливи и хеморагични инсулти. Тромболиза се прилага при влошаване.

Bova или PESI — кой скор да използвам? Те се допълват. PESI се изчислява първо, за да се определи клиничният риск; Bova скорът интегрира тропонин и деснокамерна функция и помага при прогнозата в групата с умерен риск.